Distrofias Musculares



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Distrofias Musculares

INTRODUÇÃO

As distrofias musculares são as doenças musculares mais amplamente conhecidas. Elas são um grupo de doenças hereditárias que se caracterizam por fraqueza e atrofia muscular progressiva. Existe uma noção errônea de que as distrofias musculares são doenças exclusivas de crianças. Na verdade algumas distrofias podem se apresentar pela primeira vez na vida adulta. Portanto, as distrofias musculares são extremamente heterogêneas e de difícil diagnóstico.

Nos últimos anos foram descobertos os genes e as proteínas anormais responsáveis por várias distrofias musculares. Vários estudos genéticos moleculares são disponíveis para o diagnóstico da maioria das distrofias. Um diagnóstico preciso é importante para uma correta avaliação prognóstica e aconselhamento genético adequado.

Apesar dessas doenças não terem cura, a qualidade de vida dos pacientes pode ser significativamente melhorada com cuidados adequados, principalmente fisioterápicos.



TIPOS

As distrofias musculares são divididas de acordo com o defeito genético subjacente. Muitas delas são transmitidas de forma autossômica dominante, outras são autossômicas recessivas e algumas são ligadas ao X.

Abaixo relacionamos uma classificação simplificada das principais distrofias e suas respectivas proteínas musculares anormais.

Distrofinopatias

Distrofia Muscular de Duchenne (distrofina)

Distrofia Muscular de Becker (distrofina)

Distrofia Muscular de Emery-Dreifuss (emerina)

Distrofia Muscular de Cinturas

tipo 1 A

tipo 1B (laminina)

tipo 1C (caveolina)

tipo 1D

tipo 1E


tipo 2A (calpaína)

tipo 2B (disferlina)

tipo 2C (gama-sarcoglicano)

tipo 2D (alfa-sarcoglicano)

tipo 2E (beta-sarcoglicano)

tipo 2F (teta-sarcoglicano)

tipo 2G (teletonina)

tipo 2H


 Distrofia Muscular Fascioescapulohumeral

 Distrofia Muscular Oculofaríngea   

 Distrofias Musculares Congênitas

Distrofia Muscular congênita pura (merosina ou alfa-2 laminina)

Forma de Fukuyama (fukutina)

Forma de Walker-Warburg

Doença do músculo-olho-cérebro (Doença de Santavuori)

 Distrofias miotônicas

Distrofia miotônica tipo 1 (miotonina)

Distrofia miotônica tipo 2

Miopatia miotônica proximal


FISIOPATOLOGIA

As distrofias musculares são causadas por defeitos genéticos em proteínas fundamentais para a estrutura dos músculos.

Deficiência dessas proteínas causa interrupção do sarcolema (membrana muscular), possibilitando a entrada de íons cálcio no interior da célula muscular, fato que desencadeia uma cascata de eventos que resulta em necrose das fibras musculares.

DISTROFINOPATIAS

As distrofinopatias (distrofia muscular de Duchenne e distrofia muscular de Becker) são doenças musculares hereditárias ligadas ao cromossomo X e transmitidas de forma recessiva.

Elas são causadas pela deficiência de um gene que codifica uma proteína que forma a membrana muscular chamada distrofina. Ele é o maior gene relacionado com uma doença humana já identificado.

Na distrofia de Duchenne ocorre deficiência total de distrofina e na distrofia de Becker ocorre deficiência parcial de distrofina.     

A distrofia muscular de Duchenne é a forma mais grave de distrofinopatia e a forma mais comum de distrofia na infância. A incidência dessa doença é de 1 em cada 3.500 meninos nascidos vivos.

A primeira manifestação da doença ocorre ainda no período neonatal, quando os níveis de CPK (creatinofosfoquinase) sérica são assintomaticamente elevados. Os primeiros sintomas chamam atenção quando a criança começa a andar na ponta dos pés, gingando bastante o tórax e apresentando lordose lombar significativa.

