Disfunção Musculoesquelética na dpoc: Impacto Funcional e Abordagem Terapêutica



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Reabilitação pulmonar do paciente com DPOC

Celso R F Carvalho



Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Reabilitação Pulmonar no Paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Prof. Dr. Celso R F Carvalho

Faculdade de Medicina

Universidade de São Paulo
Fisiopatologia

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica ao fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível associada a respostas inflamatórias anormais do pulmão a partículas nocivas ou gases (I Consenso Brasileiro de DPOC, 2000).

A DPOC compreende a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. A bronquite crônica é definida por um aumento das secreções brônquicas (hipersecreção) em, pelo menos, três meses por ano durante dois anos consecutivos, afastando outras causas capazes de produzir expectoração crônica. A hipersecreção de muco decorre, principalmente, de alterações patológicas nas vias aéreas centrais que podem ocorrer antes mesmo que seja possível detectar alterações no fluxo aéreo. O enfisema pulmonar é definido anatomicamente como um alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal e acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia (I Consenso Brasileiro de DPOC, 2000).

A gravidade da doença é avaliada pela presença de sintomas crônicos (tosse e/ou produção de expectoração) e pela função pulmonar do paciente utilizada também para a sua monitorização (Quadro 1). As medidas de função pulmonar (denominadas espirométricas) utilizadas para estabelecer a gravidade da DPOC são o Volume Expiratório Forçado no 1o segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada), ambos expressos em valores percentuais do previsto.




Quadro 1: classificação da severidade da DPOC


Estadio: Gravidade

Características


0: Em risco

  • Espirometria normal

  • Sintomas crônicos (tosse, produção de expectoração)

I: DPOC leve

  • VEF1/CVF < 70%

  • VEF1  80% do previsto

  • Com ou sem sintomas crônicos (tosse, produção de expectoração)

II: DPOC moderada

  • VEF1/CVF < 70%

  • 30%  VEF1 < 80% do previsto

(IIA: 50%  VEF1 < 80% do previsto)

(IIB: 30%  VEF1 < 80% do previsto)



  • com ou sem sintomas crônicos (tosse, produção de expectoração)

III: DPOC grave

  • VEF1/CVF < 70%

  • VEF1<30% do previsto ou VEF1<50% do previsto mais:

Insuficiência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita

As lesões pulmonares da DPOC são resultado da inflamação crônica que ocorrem, principalmente, devido ao tagasimo (direto e/ou indireto) e da deficiência da enzima alfa1-antitripsina (genética), mas também podem ser decorrente da inalação de partículas e gases tóxicos ou de fatores ocupacionais que afetam as vias aéreas centrais e periféricas, parênquima pulmonar e vasculatura pulmonar (Larson & Barman, 1965). As alterações fisiopatológicas da DPOC incluem a hipersecreção de muco, perda dos cílios brônquicos, limitação do fluxo aéreo, hiperinsuflação pulmonar, alterações nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

A inatividade física crônica nestes pacientes faz com que eles fiquem altamente descondicionados, reduzindo sua massa muscular principalmente de membros inferiores dificultando de maneira acentuada as atividades de vida diária do paciente levando-os até a total inatividade. Até muito recentemente, as abordagens sobre a terapia de intolerância ao exercício para estes pacientes eram direcionadas para as alterações do sistema respiratório porque a grande maioria destes pacientes apresenta limitação ventilatória ao esforço. Esta limitação parece estar relacionada com o aumento da resistência do fluxo respiratório, levando à hiperinflação e à incapacidade de manter níveis relativamente baixos de ventilação e aumentando as necessidades ventilatórias para um dado nível de exercício visto que a ventilação e a troca gasosa são ineficientes.

