Dor no recém-nascido



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DOR NO RECÉM-NASCIDO

Adriana Eremita Ribeiro de Castro1



RESUMO
O presente estudo tem como objetivo identificar na literatura as manifestações dolorosas apresentadas pelo recém-nascido e descrever os instrumentos de avaliação e mensuração da dor no neonato. Trata-se de um estudo de pesquisa do tipo descritiva que utilizou como fonte bibliográfica livros e artigos publicados nas bases de dados eletrônicas LILACS/SCIELO /BDENF. A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, aliada a situação de lesão do tecido. Estudos comprovam que desde a 24ª semana de gestação há componentes anatômicos e funcionais necessários para a sensação dolorosa, sendo assim, fica evidente a capacidade do recém-nascido de sentir dor. Conclui-se que o recém-nascido tem capacidade de sentir dor e que as escalas de avaliação e mensuração da dor vêm sendo amplamente referidas e recomendadas, possibilitando ao profissional de saúde decodificar e tratar o fenômeno doloroso com as alterações comportamentais e fisiológicas observadas.
Palavras-chave: dor, recém-nascido, pré-termo.

INTRODUÇÃO
A Internacional Association for the Study of Pain (IASP), conceitua a dor em 1986 como uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial. Historicamente a dor acompanha a evolução da humanidade desde os primórdios dos tempos, ela é referida como um dos sentimentos mais antigos expressados pelo homem, abrangendo muitos dos acometimentos do corpo. Embora a dor esteja inserida em uma categoria universal, ela não é expressa do mesmo modo em todas as culturas, nem sentida de forma idêntica por todos os indivíduos. Mais recentemente a dor vem sendo referida como um mecanismo de proteção, e ocorre quando existe uma lesão do tecido.

O limiar de tolerância para a dor varia de um indivíduo para outro de acordo com a cultura, independentemente de suas bases anatômicas e fisiológicas. Conforme Winberg (1998) “Experiências dolorosas durante os primeiros meses de vida são provavelmente um fenômeno cultural , e não um evento para qual a evolução nos preparou , acelerando a maturação dos mecanismos moduladores da dor”.

Segundo Guinsburg (1994), há evidências de que o recém-nascido pré-termo é mais sensível à dor do que o recém-nascido a termo e muito mais sensível que o adulto. Isso ocorre devido à existência dos componentes para a recepção, transmissão e integração dos estímulos dolorosos existentes desde a 24ª semana de gestação respondendo por meio de alterações fisiológicas e comportamentais. É documentado também que pré - termos expostos à dor podem responder com a exacerbação da percepção dolorosa (hiperalgesia), em consequência das alterações químicas e estruturais serem mantidas por tempo prolongado .

Durante muito tempo a dor foi pouco estudada pelos pesquisadores e somente a partir dos anos 80 a dor no recém-nascido passou a ser reconhecida, pois acreditavam que o recém-nascido era incapaz de sentir dor, justificando que as fibras nervosas nos neonatos não eram suficientemente mielinizadas para transmitir os impulsos dolorosos e que o recém- nascido não possuía função cortical suficientemente integrada para interpretar ou recordar as experiências dolorosas. Nos anos 70 constatou-se que somente 80% das fibras que transmitem a dor são mielinizadas no adulto, sendo assim, concluiu-se que a mielinização não é necessária para a função nervosa e a condução do impulso doloroso. Estudos evidenciam que a mielinização é um componente importante para a velocidade da transmissão da dor, no entanto no neonato a sensação da dor tem uma distância pequena para ser percorrida. Anand e Hickey abriram o caminho ao conhecimento da dor neonatal ao evidenciar a presença de estruturas anatômicas e funcionais que tornam o recém-nascido capaz de sentir estímulos dolorosos e responder aos mesmos.

O desenvolvimento das Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN) tem proporcionado uma redução acentuada na mortalidade do recém-nascido pré-termo. Paralelamente à sofisticação dos recursos terapêuticos, um maior número de procedimentos invasivos se faz necessário para garantir a sobrevida dessas crianças. Essa sobrevivência tem um custo para o paciente, incluindo uma maior exposição a fenômenos dolorosos.

Calcula-se que em média, cada recém-nascido internado em uma unidade de terapia intensiva receba cerca de cinquenta a cento e cinquenta procedimentos dolorosos por dia, número que aumenta se o paciente pesar menos de 1000 gramas (Guinsburg, 1999). Sabe-se que o tratamento adequado da dor está associado a menores complicações e redução da mortalidade. Nesse contexto, torna-se importante conhecer os procedimentos geradores da dor, para que estes sejam realizados somente na vigência de sua real necessidade. Pesquisas mostram que na assistência, os recém-nascidos principalmente os pré-termos não se “acostumam” à dor, ao contrário, a cada novo procedimento invasivo que cause dor, sofrem mais do que no anterior, e se a dor não for aliviada, poderá comprometer o seu crescimento, desenvolvimento e a sua recuperação.

