Doenças Infecciosas (Manual inss)



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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 1.XV



Doença: “LEISHMANIOSE CUTÂNEA” e “LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA” (Relacionadas com o Trabalho)

Código CID-10: B55.1 e B55.2 Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

A Leishmaniose ou Leshmaníase por Leishmania braziliensis é zoonose do continente americano que apresenta no homem duas formas clínicas: a Leishmaniose Cutânea, relativamente benigna, e a Leishmaniose Cutâneo-Mucosa, mais grave. A primeira caracteriza-se pela formação de nódulos inflamatórios nos pontos do tegumento onde os flebotomíneos do gênero Lutzomyia inocularam o parasito, ao picar para sugar sangue. A L. braziliensis é fagocitada pelos macrófagos da pele e multiplica-se no interior de seus vacúolos digestivos, provocando a proliferação e hipertrofia local do sistema macrofágico para, em seguida, destruir as células hospedeiras e invadir novas, até que a resposta imunológica do organismo limite a expansão da infecção ou determine a necrose da área invadida. Produz-se então uma ulceração cutânea com bordas intumescidas e cortadas a pique sobre o fundo necrótico. Em vez de necrose, a evolução pode fazer-se para formas lupóides, vegetantes ou difusas. Ela pode ser lenta, com períodos de metástases.
A forma grave da doença decorre do aparecimento de metástases na mucosa nasal ou orofaringeana. As ulcerações, aí, destroem as cartilagens e estruturas ósseas, produzindo lesões extremamente mutilantes da face, que comprometem a fisiologia e a vida social dos pacientes desta grave doença infecciosa.
O diagnóstico é parasitoscópico ou imunológico (reação intradérmica com leishmanina ou de Montenegro).



II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Em determinados trabalhadores, a Leishmaniose Cutânea ou a Cutâneo-Mucosa pode ser considerada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição ao mosquito transmissor podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave doença infecciosa.
A leishmaniose cutânea e a cutâneo-mucosa relacionadas com o trabalho têm sido abundantemente descritas em trabalhadores agrícolas ou florestais, em zonas endêmicas, e em outras situações específicas de exposição ocupacional, que podem ser reconstituídas nos procedimentos médico-periciais.



III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.






IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.

Na leishmaniose cutânea e/ou cutâneo mucosa, relacionada ou não com o trabalho, a deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera estética. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento da lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes. O dano estético, embora importante nesta doença, costuma não ser considerado incapacitante, muito menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critérios objetivos e pelo caráter relativamente endêmico desta doença, como pelo estrato social mais acometido no Brasil.


Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelas dermatoses, e no caso, aplicáveis à leishmaniose cutânea e/ou cutâneo-mucosa, como o proposto no ANEXO deste Protocolo.




V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:
DOURADO, M.I.C. et al. – Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana e suas relações com a lavoura e o garimpo, em localidade da Bahia (Brasil). Revista de Saúde Pública, 23(1): 2-8, 1989.
NORONHA, C.V. et al. – Leishmaniose tegumentar e trabalho agrícola na região cacaueira da Bahia. Revista Baiana de Saúde Pública, 16(1/4): 30-45, 1989.
MACHADO, M.I. et al. – Leishmaniose tegumentar americana no Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil: aspectos clínico-laboratoriais e epidemiológicos de uma microepidemia. Revista do Centro de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia, 8(1):17-28, 1992.


ANEXO – INDICADORES OU PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA POR DERMATOSES, PROPOSTOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA (AMA)




ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO

INDICADORES E PARÂMETROS PARA AVALIAR A DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO

Grau ou Nível 1



Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes, ou apenas presentes de forma intermitente; e não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para muito poucas atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes físicos possa aumentar a limitação temporária; e não é requerido tratamento ou tratamento intermitente.

Grau ou Nível 2



Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho para algumas atividades da vida diária; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido.

Grau ou Nível 3



Sinais e sintomas da doença de pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido.

Grau ou Nível 4



Sinais e sintomas da doença de pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária que podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa ou de outro domicílio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido.

Grau ou Nível 5



Sinais e sintomas da doença de pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho da maioria das atividades da vida diária que podem incluir o confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro domicílio; e tratamento intermitente a constante pode ser requerido








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