Diário Oficial república federativa do brasil



Baixar 140.33 Kb.
Página2/3
Encontro11.06.2018
Tamanho140.33 Kb.
1   2   3

A seguinte pontuação é a atualmente adotada no Brasil na Lista para Atendimento para TCTH alogênicos, com base nos fatores de urgência, curabilidade e tempo de espera pelo transplante, ressaltadas as pontuações correspondentes à LMC:

 


Doença

Urgência

Curabilidade

Q Constante(*)

Anemia aplástica grave/síndrome mielodis-plásica hipocelular / imunodeficiência combinada grave

100

80

180

Mielofibrose primária em fase evolutiva

80

40

120

Leucemia aguda - falha de indução

100

15

115

Leucemia aguda em 2ª ou remissões poste-riores

80

30

110

Síndrome mielodisplásica em transformação

70

40

110

Leucemia mielóide crônica - fase acelerada (de transformação)

90

20

110

Leucemia aguda 1ª remissão completa

50

55

105

Leucemia mielóide crônica - fase crônica <1 ano diagnóstico e < 20 anos de idade

20

80

100

Talassemia major

10

90

100

Síndromes mielodisplásicas outras /leucemia mielomonocítica crônica

40

50

90

Leucemia mielóide crônica - fase crônica outras

30

50

80

 

(*) A cada dia soma-se 0,33 (trinta e três centésimos) ponto igualmente para todos os casos, a partir da data de inclusão do receptor na lista. Receptores menores de 13 anos, independentemente da doença, deverão ter o seu escore final acrescido de 20 pontos.

2. Codificação pela CID-10: C92.1

3. Critérios Mínimos de Indicação do Tratamento Medicamentoso As seguintes condições mínimas são requeridas como critérios de indicação do tratamento medicamentoso (quimioterapia), para efeito das presentes diretrizes:

- Idade maior do que 18 anos.

- Diagnóstico de Leucemia Mielóide Crônica, em fase crônica, de transformação ou blástica, por hemograma, plaquetometria, mielograma e biópsia de medula óssea.

- Marcador positivo (cromossoma Philadelphia em amostra de medula óssea ou gene Bcr-Abl em amostra de sangue periférico).

4. Tratamento

Doente com mais de 18 anos de idade e com LMC em fase crônica segue os seguintes passos terapêuticos:

4.1 - Etapas

Doente com diagnóstico inicial de LMC em fase crônica:

a) Hidroxiuréia para controle hematológico e tipagem HLA-DR.

b) Tendo menos de 60 anos de idade, doador aparentado identificado e LMC em fase crônica, a indicação é de TCTH alogênico. Enquanto este transplante não for procedido, o doente deve receber a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.

c) Tendo até 55 anos de idade, doador não aparentado identificado e LMC em fase crônica, pode ser dado a ele optar, livre e esclarecidamente, entre TCTH alogênico ou Mesilato de Imatinibe.Optando pelo Mesilato de Imatinibe, e na ausência de resposta hematológica completa (ver o item 8) ou em caso de resistência citogenética (ver o item 8) ou de toxicidade alta (ver os itens 9A e 9B), o TCTH volta a ser indicado e o doente deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.

d) Sendo doente sem doador; ou sem indicação de transplante, inclusive por ter mais de 55 anos (TCTH não aparentado) ou 60 ou mais anos (TCTH aparentado); ou tendo até 55 anos de idade, mas sem doador não aparentado identificado, encontrando-se à espera da identificação desse doador ou sem data conhecida para o TCTH, indica-se o Mesilato de Imatinibe, que deve ser mantido caso não haja intolerância nem resistência hematológica ou citogenética. Se dentro de 12 meses deste tratamento observar-se resposta citogenética maior (ver o item 8), deve-se continuá-lo. Porém, na ausência de resposta hematológica completa (ver o item 8) ou em caso de resistência citogenética (ver o item 8), de toxicidade alta (ver os itens 9A e 9B), de recaída citogenética ou de progressão para fase de transformação ou blástica de LMC, deve-se passar para a quimioterapia com Dasatinibe.