Por outro lado, nos últimos anos tem aumentado o número de evidências sugerindo que os indivíduos portadores de DPOC apresentam uma disfunção sistêmica no sistema músculo esquelético que é considerada como um fator adicional na limitação das atividades funcionais (Maltais et al., 1999; Agusti et al., 2001; Casaburi, 2000; ATS/ERS, 1999). Dentre as alterações musculares já descritas estão a perda de massa muscular corpórea de todo os segmentos do organismo, perda da eficiência para realizar a síntese protéica, diminuição das fibras tipo I (Maltais et al., 1999; Agusti et al., 2001) e aumento relativo das fibras tipo IIa e IIb (ATS/ERS, 1999). Dentre os fatores que podem causar estas alterações no sistema muscular os mais estudados são a hipoxemia crônica, o uso crônico de doses elevadas de corticóides, alterações nutricionais, a resposta à inflamação sistêmica e o descondicionamento físico (Agusti et al., 2001). Existem evidências de que este descondicionamento é o principal fator contribuinte para estas alterações (Casaburi, 2000) pois estes pacientes geralmente adotam um estilo de vida extremamente sedentário em decorrência da dispnéia produzida pelas atividades, ocasionando uma série de alterações estruturais e funcionais.

Deste modo, com a progressão da doença, ocorre uma piora da sintomatologia e da qualidade de vida do indivíduo ocasionando limitação progressiva das atividades profissionais e de vida diária. Essa limitação pode tornar-se um ciclo vicioso e evoluir até a dependência funcional do indivíduo, alterando sua vida social, econômica e emocional (Silva, 1992). Deste modo, a gravidade da DPOC não depende somente do grau de limitação ao fluxo aéreo, mas também da severidade dos sintomas, da dispnéia e da redução na capacidade funcional.
Reabilitação pulmonar

Com o objetivo de devolver o indivíduo ao mais alto nível de independência funcional e melhorar a qualidade de vida, foram desenvolvidos programas multidisciplinares de reabilitação pulmonar. Estes programas são multiprofissionais e atuam médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, educadores físicos, psicólogos e assistentes sociais, todos visando à melhora da qualidade de vida deste paciente. O papel de cada um destes profissionais não deve ser visto apenas como algo segmentado e filosófico porque cada um pode, com seus conhecimentos clínicos e experiência profissional, auxiliar na melhora da qualidade de vida do paciente. Neste sentido, a American Thoracic Society (1995), define a reabilitação pulmonar como “um programa multiprofissional, elaborado individualmente e dirigido a pacientes com problemas pulmonares crônicos e seus familiares, com o objetivo de otimizar a performance física e social e a autonomia do paciente”.

Os programas de reabilitação pulmonar são compostos por 4 partes: tratamento medicamentoso, treinamento físico (aeróbio e/ou resistido) de membros superiores e inferiores, treinamento da musculatura ventilatória, programa educacional e intervenções psicossociais e comportamentais (ATS, 1995). A realização de cada componente do programa de reabilitação é decorrente de uma necessidade específica do paciente o que torna essencial que a reabilitação seja um programa multiprofissional. A evidência científica para cada uma destes componentes da reabilitação é distinta e, exceto o tratamento medicamentoso, a única cuja evidência foi comprovada através de estudos aleatorizados e controlados com grande riqueza de dados é o treinamento físico de membros inferiores (nível de evidência A) (ATS/ERS, 1999). Em ordem decrescente de importância científica, está o treinamento físico dos membros superiores e o treinamento da musculatura ventilatória cuja evidência científica é nível B (poucos estudos aleatorizados, com resultados pouco consistentes e número limitado de pacientes). Já o a intervenção psicológica e nutricional tem evidência C (ensaios não controlados e não aleatorizados ou estudos de observação) porém, sua realização é considerada importante pelos profissionais que trabalham com estes pacientes. Os fisioterapeutas e educadores físicos são os profissionais da saúde mais habilitados para trabalhar com o treinamento físico destes pacientes e eles têm sido envolvidos nestes programas em todo o mundo devido aos seus conhecimentos de fisiologia do exercício e fisiopatologia respiratória.
Treinamento físico

O treinamento físico tem sido considerado um componente essencial do programa de reabilitação pulmonar e sua efetividade é sustentada por vários estudos na literatura (ACCP/AACVPR, 1997). As evidências mostram que a reabilitação pulmonar melhora a capacidade física, a tolerância a realizar atividades físicas máxima (teste cardiopulmonar de esforço) e submáxima (teste de 6 minutos ou nas atividades de vida diária) e diminui o consumo de oxigênio durante a realização de tarefas, porém não desencadeia melhora da função pulmonar.