Geralmente existe uma dificuldade muito grande para se levantar do chão. Para se levantar os pacientes fazem uma série característica de movimentos conhecida como sinal de Gower.

As panturrilhas são caracteristicamente aumentadas, o que representa na verdade uma pseudo-hipertrofia, pois o aumento do volume é às custas de tecido fibroso e gorduroso, e não por tecido muscular.

Fraqueza dos músculos flexores do pescoço e dos músculos proximais dos membros chama a atenção. Os músculos da face são poupados.

A maioria dos pacientes apresenta envolvimento cardíaco, embora seja rara a presença de sintomas cardíacos nas fases iniciais da doença. Nas fases terminais pode haver insuficiência cardíaca e arritmias.

Sintomas gastrointestinais como dilatação gástrica e pseudo-obstrução intestinal causam dor abdominal, distensão e vômitos.

Muitos pacientes apresentam discreto retardamento mental, com QI levemente abaixo da média normal baixa. O déficit cognitivo não é progressivo.

A fraqueza é progressiva durante toda a infância, podendo haver períodos de discreta melhora. Durante a evolução da doença aparecem algumas contraturas nas articulações, principalmente no tornozelo e quadril. Essas contraturas articulares causam muitas limitações para as crianças. Se não houver nenhum tratamento as crianças param de andar por volta dos 10 a 12 anos, com piora significativa das contraturas. Nessa fase, devido à inatividade, a escoliose causada pela fraqueza dos músculos paravertebrais se acentua consideravelmente.

A principal causa de morte nesses pacientes é a insuficiência respiratória por fraqueza dos músculos respiratórios. Outras causas importantes de morte são as infecções e as complicações cardíacas. A idade media da morte fica em torno de 18 a 20 anos.

 A distrofia muscular de Becker é parecida com a distrofia de Duchenne, exceto pela menor severidade dos sintomas. Os sintomas iniciam um pouco mais tarde (entre 5 e 15 anos), podendo inclusive iniciar na vida adulta.

Embora os pacientes com distrofia de Becker tenham uma expectativa de vida bem mais longa que os pacientes com distrofia de Duchenne, a média de vida fica em torno de 40 a 50 anos.

O achado laboratorial mais chamativo nas distrofinopatias é o nível extremamente elevado da creatinofosfoquinase (CPK), que pode passar de 20.000 U/L na distrofia de Duchenne.

Como já foi comentado anteriormente, os níveis de CPK ocorrem já na fase neonatal, quando os pacientes ainda são assintomáticos. Na distrofia de Becker os níveis de CPK são um pouco menores, devido à deficiência parcial de distrofina.

A eletroneuromiografia geralmente não é necessária nos pacientes com clínica típica e com níveis muito elevados de CPK. Os achados típicos da EMG são a presença de atividade insercional aumentada (ondas agudas positivas e fibrilações) e dos potenciais de unidade motora miopáticos (baixa amplitude e curta duração com recrutamento precoce). A condução nervosa como via de regra é normal.

O diagnóstico definitivo depende da biópsia muscular para análise da distrofina ou pela análise do DNA no sangue.

A biópsia muscular dos pacientes com distrofia de Duchenne mostra achados miopáticos inespecíficos.

Para a confirmação diagnóstica é necessária a análise da presença de distrofina através de análise imunohistoquímica ou Western Blot. Isso é feito adicionando anticorpos contra distrofina no material de biópsia. Nos casos de distrofia de Duchenne observa-se ausência de fibras positivas para distrofina. Nos casos de distrofia de Becker observam-se algumas fibras positivas para distrofina.

Mais de 70% dos pacientes com distrofinopatias apresentam mutações detectáveis nos testes sanguíneos de DNA. A maioria apresenta deleção do gene da distrofina, embora alguns apresentem duplicações e mutações pontuais.

Uma consideração importante a respeito dos testes genéticos deve ser ressaltada. Um teste de DNA normal (negativo para distrofinopatias) não descarta a presença da doença, uma vez que quase 30% dos pacientes podem ser negativos nos testes de DNA. Nesses pacientes, apenas a biópsia muscular pode trazer o diagnóstico definitivo.