e) Nas eventualidades antes descritas de ausência de resposta hematológica, de resistência citogenética ou de toxicidade alta, na vigência de Mesilato de Imatinibe como tratamento medicamentoso de primeira linha da LMC em fase crônica, o tratamento com o Dasatinibe nesta mesma fase passa a ser indicado.

f) Nas eventualidades antes descritas de progressão da LMC em fase crônica para LMC em fase de transformação ou blástica, na vigência do Mesilato de Imatinibe, este, obviamente, não mais poderá se constituir no tratamento medicamentoso da LMC nessas fases de transformação ou blástica progressivas, e o doente deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe.

i) Vencidas as etapas anteriores, verificando-se ausência de resposta hematológica completa ou resistência/recaída citogenética com ou sem recaída hematológica, progressão de fase, intolerância ou toxicidade grave, indica-se a mono- ou poliquimioterapia, sempre que possível em regime ambulatorial, e cuidados paliativos.

Doente com diagnóstico inicial de LMC em fase de transformação ou blástica:

a) Hidroxiuréia para controle sangüíneo (redução da leucocitose com ou sem normalização da leucometria) e, se em fase de transformação e com idade igual ou menor de 60 anos, exame de tipificação HLA-DR.

b) Nessa eventualidade, de a fase de transformação ou blástica ser a forma de apresentação inicial da LMC, a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe se impõe.

c) Tendo até 60 anos de idade, doador aparentado identificado e LMC em fase de transformação, em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica, a indicação é de TCTH alogênico, mantendo-se, até o transplante, a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.

d) Tendo até 55 anos, doador não aparentado identificado e LMC em fase de transformação, pode ser dado a ele optar, livre e esclarecidamente, entre TCTH alogênico e Mesilato de Imatinibe. Tendo optado pelo Mesilato de Imatinibe, e na ausência de resposta hematológica completa ou em caso de resistência/recaída citogenética, intolerância ou toxicidade grave, o TCTH passa a ser prioritário e o doente deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.

e) Tendo até 55 anos de idade, doador não aparentado identificado e LMC em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica, a indicação é de TCTH, mantendo-se o Mesilato de Imatinibe até o transplante, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe, até que o TCTH seja procedido.

f) Sendo doente de LMC em fase de transformação, em segunda fase crônica ou em remissão de fase blástica sem doador aparentado; ou sem indicação de transplante, por estar em fase blástica ou ter mais de 60 anos; ou com até 55 anos de idade, mas sem doador não aparentado identificado, encontrando-se à espera da identificação desse doador; ou sem data conhecida para o TCTH, deve-se manter a quimioterapia com Mesilato de Imatinibe, enquanto o tolere. Em caso de intolerância ou resistência hematológica ou citogenética, deve passar para a quimioterapia com Dasatinibe.

g) Vencidas as etapas anteriores, verificando-se ausência de resposta hematológica completa, progressão de fase com recaída hematológica, intolerância ou toxicidade grave, indica-se a mono- ou poliquimioterapia, sempre que possível em regime ambulatorial, e cuidados paliativos.

4.2 - Medicamentos e Doses

a) Hidroxiuréia (para controle sangüíneo): Iniciar com 2g/dia - VO e manter 1-2g/dia. Doses iniciais de 3 a 4g/dia podem ser usadas por períodos curtos nos casos de doentes com leucometria muito elevada. A dose de manutenção é ajustada conforme a leucometria, devendo ser interrompida se o número de leucócitos ficar abaixo de 2.500/mm3 e o de plaquetas, de 100.000/mm3, voltando-se à dose de manutenção quando as contagens tenderem aos valores normais.

b) Mesilato de Imatinibe

- Na LMC-fase crônica: 400 mg ao dia, em dose única, após a maior refeição do dia - VO.

