Doenças Cardiovasculares



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9. DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO

  1. Hipertensão Arterial e Doença Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I10 e I12)

  2. Angina Pectoris (I20)

  3. Infarto Agudo do Miocárdio (I21)

  4. Cor Pulmonale Crônico ou Doença Cardiopulmonar (I27.9)

  5. Placas Epicárdicas e/ou Pericárdicas (I31.8)

  6. Parada Cardíaca (I46)

  7. Arritmias Cardíacas (I49)

  8. Aterosclerose e Doença Aterosclerótica do Coração (I70 e I25.1)

  9. Síndrome de Raynaud (I73.0)

  10. Acrocianose e Acroparestesia (I73.8)


PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.I (a)



Doença: “HIPERTENSÃO ARTERIAL” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: I10.- Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é a elevação persistente da pressão arterial (PA) e é definida como um nível de pressão arterial sistólica (PAS) persistentemente acima de 140mmHg e/ou um nível de pressão arterial diastólica (PAD) persistentemente acima de 90mmHg. A classificação atual é mostrada na Fig. 1.
A definição do limite 140/90mmHg é arbitrária, mas leva-se em conta que níveis acima deste patamar, se não tratados, resultam em lesões de órgãos-alvo e conseqüente aumento da morbi-mortalidade.
A HAS também pode ser classificada em primária (idiopática), secundária (de causa conhecida), benigna (HAS leve ou moderada, de longa duração, não complicada por lesões de órgãos-alvo), borderline ou lábil (HAS intermitente onde algumas medidas estão elevadas e algumas medidas estão normais), hipertensão arterial sistólica isolada (apenas a PAS elevada), acelerada (pressão arterial muito elevada associada à hemorragia e exsudatos na retina – retinopatia grau 3 de Kimmeltiel-Wilson), maligna (pressão arterial muito elevada associada a papiledema) e complicada (HAS de qualquer etiologia associada a lesões de órgãos-alvo como acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, insuficiência coronariana ou infarto do miocárdio e aneurismas arteriais).
O diagnóstico é clínico e é baseado na média de duas ou mais medidas de PAS acima de 140mmHg e/ou PAD acima de 90mmHg, em visitas subseqüentes, estando o paciente descansado, em ambiente tranqüilo e não devendo ter fumado ou ingerido café nos últimos 30min.




II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

A etiologia da HAS primária, que acomete 95% da população de hipertensos, não está totalmente definida, sendo atribuída como sendo o resultado da interação de uma série de fatores ambientais (por exemplo o estresse decorrente do trabalho ou das atividades da vida diária e a ingestão elevada de sódio), podendo ou não estar associado a uma predisposição genética.
A HAS secundária tem etiologia relativamente bem definida e é de suma importância a sua identificação, já que, em muitos casos, pode ser curada por cirurgia ou tratamento clínico específico. Uma lista das principais causas de HA secundária consta do Anexo a este Protocolo. Nota-se no Quadro anexado, a presença de alguns agentes tóxicos (por exemplo o chumbo) cuja exposição pode ser ocupacional. O ruído é outro agente freqüente em ambientes de trabalho.
O estresse decorrente de problemas com o emprego e o desemprego também é um fator de risco que tem sido relacionado com o desenvolvimento de HAS. Com efeito, já há muitos vem sendo descrita a elevada prevalência de HAS em controladores de tráfego aéreo, quando comparados com seus próprios exames admissionais, e uma prevalência 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de grande movimento, quando comparados com seus colegas de torres de pequeno movimento.
Outrossim, já é clássico no meio brasileiro, o trabalho da Profa. Míriam Debert Ribeiro e colaboradores (1981), em que é analisada a prevalência de HAS no município de São Paulo, em 57 diferentes estabelecimentos de trabalho. A prevalência variou de 11 (entre profissionais liberais) a 21% (no setor de empresas jornalísticas e publicitárias). Neste estudo, os autores também detectaram uma tendência a níveis pressóricos mais elevados nos trabalhadores que excediam 48h de trabalho por semana, quando comparados com os que trabalhavam menos que este limite.
Vários trabalhos brasileiros vêm descrevendo, também, o excesso de prevalência de HAS em motoristas de ônibus urbanos em grandes metrópoles. Nesta linha de trabalhos, destacam-se os estudos do Prof. Ricardo Cordeiro que, com o grupo de epidemiologistas e estatísticos da UNICAMP, demonstrou na análise de 839 trabalhadores, uma associação positiva entre a pressão arterial diastólica e o tempo acumulado de trabalho. Foi possível pela mesma metodologia demonstrar e separar o efeito da idade nos motoristas.
Excluídas as causas mais comuns, não ocupacionais, de Hipertensão Arterial Secundária, e havendo evidências epidemiológicas de excesso de prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em determinados grupos ocupacionais - como os mencionados, por exemplo - a HAS em trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da Hipertensão. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições e os ambientes de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.




