Departamento de perícia médica e saúde do trabalhador – dmest apresentação para Exame Médico-Pericial de Ingresso



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DEPARTAMENTO DE PERÍCIA MÉDICA E SAÚDE DO TRABALHADOR – DMEST

Apresentação para Exame Médico-Pericial de Ingresso




É

obrigatório e de inteira responsabilidade do CANDIDATO o preenchimento de todos os campos deste documento.







NOME DO ÓRGÃO EMITENTE

SECRETARIA DA EDUCAÇÃO



COORDENADORIA



MUNICÍPIO




Identificação

NOME





NOME DE SOLTEIRA (Se diferente do nome atual)





CPF

DATA DE NASCIMENTO




IDENTIDADE Nº


ÓRGÃO EMISSOR
        1. UF








NOME DA MÃE








FORMA DE

INGRESSO


CONCURSO CARGO EM COMISSÃO CONTRATO TEMPORÁRIO




INGRESSO PARA VAGA COM DEFICIÊNCIA NÃO SIM



DATA PUBLICAÇÃO DA NOMEAÇÃO/ADMISSÃO



IDENTIFICAÇÃO FUNCIONAL




JÁ TRABALHOU EM ALGUM ÓRGÃO PÚBLICO ESTADUAL? NÃO SIM
SE AFIRMATIVO, INFORME QUAL:__________________________________________________________________________





DECLARAÇÃO DE SAÚDE


Possui alguma doença? Não Sim
Está fazendo algum tratamento médico? Não Sim

Se afirmativo, especifique: _____________________________________________________________________________



Está recebendo algum pecúlio e ou benefício previdenciário? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________

Já sofreu acidente do trabalho? Não Sim
Possui doenças ocupacionais ou de trabalho? Não Sim
Há quanto tempo?________________ Especificar:______________________________________________________

Tem realizado exames preventivos periódicos? Não Sim
Citar, se é para alguma doença especifica:_________________________________________________________


Já esteve internado em algum hospital? Não Sim
Se afirmativo, informe o motivo:___________________________________________________________________


Já foi submetido a algum procedimento cirúrgico? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________

Tem alguma indicação atual para cirurgia? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________


Já foi submetido a tratamento para câncer ou está investigando esta possibilidade? Não Sim
Se afirmativo, especifique a doença e a época: ______________________________________________________


É portador de doença congênita ou hereditária ou deformidade física? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________


Já foi submetido a tratamento com fisioterapia, radioterapia, quimioterapia ou outros

tratamentos em períodos prolongados? Não Sim


Se afirmativo, cite-os e informe os motivos:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________


Já fez ou está em tratamento psiquiátrico/psicológico? Não Sim
Há quanto tempo? _____________ Especifique:____________________________________________________
Faz uso de medicação psiquiátrica? Não Sim


fez ou faz uso de álcool ou drogas? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________

Possui perda de audição ou tontura? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________
Apresentou ou apresenta alteração da voz, rouquidão ou cansaço ao falar? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________
Apresenta obstrução nasal, espirros, coriza ou prurido nasal? Não Sim
Se afirmativo, especifique: ______________________________________________________________________


Tem prescrição de alguma medicação para uso contínuo? Não Sim
Se afirmativo, qual: ____________________________________________________________________________

Outras observações que julga importante:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________






LOCAL E DATA

______________________________________________



ASSINATURA

____________________________________________







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