O efeito obtido pelo treinamento físico parece depender da freqüência de realização dos exercícios, da duração do programa, da modalidade e da intensidade. Há um consenso de que a freqüência deve ser de, pelo menos, 3 vezes por semana e a duração do programa parece não ser menor do que 8 semanas e nem superior a 14 semanas. As modalidades de treinamento mais citadas para os membros inferiores são a esteira e bicicleta ergométrica ou a combinação destas modalidades, porém o uso de outras atividades como caminhada e subir escada também têm sido utilizadas de maneira eficiente. Quando se compara a atividade em esteira e bicicleta, é necessário lembrar que o treinamento em esteira ergométrica consome 10% a 15% mais de oxigênio quando comparado com atividades realizadas em bicicleta ergométrica. Além disto, a atividade física realizada em esteira ergométrica está mais próxima do tipo de atividades diárias em que o paciente é solicitado (caminhar) e, portanto, é considerada fisiologicamente mais aceitável.

A prescrição da intensidade do exercício aeróbico pode ser orientada de várias formas, sendo bem aceitos os parâmetros relacionados com o limiar anaeróbio (LA), principalmente por esse ser um ponto de estresse metabólico, no qual pode se obter uma melhora cardiovascular e periférica. O American College of Sports Medicine preconiza o uso de 60 a 90% da freqüência cardíaca (FC) máxima ou 50 a 85% do consumo máximo de oxigênio ou 40 a 80% da FC máxima de reserva (ACSM, 1991), enquanto que a American Heart Association sugere que seja utilizado, pelo menos, 50% do VO2 máximo (Pollock et al., 1994). Esses limites também podem ser utilizados para pacientes com DPOC mas, sabe-se que as respostas ao exercício físico em pacientes com DPOC são diferenciadas devido ao fato de apresentarem, predominantemente, limitação ventilatória que pode ser um fator limitante para a determinação do LA e para o treinamento nessa intensidade de exercício. De acordo com NERY (1990), o grau de limitação ventilatória no paciente com DPOC é o maior responsável pela perda do seu condicionamento muscular, desencadeando um processo de anaerobiose precoce e, como conseqüência, um ciclo vicioso cujo resultado final é a inatividade do paciente. O uso da freqüência cardíaca como parâmetro de atividade física para estes pacientes pode ser dificultado devido ao uso da medicação broncodilatadora que pode aumentar a freqüência cardíaca basal ou pela própria limitação ventilatória. No primeiro caso, o trabalho estabelecido pela freqüência cardíaca está subestimado e no segundo impossível de ser realizado. Uma possibilidade amplamente utilizada nos centros de reabilitação internacionais é o uso da escala de percepção subjetiva de esforço de Borg (Borg et al.,1982). O uso desta escala é amplamente aceito pois ela apresenta uma relação com a capacidade de esforço do indivíduo. O único problema é que o paciente pode não saber referendá-la corretamente ao seu cuidador. Por isto, sugere-se que sejam dispendidas 3-4 dias de trabalho para orientar o paciente a utilizar a escala corretamente.

Existe uma controversa sobre a intensidade da atividade física para pacientes com DPOC. CASABURI e colaboradores (Casaburi et al., 1991) estudaram pacientes com DPOC e treinaram um grupo com alta intensidade e outro com intensidade moderada. Os resultados sugerem que o treinamento de alta intensidade resultou na diminuição do lactato sangüíneo e da ventilação, fato não observado no treinamento em intensidade moderada. Nesse contexto, RIES (1994) sugere que para se obter uma melhora significativa decorrente de um programa de condicionamento físico, os pacientes com DOPC moderada (VEF1 > 1,2 litro) necessitam de um treinamento de alta intensidade de treinamento (80 a 90% do VO2máximo). Por outro lado, não existem dados suficientes para sugerir que pacientes com DPOC consigam realizar atividade física numa intensidade tão elevada. O estudo realizado por Maltais et al., (1997) sugere que os pacientes com DPOC grave (VEF1 38% do predito) suportam atividade de 30 minutos apenas com intensidade moderada (60% da capacidade máxima).