Para que seja possível reconhecer o que os neonatos sentem diante do processo que estão vivenciando, assim como para dar sustentação à qualidade no atendimento é preciso reconhecer a sinalização não verbal como indicativo de dor, pois se no adulto, a dor é uma sensação expressa e lembrada através de palavras, o mesmo não ocorre com recém-nascidos. Para Guinsburg (2002), a linguagem da dor no recém-nascido é analisada por uma série de parâmetros físicos e comportamentais que se modificam diante de um estímulo dolorosos, sendo estes a frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, níveis hormonais até o movimento corporal, a mímica facial, o choro, a agitação e a hipoatividade. O objetivo desse estudo é identificar na literatura as manifestações dolorosas apresentadas pelo recém- nascido e descrever os instrumentos de avaliação e mensuração da dor no neonato.

1.1 METODOLOGIA

Este estudo foi elaborado através de uma pesquisa do tipo descritiva que utilizou como fonte bibliográfica livros e artigos publicados em periódicos científicos compreendidos entre o período de 1999 a 2009 escritos em língua portuguesa, com a coleta de dados feita durante os meses de janeiro a março de 2010. O levantamento bibliográfico ocorreu nas bases de dados eletrônica da Literatura Latino – americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e base de dados de Enfermagem (BDENF), consultados no site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).



2 DESENVOLVIMENTO

No âmbito fisiológico, a dor altera a homeostase do organismo e ocorre quando as terminações nervosas são estimuladas por fatores químicos, físicos ou térmicos. Segundo Reichert, Silva e Oliveira (2002), a dificuldade maior em se avaliar a dor nesta fase da vida, sem dúvida nenhuma, decorre da incapacidade do recém-nascido de expressar-se verbalmente, como também pelo fato de alguns profissionais manterem-se arraigados a mitos sobre a fisiologia neonatal e a dificuldade de interpretar as medidas capazes de avaliar a dor no recém-nascido.

O recém-nascido que requer cuidados intensivos deve ser assistido de forma que seu desenvolvimento seja respeitado, para tanto, os profissionais de saúde tem a responsabilidade de avaliar, prevenir e manejar a dor em neonatos. Para Leonardo Boof, ”Cuidar é mais que um ato, é uma atitude, portanto abrange mais que um momento de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de preocupação, de responsabilização e de desenvolvimento afetivo com o outro.” Considerando que a dor altera o equilíbrio do organismo e ocorre quando terminações nervosas são estimuladas por fatores químicos, físicos ou térmicos devem ser adotadas estratégias objetivando minimizar o fenômeno doloroso.

Para garantir a qualidade nos cuidados aos recém-mascidos, bem como para dar maior sustentação à qualidade do atendimento dos mesmos é preciso reconhecer o que eles sentem diante dos processos que vivenciam, para tanto é preciso reconhecer a sinalização não verbal como indicativo de dor nos neonatos já que eles não verbalizam a dor que sentem. Parece haver um modo característico de expressão da dor pelo indivíduo na fase pré-verbal, ou seja, apresenta uma linguagem alternativa de dor.

Mc Grath P J, Unruh AM, (2002), refere que neonatos doentes estão entre os membros mais vulneráveis de nossa sociedade. Não tem habilidades para se proteger, para protestar sobre suas experiências dolorosas ou para reclamar quando falhamos em diminuir sua dor. Partindo desse pressuposto, os profissionais envolvidos no cuidado aos recém-nascidos devem estar aptos a reconhecer a linguagem de dor não verbal, um dos grandes imperativos éticos que norteiam a excelência da conduta e que se relaciona com a humanização do cuidado um ato de bem fazer e fazer bem podendo assim contribuir com a redução do sofrimento do neonato, essência esta da prática do cuidar na enfermagem. Consequentemente fica evidente que com as expressões faciais, o choro e o conjunto de comportamento pode se avaliar se não a intensidade pelo menos a presença da dor.

É importante lembrar que a falta de resposta não significa ausência de dor no recém-nascido. A avaliação da dor no recém-nascido é extremamente difícil, sendo considerada uma experiência subjetiva que depende da interpretação do observador. O profissional de saúde em uma unidade de terapia intensiva neonatal precisa estar atento às alterações comportamentais e fisiológicas que acompanham o episódio doloroso, dentro dessa visão, é necessário dispor de modelos de escalas multidimensionais existentes para avaliação da dor. Para Grunau et al. (1998) dos instrumentos disponíveis para avaliar as respostas comportamentais da dor na criança, a atividade facial parece ser o mais consistente, com específico parâmetro comportamental disponível. Seguindo este pensamento Anand e Carr (apud Guinsburg, 2002) propõem que as alterações comportamentais desencadeadas pela dor sejam consideradas como a forma infantil do relato de dor, uma vez que parecem representar uma resposta mais específica do estímulo doloroso, quando comparadas com os parâmetros fisiológicos.