- Na LMC-fase de transformação: 600 mg ao dia, em dose única, ou 400 mg após o almoço mais 200 mg após o jantar - VO.

- Na LMC-fase blástica: 600 mg ao dia (igual ao anterior).

c) Dasatinibe:

- Na LMC-fase crônica: 100 mg ao dia, em dose única, pela manhã ou à noite - VO.

- Na LMC-fase de transformação: 140 mg ao dia, divididos em duas tomadas de 70 mg - VO.

- Na LMC-fase blástica: 140 mg ao dia (igual ao anterior).

d) Alfa-Interferon

- Na LMC-fase crônica: 5.000.000 U/m2/dia - SC.

e) As doses de outros agentes antileucêmicos são pendentes da escolha do(s) medicamento(s) e do seu uso isolado ou associado, para a respectiva fase, de transformação ou blástica, resistente aos inibidores da tirosino-quinase.

NOTA 1 - Em caso de toxicidade do Mesilato de Imatinibe, a dose diária pode ser reduzida ao mínimo de 300mg, pois doses abaixo desta não apresentam efeito terapêutico. Se o grau de toxicidade impõe a suspensão temporária do medicamento, pode-se, superado o efeito tóxico, reiniciá-lo com a dose diária mínima (300mg) e, progressivamente, aumentá-la até a dose diária que o doente tolere, no limite da respectiva dose diária preconizada. Eventualmente, doses diárias maiores de Mesilato de Imatinibe, de 400 mg para 600 mg ou de 600 mg para 800 mg, podem ser utilizadas, como nos casos de ausência de resposta hematológica passados os três primeiros meses de tratamento, ausência de resposta citogenética passados 6-12 meses de tratamento, ou perda da resposta hematológica ou citogenética.

NOTA 2 - Eventualmente, doses diárias maiores de Dasatinibe, de 100 mg para 140 mg ou de 140 mg para 200 mg, podem ser utilizadas, como nos casos de ausência de resposta hematológica ou ausência de resposta citogenética à dose inicial preconizada.

NOTA 3 - A dose máxima diária preconizada de Alfa-Interferon é alcançada pela administração escalonada de doses crescentes, de acordo com o grau de tolerância apresentado pelo doente.

5. Resposta Terapêutica

Os resultados terapêuticos devem ser minimamente avaliados pelos seguintes critérios: Resposta Hematológica e Resposta Citogenética.

A Resposta Hematológica corresponde à redução de 50% da leucometria inicial, mantida pelo menos durante duas semanas. A Resposta Hematológica Completa dá-se quando a leucometria fica abaixo de 10.000/mm3, com ausência de pró-mielócitos ou mieloblastos, menos do que 5% de mielócitos ou metamielócitos, e a plaquetometria em torno de 450.000/mm3, mantendo-se por pelo menos quatro semanas.

Já a Resposta Citogenética pode ser Ausente (>90% de células com cromossoma Ph positivo), Menor (35% a 90% de células com cromossoma Ph positivo); Parcial (5% a 34% de células com cromossoma Ph positivo); Completa (0% de células com cromossoma Ph positivo) e Maior, que corresponde à soma de Completa mais Parcial, isto é, com <35% de células com cromossoma Ph positivo.

6. Critérios de Mudança de Esquema Terapêutico

- Graus de toxicidade 3 e 4 - Determinantes da interrupção do Inibidor da tirosino-quinase ou do Alfa-Interferon (e, portanto, da mudança de esquema terapêutico), conforme os parâmetros mensuráveis do National Cancer Institute - NCI, de uso internacional.

- Capacidade funcional do doente caracterizada como 3 e 4, utilizando-se os critérios propostos pelo Eastern Cooperative Oncology Group - ECOG.

- Falta de aderência ao tratamento.