Os pacientes DPOC também podem se beneficiar do treinamento dos membros superiores, principalmente aqueles relacionados à cintura escapular que podem auxiliar na ventilação pulmonar e que podem estabilizar e/ou tracionar a caixa torácica no sentido cranial. Além disto, a elevação dos braços aumenta o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono e irá diminuir a participação destes músculos na ventilação. Por último, o trabalho dos membros superiores também é importante porque o paciente realiza diversas atividades do dia-a-dia que requer esforço dos braços. Existem 2 tipos de treinamento possível: força e endurance sendo que o uso dependerá das necessidades do paciente. Não há um padrão para o treino dos braços porém o uso de cicloergômetro de braço, o uso de pesos de mão ou equipamentos com controle de carga resistiva tem sido os mais utilizados. Similar ao que foi dito para os membros inferiores, o monitoramento tem que ser baseado no cansaço do paciente ou na dispnéia. Assim, uma possibilidade é o profissional estabelecer uma carga (p.e. 50-75% do teste de uma repetição máxima) e verificar a real capacidade do paciente em realizar a atividade. Apesar dos exercícios de braços terem um futuro bastante promissor, sua evidência científica é menor que o treinamento de membros inferiores o que, neste momento, sugere que o tempo utilizado para este tipo de treinamento compreenda apenas 25-30% de toda a sessão.

Alguns estudos identificaram a força e a flexibilidade como as qualidades físicas mais importantes para a independência funcional, execução de atividades de vida diária e atividades de vida profissional em idosos (Fiatore et al, 1990; Fiatore et al., 1994; Guralnik et al., 1995) sugerindo que elas podem ter um papel muito importante no paciente com DPOC. No caso dos exercícios de força, isto parece ser ainda mais importante no DPOC devido às alterações musculares descritas acima e que são conseqüentes da doença. O treinamento de força, principalmente para membros inferiores também pode ser reforçado devido ao fato que este paciente responde adequadamente ao treinamento de força e que a força muscular do quadríceps prediz em 55% o VO2máx e em 63% o teste de caminhada dos seis minutos (Gosselink et al., 1996). Porém, não existe nenhum estudo até o presente momento que sugira que o treinamento de força dá ao pacientes qualquer melhora na sintomatologia ou qualidade devida superior ao treinamento de endurance. Entretanto, na nossa prática clínica, temos encontrado diversos pacientes cuja debilidade muscular é tão grande que ele não consegue sequer ficar em pé. Neste caso, o uso de exercícios de força tem dado resultados bastante promissores.

O estudo da flexibilidade e alongamento tem sido somente recentemente abordado nos pacientes com DPOC. Neste sentido, Kakizaki et al., (1999) verificaram que um treinamento de 4 semanas utilizando exercícios de alongamento para a caixa torácica aumentou a expansibilidade torácica do paciente e reduziu a dispnéia. Estes achados foram recentemente confirmados por Paulin et al., (2003) que um programa similar aumentou a capacidade física, melhorou a qualidade de vida e reduziu a sintomatologia em pacientes com DPOC moderada a grave.


Cuidados e orientações durante o exercício

Quatro cuidados básicos tem que ser verificados durante a execução da atividade física no paciente com DPOC. O primeiro é a saturação parcial periférica de oxigênio (SpO2) quantificada com um oxímetro colocado na falange distal do dedo do paciente. O valor da SpO2 não deve ser inferior a 85% pois isto significaria que o paciente não tem (ou tem muito pouca) oferta de oxigênio para ser metabolizado pelos músculos. O segundo é a dispnéia do paciente que pode ser verificada indagando o paciente ou de maneira mais simples pelo padrão respiratório do paciente. Caso o paciente apresente um tempo expiratório muito curto, isto significa que o ar esta sendo aprisionado nos pulmões o que aumenta muito a sensação de dispnéia. O terceiro cuidado, que está diretamente relacionado com o segundo, é a necessidade do fornecimento de oxigênio (oxigenioterapia) por meio de cateteres. Assim, quando o paciente apresentar uma queda da SpO2 (ou mesmo uma dispnéia acentuada sem a queda da SpO2), ele pode receber oxigênio suplementar. Importante ressaltar que as evidências, até este momento, sugerem que isto pode amenizar os sintomas de falta de ar sem alterar o desempenho físico do paciente. O quarto e último cuidado é orientar o paciente a realizar as atividades fazendo exercício freno-labial durante a expiração, manobra que desloca o ponto de igual pressão das vias aéreas (diminuindo o colabamento das vias aéreas) e favorece a troca gasosa.