Dentre as várias escalas de dor descritas na literatura, a escala NFCS (Neonatal Facial Coding System) ou SCAFN (Sistema de Codificação da Avaliação Facial do Neonato) permite a observação da expressão facial, um método específico para avaliar a dor em recém-nascido a termo e pré-termo, pois, além de ser sensível, não é invasiva. Grunau et al, 1998; Guinsburg, 1999; Johnston & Stevens, 1996, observaram que a referida escala avalia as alterações dos movimentos faciais frente a um estímulo doloroso levando em consideração a presença ou ausência dos seguintes movimentos faciais: fronte saliente; olhos espremidos; sulco nasolabial aprofundado; boca esticada; lábios entreabertos; lábios franzidos; língua tensa e tremor do mento. Para cada movimento facial presente é atribuído um (1) ponto, sendo o escore máximo de 8 pontos. Considerando a presença de dor quando a pontuação for superior a 2 dois (Anexo A - tabela 1).

Já a escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), descrita e validada por Lawrence e seus colaboradores, em 1993, baseia-se nas alterações comportamentais frente ao estímulo doloroso e é composta por seis indicadores de dor, dentre estes, cinco indicadores são comportamentais, e um fisiológico. A mencionada escala avalia a expressão facial, o choro, a movimentação dos braços e pernas, o estado de sono-alerta e o padrão respiratório. Considera-se a presença de dor quando a pontuação é superior a três pontos e é útil na avaliação da dor em neonatos de qualquer idade gestacional (Anexo B - tabela 2).

O PIPP (Premature Infant Pain Profile) é outra escala sugerida para a avaliação da dor no recém-nascido e foi desenvolvida especialmente para avaliar a dor aguda em neonatos pré-termo e a termo e consta da avaliação do estado de alerta, variação da frequência cardíaca, saturação de oxigênio e três parâmetros de mímica facial: testa franzida, olhos espremidos e sulco nasolabial aprofundado. Se a pontuação for até seis pontos indica ausência ou dor mínima, pontuação maior que doze pontos esta relacionada a dor moderada a intensa. O PPIP reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não dolorosos, em toda faixa etária neonatal. Esta escala valoriza o recém- nascido pré-termo levando em conta que ele pode expressar menos dor do que realmente está sentindo (Anexo C - tabela 3).

3 CONCLUSÃO

Em termos da visão geral nos artigos analisados notou-se unanimidade na capacidade do recém-nascido em sentir dor. Tal resultado indica uma mudança de paradigma. Até a década de 70 prevalecia o conceito de que o recém-nascido não sentia dor. A explicação para essa mudança de pensamento vem sendo atribuída ás inúmeras pesquisas publicadas acerca do assunto, possibilitando melhor conhecimento por parte dos profissionais de saúde a respeito da presença da dor no período neonatal, do desenvolvimento do sistema nociceptivo e das consequências da dor a curto, médio e longo prazo para o recém-nascido. As escalas para avaliação da dor estão disponíveis desde o final da década de 80 e vêm sendo amplamente referidas e recomendadas, pois, o conhecimento teórico e a prática são fatores decisivos para que o profissional de saúde tenha capacidade de decodificar e tratar o fenômeno da nocicepção nos neonatos.

PAIN IN NEWBORN

Adriana Eremita Ribeiro de Castro2

ABSTRACT
The present study aims to identify in the literature the painful manifestations presented by the newly born and to describe the evaluation instruments and measurement of the pain in the neonate. It is a research study descriptive type that it used as source bibliographical books and goods published in the bases of data electronics LILACS/SCIELO / BDENF. The pain is defined as a sensorial and emotional experience unpleasant, allied the situation of lesion of the tissue. Studies prove that from to 24th week of gestation there are anatomical and functional components necessary for the painful sensation, being like this, it is evident the capacity of the newly born to feel pain. It is concluded that the newly born has capacity to feel pain and that the evaluation scales and measurement of the pain are being thoroughly referred and recommended, making possible the professional of health to decode and to treat the painful phenomenon with the behavioral and physiological alterations observed.
Keywords: pain, newlyorn, pré-term.

REFERÊNCIAS
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Drumond J P. Dor: o que todo médico deve saber, São Paulo: editora Atheneu, 2006.

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Guinsburg R. A Linguagem da dor no recém-nascido.São Paulo (SP): Sociedade Brasileira de Pediatria; 2000.