As distrofinopatias são doenças hereditárias ligadas ao cromossomo X. Portanto, elas são praticamente exclusivas de meninos. Como nos meninos o cromossomo X vem da mãe e o cromossomo Y vem do pai, a mãe geralmente é a carregadora do gene defeituoso que transmite a doença.

Toda mãe de meninos com distrofia de Duchenne ou Becker deve ser submetida à análise de DNA para detecção da condição de portadora (carregadora) do gene responsável pelo defeito da distrofina.

Entretanto, esse teste deve ser interpretado com precaução, pois algumas mães com resultado negativo no exame de DNA podem na verdade ter mutações nos oócitos, uma condição conhecida como mosaicismo germinativo.

Portanto, um teste negativo na mãe não descarta a possibilidade de outros filhos homens com a doença. Por isso, todas as irmãs do paciente devem ser testadas pelo método do DNA. Se alguma delas for positiva, significa que a mãe é portadora. Obviamente essas meninas também são portadoras do gene e podem transmitir futuramente a doença para seus filhos homens.

Entretanto, em 30% dos pacientes pode ocorrer uma mutação nova, ou seja, sem a transmissão do gene pela mãe.

O objetivo principal do tratamento das distrofias de Duchenne e Becker é melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Fisioterapia para prevenir contraturas musculares é fundamental. A escoliose desenvolvida pelos pacientes deve ser tratada agressivamente, inclusive tratamento cirúrgico se a curvatura passar de 35 graus.

A distrofia muscular de Duchenne é a única distrofia muscular que apresenta alguma resposta positiva ao tratamento farmacológico. As drogas de escolha são os corticosteróides (prednisona e deflazacort). Elas aumentam discretamente a força muscular e melhoram a função pulmonar dos pacientes. A dose recomendada é de 0,75 mg/Kg de peso ao dia. O deflazacort tem a vantagem de apresentar menos efeitos colaterais com o uso crônico.

Os mecanismos de ação dos corticóides não foram inteiramente definidos. Observou-se que eles prolongam a deambulação por 3 a 4 anos.

A esperança para as crianças portadoras e seus pais fica por conta do desenvolvimento das terapias de substituição de genes. Uma técnica estudada foi a injeção de mioblastos de doadores normais nos pacientes com distrofinopatias. Entretanto, essa técnica não tem sido efetiva na grande maioria dos estudos.

Novas formas de transferência de genes estão sendo pesquisadas e no futuro teremos uma noção melhor de seu papel no tratamento dessa doença fatal.

DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS

A distrofia muscular de Emery-Dreifuss é uma doença hereditária recessiva rara transmitida através do cromossomo X. Novas mutações também podem ocorrer.

Portanto, a exemplo das distrofinopatias, ela ocorre quase exclusivamente em homens.  Ela é causada pela deficiência de uma proteína da membrana muscular conhecida como emerina.

Os pacientes com distrofia muscular de Emery-Dreifuss caracteristicamente apresentam contraturas das articulações do cotovelo e tornozelo. O cotovelo fica em flexão e os pacientes andam na ponta dos dedos devido à contratura do tendão de Aquiles. Isso costuma ser a primeira manifestação da doença, geralmente no final da infância ou na adolescência.

Após isso, apresentam fraqueza muscular e atrofia de padrão humeroperoneal, ou seja, com envolvimento proximal nos membros superiores e distal nos membros inferiores.

Com a evolução da doença, fraqueza difusa se desenvolve. Os pacientes conseguem deambular até a terceira ou quarta décadas de vida.

Os reflexos tendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes. Não há hipertrofia de panturrilhas.

As contraturas precedem a fraqueza muscular na maioria dos pacientes, fato que ajuda a diferenciar essa distrofia das outras.

Outra característica marcante da doença são os defeitos de condução cardíaca que predispõem os pacientes a arritmias cardíacas fatais. As anormalidades cardíacas são a manifestação mais tardia da doença. Tanto bradi como taquiarritmia podem ocorrer e causar síncope ou mesmo morte súbita.