III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.






IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “hipertensão arterial”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfunção ou deficiência causadas pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber:


  • Classe I:- Sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga, dispnéia ou dor anginosa.

  • Classe II: Ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas.

  • Classe III: Grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade física, menor que a habitual, produz sintomas.

  • Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes também em repouso.

Embora existam critérios específicos para avaliação e estagiamento da disfunção ou deficiência produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, doença coronariana, doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a classificação genérica da AMA, acima apresentada, é suficiente para uma primeira abordagem da disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas conexas.





V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Leituras Recomendadas:
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]
ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.
HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood pressure. Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993.
JNC VI.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archives of Internal Medicine, 157:.2413-46, 1997.
SANTANA, V. & BARBERINO, J.L. - Exposição ocupacional ao ruído e hipertensão arterial. Revista de Saúde Pública, 29(6): 478-87, 1995.
CORDEIRO, R. et al. - Associação da pressão arterial diastólica com o tempo acumulado de trabalho entre motoristas e cobradores. Revista de Saúde Pública, 27(5): 363-72, 1993.
CORDEIRO, R. et al. - Ocupação e hipertensão. Revista de Saúde Pública, 27(5): 380-7, 1993.
SANTOS, A.C. - Efeitos renais crônicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relações com a pressão arterial. São Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Saúde Pública da USP].
CORDEIRO, R. - Pressão arterial diastólica entre motoristas e cobradores de Campinas, usuários de um serviço de Saúde Ocupacional. Campinas, 1991. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP].
PINHO, C. et al. - Alterações cardiovasculares em motoristas de ônibus. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 19(73): 53-8, 1991.
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 165-79, 1989.
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 15: 245-64, 1989.
RIBEIRO, M.D. et al. - Prevalência de hipertensão arterial na força de trabalho da Grande São Paulo: influência da idade, sexo e grupo étnico. Revista da Associação Médica Brasileira, 28(9/10): 209-11, 1982.
RIBEIRO, M.B.D. et al - Hypertension and economic activities in São Paulo, Brazil. Hypertension, 3(suppl.II):.II233-7, 1981.


ANEXO


PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA.


Carcinóide

Causas adrenais

Aldosteronismo primário

Feocromocitoma

Hiperplasia adrenal congênita

Produção excessiva de mineralocorticóides

Síndrome de Cushing

Coarctação da aorta

Distúrbios hormonais

Acromegalia

Hiperparatireoidismo

Hipertireoidismo

Hipotireoidismo

Doença parenquimatosa renal

Doença renovascular

Exposição a substâncias tóxicas

Chumbo

Inseticidas organofosforados e carbamatos



Solventes

Sulfeto de carbono

Exposição ao ruído

Gravidez


Tumores secretores de renina

Uso de drogas

Álcool

Anfetaminas



Cocaína

Uso de medicamentos

Agentes imunossupressores

Anticoncepcionais orais e terapia de reposição hormonal

Bromocriptina

Corticóides

Eritropoetina

Esteróides anabolizantes

Inibidores da monoamino-oxidase

Simpaticomiméticos




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