Nicolau, CM. et al. Avaliação da dor em recém-nascidos prematuros durante a fisioterapia respiratória. Rev.Bras.Saúde Matern. Infant (Recife) 2008.p.258-290

Santos, J A. et al. Os recém-nascidos sentem dor quando submetidos à sondagem gástrica. J. Pediatr (Rio J) 2001; 77 (5):p.374-80.

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Sousa, B B B. et al . Avaliação da dor como instrumento para o cuidar de recém-nascidos pré-termo. Texto Contexto Enferm, Florianópolis 2006; 15 (Esp): 88-96.

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ANEXO A – Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS)
Tabela 1 – Escala de avaliação de dor (NFCS) Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal.

NFSC- Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal.

Movimento facial

0 ponto

1 ponto

Fronte saliente

Ausente

Presente

Fenda palpebral estreitada

Ausente

Presente

Sulco nasolabial aprofundado

Ausente

Presente

Boca aberta

Ausente

Presente

Boca estirada (horizontal ou vertical )

Ausente

Presente

Língua tensa

Ausente

Presente

Protrusão da língua

Ausente

Presente

Tremor de queixo

Ausente

Presente

Obs.: Escore máximo: oito pontos. Considera-se a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecerem de maneira consistente durante a avaliação da presença de dor.


ANEXO B – Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Tabela 2 – Escala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)



INDICADOR

DESCRIÇÃO

EXPRESSÃO FACIAL:

  1. Relaxada

  2. Contraída

  • Face serena, expressão neutra

  • Músculos faciais contraídos, sobrancelhas e queixo franzidos.

CHORO:

0 – Ausente

1 – Rabugice

2 – Choro vigoroso




  • Sereno, não chora

  • Rabugice intermitente

  • Gritos altos, agudos ininterruptos que vão aumentando de intensidade.

RESPIRAÇÃO:

0 – Regular

1 – Irregular


  • Padrão normal

  • Padrão irregular, mais rápido que o normal e que impede a respiração.

BRAÇOS:

0 – Relaxados


1 – Fletidos/ estendidos

  • Tônus relaxado, movimentos casuais e fortuitos dos braços

  • Braços tensos, estendidos e/ou extensão/ flexão rígida e/ou rápida.

PERNAS:

0 – Relaxados


1 - Fletidos

  • Tônus relaxado, movimentos casuais e fortuitos dos braços

  • Pernas tensas, esticadas e/ou extensão/ flexão rígida e/ou rápida

ESTADO DE

CONSCIÊNCIA:

0 – Dorme/ calmo

1 – Acordado/ agitado



  • A dormir, tranquila e calmamente ou acordado e sossegado

  • Acordado ou alerta inquieto e agitado.


ANEXO C – Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Tabela 3 – Escala Premature Infant Pain Profile (PIPP)

Indicador

0

1

2

3

Idade gestacional

(em semanas)



≥36

32 – 35 e 6 dias

28 – 31 e 6 dias

< 28

Observar RN 15 segundos e registrar a frequência cardíaca e saturação de oxigênio

Estado de alerta

Olhos abertos

Movimentos faciais



Olhos abertos

Sem mímica facial



Olhos fechados

Movimentos faciais



Olhos fechados

Sem mímica facial



Observar o RN 30 segundos

Frequência cardíaca máxima

↑0-4 bpm

↑5-14 bpm

↑15-24 bpm

↑≥25 bpm

Saturação de oxigênio mínima

↓0-2,4%

↓2,5-4,9%

↓5,0-7,4%

↓≥7,5%

Testa franzida

Ausente

(0 a 9% do tempo)



Mínimo (10 a 39% do tempo

Moderado (40 a 69% do tempo)

Máximo (≥70% do tempo)

Olhos cerrados

Ausente (0 a 9% do tempo)

Mínimo (10 a 39% do tempo

Moderado (40 a 69% do tempo)

Máximo (≥70% do tempo)

Aprofundamento do sulco nasolabial

Ausente (0 a 9% do tempo)

Mínimo (10 a 39% do tempo

Moderado (40 a 69% do tempo)

Máximo (≥70% do tempo)




1 Mestranda em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia intensiva (SOBRATI), especialista em enfermagem pediátrica e Neonatal pela Atualiza Pós Graduação, Especialista em Enfermagem Neonatologica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Graduada em Enfermagem Pela Universidade Católica de Salvador (UCSAL), e-mail adrianacastro_ba@hotmail.com

2 Mestranda em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia intensiva (SOBRATI), especialista em enfermagem pediátrica e Neonatal pela Atualiza Pós Graduação, Especialista em Enfermagem Neonatologica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Graduada em Enfermagem Pela Universidade Católica de Salvador (UCSAL), e-mail adrianacastro_ba@hotmail.com

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