As mulheres portadoras do gene em um de seus cromossomos X não desenvolvem a fraqueza muscular, entretanto são susceptíveis aos defeitos cardíacos.

Os níveis de CPK podem estar normais ou discretamente elevados.

A EMG mostra quadro semelhante ao da distrofia de Duchenne, com ondas agudas positivas, fibrilações e potenciais de unidade motora miopáticos. A condução nervosa é normal.

Os achados da biópsia muscular são inespecíficos para miopatia e distrofia.

O diagnóstico pode ser confirmado pela coloração imunohistoquímica para a proteína emerina em biópsias de músculo ou pele. Nos pacientes afetados, não haverá coloração para emerina. Alternativamente, pode-se fazer análise por imunoblot dos leucócitos do sangue periférico.

Não há tratamento específico para a distrofia de Emery-Dreifuss. Fisioterapia é fundamental para diminuir e evitar progressão das contraturas articulares.

Os pacientes devem ser submetidos à avaliação cardíaca periódica (anualmente) para prevenir morte súbita. Se qualquer arritmia ou defeito de condução cardíaca for detectado, um marcapasso deve ser implantado. Essa conduta pode salvar vidas. As mulheres portadoras também devem ser triadas quanto a problemas cardíacos.



DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS

As distrofias das cinturas são doenças musculares hereditárias com transmissão autossômica dominante ou recessiva que afetam predominantemente os músculos das cinturas pélvica e escapular.

Entretanto, o termo distrofia de cinturas não é adequado, pois muitos pacientes apresentam fraqueza distal como o tipo 2B (deficiência de disferlina).

Nos últimos anos foram descobertas a maioria das proteínas defeituosas do complexo distrofina-glicoproteína e os defeitos genéticos subjacentes das distrofias das cinturas (ver classificação das distrofias no item 2).

 As distrofias de cinturas do tipo 1 são transmitidas de forma autossômica dominante e as distrofias do tipo 2 são transmitidas de forma autossômica recessiva. As distrofias de cinturas do tipo 2 são mais severas que as do tipo 1.

Devido à grande variedade de distrofias musculares das cinturas é difícil fazer um diagnóstico clínico específico.

A maioria das formas apresenta fraqueza das cinturas escapular e pélvica com preservação dos músculos faciais e faríngeos. Hipertrofia da panturrilha pode ocorrer em algumas formas autossômicas recessivas. Cardiopatias são raras.

Os níveis de creatinofosfoquinase (CPK) estão elevados, principalmente nos pacientes com as formas autossômicas recessivas.

A eletromiografia e a biópsia muscular mostram achados inespecíficos de miopatia. A condução nervosa é normal.

O diagnóstico específico da distrofia de cintura é difícil e realizado apenas em alguns laboratórios de pesquisa do exterior.

Não há tratamento farmacológico específico para as distrofias de cinturas. Fisioterapia é a parte mais importante do tratamento.

Os raros pacientes com cardiopatia podem se beneficiar da implantação de marcapasso.

Terapias genéticas estão em fase de pesquisa.

DISTROFIA MUSCULAR FASCIOESCAPULOHUMERAL

A distrofia fascioescapulohumeral é a terceira forma mais comum de distrofia muscular, perdendo em freqüência apenas para a distrofia muscular de Duchenne e para a distrofia miotônica (ver adiante).

Geralmente ocorre por uma deleção localizada no cromossomo 4 e é transmitida de forma autossômica dominante. O gene envolvido não é conhecido. Algumas famílias não apresentam essa deleção.

Alguns casos são esporádicos, resultantes de novas mutações.

Sua incidência fica em torno de 1/20.000 pessoas. Ao contrário da distrofia de Duchenne, começa a se manifestar na idade adulta.

Manifesta-se clinicamente por fraqueza facial, escapular, porção proximal dos braços e distal das pernas, principalmente do músculo tibial anterior. Os sintomas evoluem lentamente.

