Doenças Infecciosas (Manual inss)



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1. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO


  1. Tuberculose (A15-19.-)

  2. Carbúnculo (A22.-)

  3. Brucelose (A23.-)

  4. Leptospirose (A27.-)

  5. Tétano (Do Adulto) (A35.-)

  6. Psitacose, Ornitose (Doença dos Tratadores de Aves) (A70.-)

  7. Dengue (Dengue Clássico) (A90.-)

  8. Febre Amarela (A95.-)

  9. Hepatite Viral (B15-B19.-)

  10. Doenças pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (B20-B24.-)

  11. Dermatofitose e Outras Micoses (B35-B36.-)

  12. Candidíase da Pele e das Unhas (B37.2)

  13. Paracoccidiodomicose (Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira, Doença de Lutz) (B41.-)

  14. Malária (Relacionada com o Trabalho)(B50-B54.-)

  15. Leishmaniose Cutânea e Leishmaniose Cutâneo-Mucosa (B55.1 e B55.2)


PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 1.I



Doença: “TUBERCULOSE” (Relacionada com o Trabalho)

Código CID-10: A15- A19.- Versão de 6/99




I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Doença progressiva ou crônica que resulta da infecção por Mycobacterium tuberculosis (adquirida geralmente por inalação) ou Mycobacterium bovis (adquirida geralmente por ingestão de material infectante). É classificada em pulmonar e extra-pulmonar (tuberculose pleural, tuberculose miliar, meningoencefalite tuberculosa, tuberculose linfonodal, tuberculose renal, tuberculose ósteo-articular e da coluna vertebral).
Critérios diagnósticos para tuberculose pulmonar:


  • Clínicos: tosse (principalmente produtiva), hemoptise (pouco freqüente), dispnéia, dor torácica, perda ponderal, febre e sudorese (geralmente vespertina ou noturna).




  • Radiológicos: Raio X de tórax. Os principais achados localizam-se nos segmentos superiores e posteriores dos pulmões, e constituem-se em: infiltrados reticulonodulares, cavidades de paredes espessas, lesões em diferentes estágios de evolução, lesões acinares, retração do parênquima acometido.




  • Tomografia computadorizada: permite visualização de lesões não visíveis ao Raio X, além de revelar a existência de adenomegalias mediastinais.




  • Laboratoriais: Teste tuberculínico – PPD – maior ou igual a 10mm (reator forte).




  • Bacteriologia de secreções pulmonares e outros fluidos orgânicos (diagnóstico definitivo).

Os critérios diagnósticos para tuberculose extra-pulmonar são específicos para cada localização.




II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

De acordo com as explicações de patogenia e imunidade da tuberculose vigentes, a tuberculose-doença ocorre quando: a)na infecção inicial, devido a um número excessivo de bacilos e/ou fatores que diminuem a capacidade de resposta imune do hospedeiro, o equilíbrio não chega a se estabelecer; b)posterior à infecção inicial, pela quebra do equilíbrio parasita x hospedeiro, por reativação endógena, com rebaixamento da resposta imune local ou sistêmica e/ou provável aparecimento de cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior capacidade de multiplicação, ou por reinfecção exógena, com um número excessivo de bacilos, associada ou não a imuno-deficiência.
Em determinados trabalhadores, a tuberculose pode ser considerada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que as circunstâncias ocupacionais da exposição ao Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) ou Mycobacterium bovis podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta doença infecciosa.
A tuberculose relacionada com o trabalho tem sido freqüentemente observada e descrita em trabalhadores que exercem atividades em laboratórios de biologia, e em atividades realizadas por pessoal de saúde, que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes cujos exames bacteriológicos são positivos.
Em trabalhadores expostos a poeiras de sílica e/ou portadores de silicose, a tuberculose e a sílico-tuberculose deverão ser consideradas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo III da Classificação de Schilling, posto que a exposição à sílica pode favorecer a reativação da infecção tuberculosa latente (cristais de sílica no interior dos macrófagos alveolares deprimem sua função fagocitária e aumentam sua destruição), como tem sido clínica e epidemiologicamente demonstrado no mundo inteiro, inclusive no Brasil.



III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.






IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “tuberculose”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Haverá que definir, claramente, se se trata de tuberculose pulmonar, neste caso, positiva (duas baciloscopias diretas positivas; uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; ou, duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva), ou negativa (duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose), ou de tuberculose extra-pulmonar (pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, genitourinária, meningoencefálica e outras).
Além das repercussões clínicas da doença e/ou do tratamento, haverá disfunção ou deficiência relativas, para o paciente como um todo, enquanto ele for bacilífero.
Em tratamento, deverá haver realização de baciloscopia de controle, mensalmente. Nos pacientes pulmonares inicialmente positivos, a alta por cura comprovada será dada quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A alta por cura não comprovada ocorrerá se, ao completar o tratamento, o paciente não tiver realizado as baciloscopias para encerramento do caso. Nos pacientes pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares, a alta por cura será dada quando for completado o tratamento e com base em critérios clínico-radiológicos.
A falência do tratamento ocorre quando houver persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4o. mês, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4o. mês de tratamento, são também classificados como caso de falência. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto de escarro, na altura do 5o. ou 6o. mês, isoladamente, não significa, necessariamente, falência de esquema e o paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição.
Seqüelas da doença e/ou do tratamento e disfunções mais prolongadas poderão ser observadas nos seguintes casos: pacientes portadores de imunodepressão grave ou de risco permanente, como na AIDS, neoplasias, insuficiência renal crônica, silicose, paracoccidiodomicose, usuários de cortico-terapia prolongada, tuberculose crônica multiresistente, e outros.
Um segundo grupo de pacientes com mais elevada probabilidade de seqüelas e/ou disfunções prolongadas são os portadores de doenças que interferem no sistema imunológico, como os diabéticos, gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os que apresentaram evolução arrastada com demora de negativação do escarro, os que abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros.
Todos estes fatores deverão ser considerados na avaliação da disfunção ou deficiência causada pela tuberculose, não existindo, portando, critérios rígidos e específicos para esta doença.




V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - I Consenso Brasileiro de Tuberculose - 1997. Jornal de Pneumologia, 23(6):279-342, 1997.
ANDRADE, E. & VERBICÁRIO, L.P.S. – Aspectos médico-periciais da tuberculose pulmonar do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, 67(2):99-100, 1993.
FIUZA DE MELO, L.A. - Tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 914-59.
FIUZA DE MELO, L.A. & AFIUNE, J.B. - Tuberculose, uma doença ocupacional. Infecção, adoecimento e proteção dos profisionais de saúde em serviços de atenção à tuberculose. Boletim de Pneumologia Sanitária, 3:56-68, 1995.
FIUZA DE MELO, L.A. & KRITSKI, A.L. - Infecção, adoecimento e proteção dos profissionais de saúde na tuberculose. In: VERONESI, R. & FOCACCIA, R. (Eds.) - Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996. p. 957-9.
TOLEDO JÚNIOR, A C C – Risco ocupacional de tuberculose entre profissionais de saúde. Revista Médica de Minas Gerais, 8(3):102-7, 1998. (Revisão bibliográfica)



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