Quantificação da melhora do paciente

As melhoras esperadas com o treinamento físico em pacientes portadores de DPOC são: melhora da capacidade física e da qualidade de vida e redução da dispnéia.



Qualidade de vida: O conceito de qualidade de vida é baseado na definição da Organização Mundial da Saúde como: “o estado físico, mental e social de bem-estar e não meramente a ausência de doença” (OMS, 1947). Existem, pelo menos, 2 tipos de instrumentos para avaliar a qualidade de vida: os genéricos e os específicos. Os questionários genéricos servem para avaliar a qualidade de vida de qualquer pessoa e, por isto, a mensuração da qualidade de vida pelos questionários específicos são mais aceitáveis. Dentre os questionários específicos para doenças respiratórias, existem o Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) (Guyatt et al., 1984) e o Saint-George Respiratory Questionnaire (SGRQ) porém, somente o SGRQ está validado para a língua portuguesa (Sousa et al., 2000). Cada um destes questionários foi desenvolvido com domínios para quantificam aspectos determinados da qualidade de vida do paciente. Independente da variabilidade entre estes questionários, sabe-se que a grande maioria dos pacientes relata uma melhora na sua independência nas suas atividades que parece ser similar à melhora na dispnéia. A grande maioria dos programas de reabilitação inclui diversos aspectos como educação, treinamento de exercício respiratório, relaxamento, controle da dispnéia e treinamento aeróbio progressivo dos membros inferiores e ainda não se sabe exatamente quando o componente da reabilitação que melhora a qualidade de vida dos pacientes com DPOC. Assim, ainda são necessários estudos para determinar qual a atividade mais efetiva em melhorar a qualidade de vida do paciente.
Primeiros passos para iniciar um programa de reabilitação

Ao profissional que vai iniciar o tratamento com reabilitação pulmonar fica sempre a questão: que materiais eu preciso para trabalhar com esta nova abordagem? Não existe uma reposta única a esta pergunta porém, do ponto de vista prático, é possível iniciar um programa de reabilitação com pouquíssimos equipamentos. O mais imprescindível é o oxímetro para monitoramento da saturação periférica de oxigênio e da freqüência cardíaca pois o paciente DPOC pode apresentar uma queda abrupta da sua saturação de oxigênio e isto pode desencadear desde dispnéia até uma parada cardiorrespiratória. No caso de o profissional trabalhar com pacientes graves e/ou pacientes oxigênio-dependentes, também é importante ter disponível uma fonte de oxigênio. Para realização do exercício físico, há uma grande variedade de atividades que vão desde atividades simples e que não requerem equipamentos (por exemplo, caminhada e escadas) até o uso de esteiras e bicicletas ergométricas.

Deve-se evitar o uso de esteiras elétricas mecânicas e priorizar o uso das motorizadas pois as primeiras aumentam muito a necessidade de esforço piorando a dispnéia dos pacientes. Para quem for comprar um equipamento para esta finalidade, sugere-se que seja um equipamento que possua inclinação elétrica e que a potência do motor seja superior a 1 horse power (HP), neste último caso, para aumentar sua vida útil. Outros equipamentos que podem ser utilizados são halteres manuais e “pesinhos” para os membros inferiores objetivando o treinamento de endurance ou força muscular.

Neste aspecto é importante relembrar que o importante não é apenas fazer o indivíduo realizar tais atividades mas sim orientá-lo a aumentar suas atividades diárias e modificar o seu ambiente domiciliar e de trabalho. Assim, acompanhar o paciente durante um dia comum pode ser essencial para orientá-lo a modificar seus hábitos e dar-lhe maior segurança visto que muitas vezes este paciente não realiza diversas atividades apenas pelo medo de sentir falta de ar. Neste sentido, existem estudos sugerindo que a reabilitação quando é realizada na realidade do paciente possui um efeito mais prolongado do que quando realizada no consultório ou hospital.



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