Os pacientes freqüentemente referem dificuldades de assobiar e beber líquidos de canudinho devido à fraqueza dos músculos da face.

Ocorre atrofia dos músculos da cintura escapular (particularmente grande dorsal, trapézio, rombóide e serrátil anterior) e os ossos da escápula ficam proeminentes (escápula alada), chamando atenção dos familiares e amigos. A fraqueza do tibial anterior causa queda progressiva dos pés.

Os músculos da cintura pélvica são os últimos a serem envolvidos. Ao contrário das outras distrofias musculares, os pacientes com distrofia fascioescapulohumeral apresentam alguma assimetria da fraqueza.

A fraqueza facial é mais proeminente na metade inferior, com o paciente tendo dificuldades de assobiar e puxar o ar internamente. Quando os músculos abdominais estão fracos ocorre protrusão abdominal. O sinal de Beevor (movimento para cima do umbigo quando o pescoço é flexionado) é visto em 90% dos casos e é de grande auxílio diagnóstico.

Os músculos respiratórios são poupados. Os reflexos tendinosos estão diminuídos e o exame sensorial é normal.

Devido à lenta progressão dos sintomas, os pacientes acabam se adaptando à fraqueza e a expectativa de vida é normal. Poucos pacientes ficam incapacitados para andar.

Não há envolvimento cardíaco. Alguns pacientes podem apresentar perda auditiva detectada apenas por testes audiométricos.

O diagnóstico clínico é baseado na típica fraqueza facial e de cintura escapular, além do compartimento anterior da perna.  Os movimentos oculares e a língua estão normais. A maioria dos pacientes apresenta história familiar nos pais devido ao padrão autossômico dominante da doença.

Os níveis de CPK sérica estão elevados na maioria dos pacientes, entretanto não ultrapassam 1.500 U/L.

A eletromiografia (EMG) e a biópsia muscular apresentam achados miopáticos inespecíficos. A condução nervosa é normal.

A biópsia muscular pode apresentar infiltrado inflamatório, confundindo o diagnóstico com miopatias inflamatórias (polimiosite, dermatomiosite e miosite por corpos de inclusão).

Estudos de DNA para detecção das deleções no cromossomo 4 são os estudos de escolha para o diagnóstico. Quanto maior o tamanho da deleção, mais cedo a doença se manifesta e mais graves são os sintomas. Possuem elevada sensibilidade e especificidade.

Apesar de ser virtualmente confirmatório da doença quando positivo, o resultado negativo não descarta completamente o diagnóstico da distrofia fascioescapulohumeral, tendo em vista que algumas famílias não possuem a anormalidade no cromossomo 4, sugerindo alguma variabilidade genética para a doença.

Os testes de DNA são indicados apenas nos casos sintomáticos. Os pacientes assintomáticos em risco de possuir a deleção não deveriam ser testados, pois não existe tratamento efetivo para prevenir a doença.

Entretanto, testar pacientes assintomáticos filhos de portadores da doença é interessante para fins de aconselhamento genético. Devido ao caráter autossômico dominante da doença, os filhos de pacientes portadores da deleção têm 50% de chance de adquirir a doença.

Pacientes que não apresentam história familiar geralmente apresentam novas mutações, um dos pais apresenta doença leve ou assintomática ou a paternidade deve ser questionada.

Não há tratamento específico para a distrofia fascioescapulohumeral. Fisioterapia e uso de órteses para facilitar a marcha são os tratamentos de escolha.

DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

A distrofia muscular oculofaríngea é uma doença muscular hereditária de transmissão autossômica dominante. Ela é rara, exceto na região do Canadá francês e se apresenta mais comumente na idade adulta, muitas vezes na quarta ou quinta década.

Representa uma das poucas doenças neuromusculares causada por expansão anormal de repetições de trinucleotídeos (junto com a distrofia miotônica e a síndrome de Kennedy). Na distrofia muscular oculofaríngea ocorre expansão do trinucleotídeo GCG em uma proteína chamada PABP2 localizada no cromossomo 14.