- Recaída hematológica em qualquer tempo ou ausência de resposta hematológica completa dentro de 3 (três) meses, na vigência do uso de Inibidor da tirosino-quinase ou de Alfa-Interferon.

- Recaída citogenética em qualquer tempo ou ausência de resposta citogenética completa ou maior (ver o item 5), após, no mínimo, 12 (doze) meses de uso de Alfa-Interferon (LMC em fase crônica).

- Progressão de fases da LMC com ou sem recaída hematológica, na vigência do uso de Inibidor da tirosino-quinase ou de Alfa-Interferon.

7. Exames Mínimos de Controle

Todas as fases:

- Exame físico, Hemograma completo, Contagem de plaquetas, Desidrogenase láctica, Ácido úrico, Uréia, Creatinina e Provas funcionais hepáticas - Semanalmente, até a estabilização das anormalidades provocadas pela leucemia ou pelo(s) antiblástico(s).

- Outros, conforme a gravidade clínica e o grau de toxicidade medicamentosa.

Por fase:

- Fase Crônica - Hemograma de 1/1mês e mielograma com exame de citogenética (inclusive com percentual de células com o cromossoma Philadelphia) de 6/6 meses ou à suspeita de recaída pósremissão.

- Fase de Transformação - Hemograma de 1/1 mês e mielograma com exame de citogenética (inclusive com percentual de células com o cromossoma Philadelphia) de 3/3 meses ou à suspeita de recaída pós-remissão.

- Fase Blástica - Hemograma semanal até a remissão hematológica; depois, mensal. Mielograma com exame de citogenética (inclusive com percentual de células com o cromossoma Philadelphia) de 3/3 meses, se mantiver remissão hematológica, ou à suspeita de recaída pós-remissão.

8. Interrupção do Tratamento

Tanto no uso de Inibidor da tirosino-quinase como no de Alfa-Interferon, assim como no uso de quimioterapia em geral, a ocorrência de intolerância (toxicidade de graus 3 e 4) indica a suspensão temporária do medicamento em uso, dando-se o retorno a ele, com menor dose do que a anteriormente utilizada.

Se esta dose menor ou a dose máxima tolerável ficarem aquém da mínima dose efetiva terapêutica, deve-se suspender definitivamente qual seja dos medicamentos citados, passando-se para a terapêutica seguinte preconizada para a respectiva fase da LMC.

9. Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria:

A regulação do acesso é um componente essencial da gestão para a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação.

Ações de controle e avaliação incluem, entre outras, a manutenção atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), a autorização prévia dos procedimentos, o monitoramento da produção dos procedimentos (por exemplo, frequência apresentada versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus pagos), a verificação da conformidade dos percentuais apresentados com aqueles estabelecidos no Art. 8º desta Portaria, e, como acompanhamento da eficácia terapêutica, a verificação do tempo de permanência dos doentes sob o mesmo procedimento.

Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e observância da regulação do acesso assistencial; a qualidade da autorização; a conformidade da prescrição e da dispensação e administração dos medicamentos (tipos e doses); a compatibilidade do procedimento codificado com o diagnóstico (LMC), a fase (crônica, de transformação ou blástica), o esquema terapêutico e as doses diárias prescrita e fornecida; a compatibilidade da cobrança com os serviços executados; a abrangência e a integralidade assistenciais; e o grau de satisfação dos doentes.

10. Bibliografia

1- Appelbaum FR. As Leucemias. In: Pollock RE, Doroshow JH, Khayat D, Nakao A, O´Sullivan B. (Ed.) Manual de Oncologia Clínica da UICC. São Paulo. Fundação Oncocentro de São Paulo, 2006: 693-720. (8a Ed.)

2- Apperley JF. Managing the Patient with Chronic Myeloid Leukemia Through and After Allogeneic Stem Cell Transplantation. The American Society of Hematology 48th Annual Meeting, December 9-12, 2006. Education Program Book: 226-232.