O primeiro sintoma geralmente é a queda progressiva das pálpebras (ptose) seguida de dificuldade de deglutir (disfagia). Embora a ptose seja bilateral, ela geralmente é assimétrica. É comum os pacientes inclinarem a cabeça para trás para compensar a ptose.

Um certo grau de fraqueza dos músculos extraoculares também pode ocorrer, embora diplopia seja incomum. As pupilas não são envolvidas.

Os músculos da face estão fracos. Devido a disfagia os paciente perdem peso. Os sintomas evoluem lentamente.

Alguns pacientes desenvolvem fraqueza leve dos músculos proximais dos membros e mais raramente os músculos distais podem estar fracos.

Existe uma variante infantil mais severa da doença associada com fraqueza generalizada e insuficiência respiratória. Uma outra variante afetando os músculos distais também foi relatada, principalmente iniciando na infância.

Os níveis de CPK estão discretamente elevados na maioria dos casos.

As anormalidades eletromiográficas e da biópsia muscular são inespecíficas, com exceção da presença de inclusões filamentares dentro dos núcleos das células musculares, um marcador histológico específico de distrofia muscular oculofaríngea. Entretanto, essas inclusões são vistas em apenas 5 a 10% dos pacientes, portanto sendo de baixa sensibilidade para o diagnóstico.

Como a distrofia oculofaríngea é causada por uma expansão anormal de trinucleotídeos GCG, os pacientes com a doença apresentam mais que 8 repetições, ao contrário dos pacientes normais que apresentam 6 repetições. Alguns pacientes apresentam polimorfismo e apresentam 7 repetições. Esses pacientes podem eventualmente desenvolver a doença. Essas expansões anormais podem ser detectadas em testes de DNA no sangue para confirmar o diagnóstico.

Não existe tratamento que cure a distrofia oculofaríngea. Alguns pacientes podem ser submetidos à cirurgia para corrigir a ptose. Os pacientes com disfagia severa necessitam miotomia cricofaríngea, embora muitos acabem precisando de gastrostomia.



DISTROFIAS MUSCULARES CONGÊNITAS

As distrofias musculares congênitas são doenças musculares hereditárias que iniciam no período neonatal ou infância e podem apresentar comprometimento do sistema nervoso central em adição à doença muscular.

As crianças geralmente apresentam hipotonia ao nascimento e eventualmente podem apresentar artrogripose (contraturas articulares congênitas).

Apesar da doença não ser progressiva na maioria dos casos, alguns pacientes podem apresentar lenta progressão.

Problemas de deglutição e respiração podem ocorrer causados pela fraqueza dos músculos faríngeos e respiratórios.

A distrofia muscular congênita pura cursa com fraqueza muscular proximal, hipotonia e artrogripose desde o nascimento. As contraturas articulares ocorrem nos cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos.

Alguns pacientes apresentam insuficiência respiratória nos primeiros anos de vida.

É uma doença hereditária transmitida de forma autossômica recessiva por um defeito no cromossomo 6 que causa ausência da proteína merosina ou alfa-2 laminina. 

Embora a ressonância magnética do cérebro possa mostrar lesões da substância branca (hipomielinização), a função intelectual das crianças geralmente está preservada.

Displasia cortical e polimicrogiria podem ocorrer em alguns pacientes. Uma minoria dos pacientes apresenta epilepsia e retardo mental.

Os níveis de CPK podem estar normais ou elevados.

A eletromiografia de agulha mostra achados miopáticos inespecíficos. A condução nervosa é normal.

O diagnóstico pode ser confirmado pela biópsia muscular através de estudos imunohistoquímicos demonstrando ausência de coloração para merosina ou alfa-2 laminina (merosina negativa). A deficiência dessa proteína da membrana muscular também pode ser demonstrada pela biósia de pele, pois a alfa-2 laminina está presente na pele também.

Alguns pacientes apresentam uma variante onde as células musculares se coram normalmente com alfa-2 laminina (merosina positiva). Esses pacientes apresentam deficiência de outra proteína conhecida como alfa-7 integrina e têm doença menos severa.

A forma de Fukuyama é muito mais freqüente no Japão e cursa com fraqueza acentuada e hipotonia associada com retardo mental moderado a severo. Muitos pacientes com a forma de Fukuyama apresentam convulsões.

Ocorrem anormalidades evidentes da substância branca (hipomielinização) e muitos pacientes apresentam polimicrogiria.

Alguns pacientes podem ter anormalidades oculares leves como miopia e atrofia óptica.

É uma doença hereditária autossômica recessiva. Descobriu-se que está ligada a um defeito no cromossomo 9 causando deficiência da proteína fukutina.  

Os níveis de CPK podem estar normais ou elevados. A eletromiografia mostra achados miopáticos inespecíficos.

A biópsia muscular pode revelar deficiência parcial de alfa-2 laminina (merosina), embora o defeito responsável pela doença seja na proteína fukutina.

A forma de Walker-Warburg também apresenta retardo mental acentuado e os estudos de imagem geralmente mostram malformações da migração neuronal, principalmente lisencefalia (ausência de giros no córtex cerebral) e aumento da espessura do córtex.

Na doença do músculo-olho-cérebro (Santavuori) ocorre fraqueza muscular, retardo mental e sintomas oculares incluindo miopia, estrabismo, glaucoma, catarata e atrofia óptica. A maioria dos pacientes apresenta hidrocefalia e alguns têm epilepsia associada. Ocorre por um defeito no cromossomo 1.

Não existe tratamento específico para nenhuma forma de distrofia muscular congênita. Fisioterapia é medida mais útil para reduzir as contraturas e para manter a qualidade de vida dos pacientes.

DISTROFIA MIOTÔNICA

A distrofia miotônica é a principal causa de distrofia muscular em adultos ao redor do mundo.

Trata-se de uma doença muscular hereditária transmitida de forma autossômica dominante devido a um defeito no gene da miotonina por uma expansão do número de trinucleotídeos CTG no cromossomo 19. Esses pacientes apresentam a forma conhecida como distrofia miotônica tipo 1.

Sua incidência é de aproximadamente 15 casos em cada 100.000 habitantes. Algumas famílias não apresentam a expansão anormal no cromossomo 19. Elas apresentam defeito no cromossomo 3 e uma outra forma chamada de distrofia miotônica tipo 2.

Não há preferência entre homens e mulheres.

As primeiras manifestações clínicas iniciam na adolescência ou início da idade adulta, embora existam variantes severas que ocorram ao nascimento (distrofia miotônica congênita).

Ao contrário das outras distrofias musculares, a distrofia miotônica ocorre com fraqueza predominantemente distal, embora músculos proximais possam ser afetados nas fases mais adiantadas da doença.

Além disso, os pacientes apresentam fraqueza facial com ptose palpebral em alguns casos. Atrofia dos músculos temporais, alongamento da face e calvície frontal são características. A fácies do paciente com distrofia é tão característica que permite o diagnóstico na entrada da sala de exames.

O evento mais característico da distrofia miotônica é a presença do fenômeno miotônico. A miotonia corresponde a uma dificuldade de relaxar músculos contraídos. Pode ser induzida por contração muscular voluntária ou pela percussão do músculo.

Ela é facilmente induzida em músculos distais, nas pálpebras e na língua. Miotonia dos músculos esofagianos pode causar disfagia. Os músculos respiratórios podem estar envolvidos e alguns pacientes podem ter insuficiência respiratória severa.

Manifestações sistêmicas como diabetes mellitus, atrofia testicular, cardiomiopatias, cataratas, e distúrbios do sono (hipersônia) são comuns.

Manifestações psiquiátricas como distúrbios do afeto e depressão também são frequentes.

Das manifestações sistêmicas, as anormalidades cardíacas são as mais preocupantes. Defeitos da condução cardíaca podem causar morte súbita.