3- Baccarani M. Comments on the Hammersmith Policy. Seminars in Hematology, (April), 2003, Vol. 40, No. 2, Suppl 2: 104-113 104.

4- Baccarani M, Saglio G, Goldman J et al. Evolving Concepts in the Management of Chronic Myeloid Leukemia, Recommendations from an expert panel on behalf of the European Leukemianet. - Blood First Edition Paper, prepublished online May 18, 2006; DOI 10.1182/blood-2006-02-005686.

5- Baccarani M, Saglio G, Goldman J et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 15 September 2006, Vol. 108, No. 6:1809-1820.

6- Barrett J. Allogeneic Stem Cell Transplantation for Chronic Myeloid Leukemia. Seminars in Hematology, (April), 2003, Vol 40, No 2, Suppl 2: 59-71.

7- Bhatia R, Holtz M, Niu N, Gray R, Snyder DS, Sawyers CL, Arber DA, Slovak ML, Forman SJ. Persistence of malignant hematopoietic progenitors in chronic myelogenous leukemia patients in complete cytogenetic remission following imatinib mesylate treatment. Blood, 15 June 2003, Vol. 101, No. 12: 4701-4707.

8- Berman E, Nicolaides M, Maki RG et al. Altered Bone and Mineral Metabolism in Patients Receiving Imatinib Mesilate. N Engl J Med, May 11, 2002, Vol. 354, No. 9: 2006-2013.

9- Bradeen H et al. Comparison of imatinib mesylate, dasatinib (BMS-354825), and nilotinib (AMN 107) in an N-ethyl-Nnitrosurea (ENU)-based mutagenesis screen: high efficacy of drug considerations. Blood, 1 October 2006, Vol. 108, No. 7: 2332-2338.

10- Branford S et al. Detection of BCR-ABL mutations in patients with CML treated with imatinib is virtually always accompanied by clinical resistance, and mutations in the ATP phosphatebinding loop (P-loop) are associated with a poor prognosis. Blood, 1 July 2003, Vol. 102, No. 1: 276-283.

11- Chustecka Z. Cardiotoxicity of Imatinib Is a "Surprise". Nat Med. Published on line July 24, 2006.

12- Corbin AS, La Rosée P, Stoffregen EP, Druker BJ, Deininger MW. Several Bcr-Abl kinase domain mutants associated with imatinib mesylate resistance remain sensitive to imatinib. Blood, 1 June 2003; 101 (11): 4611-4614.

13- Cortes JE et al. Result of high-dose imatinib mesylate in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia after failure of interferon-. Blood, 1 July 2003, Vol. 102, No. 1: 83-86.

14- Deininger MWN, O'Brien SG, Ford JM, Druker BJ. - Practical Management of Patients With Chronic Myeloid Leukemia Receiving Imatinib. Journal of Clinical Oncology, (April 15), 2003, Vol 21, No 8: 1637-1647.

15- Deininger MWN. Cytogenetic Studies in Patients on Imatinib. Seminars in Hematology, (April), 2003, Vol 40, No 2, Suppl 2: 50-55.

16- Deininger M, Buchdunger E and Druker BJ - The development of imatinib as a therapeutic agent for chronic myeloid leukemia - Blood, 1 April 2005, 105: 2640-2653.

17- Deininger MWN. Management of Early Stage Disease. The American Society of Hematology. 47th Annual Meeting, December 10-13, 2005. Education Program Book: 174-182.

18- Dobbin JA; Gadelha MIP. Mesilato de Imatinibe para Tratamento da Leucemia Mielóide Crônica. Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48 (3): 429-438.

19- Druker BJ et al. Chronic Myelogenous Leukemia. The American Society of Hematology 44th Annual Meeting, December 6- 10, 2002. Education Program Book: 111-135.