Pacientes com distrofia miotônica apresentam maior risco de desenvolver hipertermia maligna durante procedimentos anestésicos. O uso de halotano e succinilcolina deve ser evitado nesses pacientes.

A distrofia miotônica congênita geralmente é transmitida da mãe para o filho. Caracteriza-se por hipotonia, insuficiência respiratória e retardo mental. Cardiopatias severas podem ocorrer.

As miotonias geralmente não são vistas na infância, surgindo após os 10 anos. Se a criança sobreviver à fase neonatal, ela pode apresentar doença semelhante aos adultos.

Alguns pacientes apresentam envolvimento caracteristicamente proximal da fraqueza e da miotonia. Esses pacientes têm uma doença autossômica dominante descoberta recentemente conhecida como miopatia miotônica proximal.

Os sintomas iniciam da adolescência ou juventude com predomínio proximal. Geralmente não há envolvimento facial e respiratório. Envolvimento sistêmico é mais raro, mas também pode ocorrer. Alguns pacientes apresentam anormalidades no cromossomo 3, a exemplo da distrofia miotônica tipo 2, porém outros não apresentam anormalidades nem no cromossomo 3 nem no cromossomo 19.

Os níveis de CPK estão moderadamente elevados nos pacientes com distrofia miotônica.

A EMG de agulha mostra os característicos potenciais miotônicos. A condução nervosa pode mostrar diminuição da amplitude dos potenciais motores devido ao envolvimento dos músculos distais e alguns pacientes apresentam uma neuropatia periférica associada.

A biópsia muscular mostra achados inespecíficos de miopatia, porém mostra atrofia das fibras tipo I, aumento do número de núcleos centrais, fibras em anel e ocasionalmente a presença de fibras anguladas, típicas de processos neurogênicos.

O teste de escolha para o diagnóstico é a análise do DNA no sangue periférico procurando pela expansão anormal dos trinucleotídeo CTG no cromossomo 19. Pessoas normais apresentam de 5 a 27 repetições do trinucleotídeo CTG. Pacientes com distrofia miotônica apresentam mais que 50 cópias. Quanto mais severa a doença maior o número de cópias. A distrofia miotônica congênita é a forma clínica mais grave e geralmente está associada com mais de 1000 repetições.

Um fenômeno interessante que ocorre em algumas doenças causadas por expansões trinucleotídicas é conhecido como antecipação genética. Isso resulta que as gerações mais novas apresentam um número cada vez maior de expansões e, consequentemente manifestam a doença mais precocemente e com maior severidade.

Não há tratamento específico para a distrofia miotônica. O fenômeno miotônico pode ser aliviado com carbamazepina (Tegretol®) e fenitoína (Hidantal®). Fisioterapia regular e uso de órteses para queda do pé são úteis. O implante de um marcapasso deve ser fortemente considerado nos pacientes com bloqueios de condução cardíaca. Isso pode evitar uma morte súbita.



CONSIDERAÇÕES FINAIS

Independentemente do tipo de distrofia muscular, alguns princípios gerais podem ser tomados para o tratamento.

A dieta deve ser balanceada e rica em fibras para evitar constipação intestinal e sobrepeso. Os déficits neurológicos são muito maiores em pacientes obesos.

Atividade física moderada deve ser incentivada, pois o repouso prolongado no leito aumenta a fraqueza e as contraturas articulares. Exercícios intensos devem ser evitados.

O auxílio de um fisioterapeuta experiente em doenças neuromusculares é de grande valia para o paciente.

As contraturas podem ser tratadas cirurgicamente e o uso de órteses pode auxiliar na deambulação.

A função respiratória deve ser preservada o máximo possível. Fisioterapia respiratória e tratamento adequado das infecções respiratórias intercorrentes com antibióticos são fundamentais para uma sobrevida prolongada.

Nas fases avançadas da doença pode ser necessária a realização de uma traqueostomia e o uso de respiradores artificiais portáteis.







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