20- Druker BJ, Lee SJ. Chronic Myelogenous Leukemia. In: DeVita, VT; Hellman, S; Rosenberg, AS. Cancer - Principles and Practice of Oncology. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 2121-2133. (7th Ed.)

21- Druker BJ. Circumventing Resistance to Kinase-Inhibitor Therapy. N Engl J Med, June 15, 2006, Vol. 354, No. 24: 2594-2596 (Editorial).

22- Druker BJ, Guilhot F, O´Brien SG et al. Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia. N Engl J Med, Vol. 355, No. 23, December 7, 2006: 2408-2417.

23- Druker BJ, Lee SJ. Chronic Myelogenous Leukemia. In: DeVita, VT; Hellman, S; Rosenberg, AS. Cancer - Principles and Practice of Oncology. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 2267-2304. (8th Ed.)

24- Ebnöether et al. Cerebral oedema as a possible complications of treatment with imatinib. The Lancet, 18 May 2002, Volume 359, Number 9319: 1751-1752.

25- Esmaeli B et al. Severe periorbital edema secondary to STI571 (Gleevec). Cancer, 15-Aug-2002; 95 (4): 881-7. From NIH/NLM MEDLINE.

26- Etienne G et al. Imatinib Mesylate and Gray Hair. N Engl J Med, August 8, 2002, Vol. 347, No. 6. (letter)

27- Fitter S et al. Long-term imatinib therapy promotes bone formation in CML patients. Blood, 1 March 2008, Vol. 111, No. 5: 2538-2547.

28- Funke VAM, Medeiro CR, Lima DH et al. Therapy of chronic myeloid leukemia with imatinib mesylate in Brazil: A study of 98 cases. Rev. bras. hematol. hemot, 2005 ; 27 (3): 159-165.

29- Gambacorti-Passerini, CB et al. Molecular mechanisms of resistance to imatinib in Philadelphia-chromosome-positive leukaemias. The Lancet Oncology, 01 February 2003Volume 4, Number 2: 75-85.

30- Goldman JM, Melo JV. Chronic Myeloid Leukemia - Advances in Biology and New Approaches to Treatment. N Engl J Med, October 9, 2003, Volume 349. Number 15:1451-1464.

31- Gorre ME et al. BCR-ABL point mutants isolated from patients with imatinib mesylate-resistant chronic myeloid leukemia remain sensitive to inhibitors of the BCR-ABL chaperone heat shock protein 90.Blood, 15 October 2002, Volume 100, Number 8: 3041-3044.

32- Hahn EA, Glendenning GA. Quality of Life on Imatinib. Seminars in Hematology, (April), 2003, Vol 40, No 2, Suppl 2: 31-36.

33- Hasserjian RP et al. STI571 (Imatinib Mesylate) Reduces Bone Marrow Cellularity and Normalizes Morphologic Features Irrespective of Cytogenetic Response. Am J Clin Pathol, 2002, 117(3):360-367.

34- Hensley ML, Ford JM. Imatinib Treatment: Specific Issues Related to Safety, Fertility, and Pregnancy. Seminars in Hematology, (April), 2003, Vol 40, No 2, Suppl 2: 21-25.

35- Hochhaus A. Cytogenetic and Molecular Mechanisms of Resistance to Imatinib. Seminars in Hematology, (April), 2003, Vol 40, No 2, Suppl 2: 69-79.

36- Hochhaus A. et al. Dasatinib induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of Imatinib therapy - Blood - 2007 109:2303-2309.

37. Hochhaus A, Baccarani M, Deininger M et al – Dasatinib induces durable cytogenetic responses in patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase with resistance or intolerance to imatinib - Leukemia (2008) 22, 1200-1206.

38- Hoover R, Mahon JX, Melo JV, Daley GQ. Overcoming STI571 resistance with the farnesyl transferase inhibitor SCH66336. Blood, 1 August 2002, Volume 100, Number 3: 1068-1071.




1   2   3


©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal