Departamento de fisiologia



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Poliúria, polidipsia e perda ponderal numa menina de 13 anos

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

DISCIPLINA: PCI DE SISTEMA ENDÓCRINO E REPRODUTOR

Profa: ELIZABETH SUMI YAMADA

Prof. EDMAR TAVARES DA COSTA

APRENDIZADO BASEADO EM PROBLEMAS (PBL)

DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO

Roberta Tavares estava envergonhada - ela havia urinado na cama durante à noite, mas não queria dizer à sua mãe. Ela reconhecia que deveria falar com a mãe cedo ou tarde sobre o assunto. Roberta tinha sede constantemente e havia bebido vários copos de coca-cola e água durante o dia, há vários dias. Os amigos já estavam achando engraçado porque, mal terminava uma aula e Roberta tinha que ir ao banheiro. De fato, antes de urinar na cama na noite passada, ela já havia levantado para ir ao banheiro pelo menos 5 vezes. Na semana passada, quando foi pesar-se para um jogo de futebol, notou que estava 2 Kg mais magra do que há 3 semanas, apesar de ter seu apetite aumentado.

No dia anterior, durante uma aula de história, Roberta ficou preocupada porque não podia ver nitidamente a lousa onde o professor havia escrito a matéria. Quando relatou todos estes acontecimentos à Sarah, sua melhor amiga, foi aconselhada a contar tudo para sua mãe. Após ter urinado na cama, ela decidiu contar tudo o que havia notado durante os vários dias. A mãe de Roberta, que trabalha numa escola como enfermeira, foi imediatamente à farmácia comprar um teste para glicose na urina. Uma amostra da urina de Roberta foi positiva para glicose e corpos cetônicos. A menina foi levada ao pediatra na tarde seguinte.

Antecedentes Mórbidos Pessoais

Não havia relato de doença pregressa, cirurgias ou uso de medicamentos. Menarca aos 12 anos, com ciclos relativamente regulares.



Antecedentes Mórbidos Familiares

Mãe com 38 anos e saudável, pai com 40 anos, também saudável, irmãos de 11 anos saudável e 9 anos com asma moderada. Avó materna com diabetes tipo II.



Condições biológicas individuais

Poliúria e polidipsia


Exame Físico Geral

Evidenciou-se visão borrada, perda ponderal. Ela relatou a presença de secreção vaginal amarela e prurido vaginal. PA= 90/60 mmHg, pulso= 68 bpm. Altura= 1,4m. Peso= 28 Kg, 33 Kg há 4 meses, na última consulta. Pele quente e normal.


Exame físico especial


Cabeça, tórax e abdome

Sem alterações.


Exame ginecológico

Desenvolvimento mamário e distribuição de pêlos próprias para a idade. Secreção vaginal amarelada.


Exames laboratoriais

Teste

Roberta Tavares

Normal

Leucócitos

5.900/mm3

4.300-10.800/mm3

Hematócrito

39%

37-48%

Glicemia

268 mg/dl

70-110 mg/dl

Corpos cetônicos

Traço positivo

Negativo

Sódio

134 mEq/l

135-145 mEq/l

Potássio

3,0 mEq/l

3,5-5,0 mEq/l

Urina EAS

Cor


Densidade

Sangue


Glicose

Cetonas


Proteínas

Nitrito


Leucócitos

Hemácias

Claro

1042


Negativo

4+

2+



Negativo

Negativo


Negativo

Negativo

Amarelo, claro

1001-1020

Negativo

Negativo


Negativo

Negativo


Negativo

< 4 células/campo (100x)

< 4 células/campo (100x)

Ex. do conteúdo vaginal


Numerosas hifas ao exame com KOH 10% (Monília)

Sem hifas

Roberta ficou alarmada e aliviada ao mesmo tempo. Ficou alarmada porque sabia que a diabetes era um grande problema e que teria que aprender a lidar com ela. Ficou aliviada porque sabia que iria sentir-se bem melhor posteriormente, talvez à tempo do jogo de futebol no próximo sábado.

Durante a visita ao pediatra, Roberta aprendeu sobre a insulina e ficou surpresa de poder aplicar-se a primeira dose! Ela teria ficado com medo, mas não foi tão mau assim. Ela também aprendeu a fazer a glicemia digital. Além disso, ela tem dever de casa! Ela tem que ler um livro nos próximos dias que fala sobre dieta, exercício, insulina e temas gerais.

Roberta aplicou-se 10 UI de insulina NPH e planejou retornar no dia seguinte para mais dicas e para checar se sua injeção estava correta. Naquela noite, Roberta acordou-se apenas uma vez e ficou aliviada ao saber que sua roupa de cama esta enxuta pela manhã. A glicemia de jejum foi de 198 mg/dl. Ela também sentiu menos sede, mas a visão ainda estava um pouco confusa. Ela espera ter tempo amanhã para adquirir todos os suprimentos necessários, bem como o creme vaginal que foi prescrito.

Após 3 semanas de educação, prática e ajuste da dose de insulina, Roberta sentia-se muito bem. Embora sua visão estivesse melhor, ainda não estava normal, mas ela não referia mais noctúria, e o prurido e a descarga vaginais haviam desaparecidos. Ela ainda mantem o regime de 3 doses de insulina por dia, bem como monitoriza de perto a glicemia digital. Uma página de seu livro de notas é mostrada na tabela abaixo.




Café

Almoço

Jantar

Noite

Comentários

Data

Glicose

Insulina

Glicose

Insulina

Glicose

Insulina

Glicose

Insulina




Dom

Dormiu de mais

18N/4R

122




92

4R

126

6N

Insulina

10:30h


Seg

154

18N/4R

147




62

4R

162

6N




Ter

194

18N/5R

Esqueceu




118

4R







Dormiu, esqueceu dose noturna

Qua

232

18N/6R

168




152

6R

110

6N




Qui

137

18N/4R







164

6R

138

6N




Sex

188

18N/5R

156




202

8R

140

6N

Pizza almoço

Sab

166

18N/5R

118




110

4R

137

6N




Apenas alguns de seus amigos sabiam que ela tinha diabetes e ela não estava certa se queria que eles soubessem. Na festa de aniversário de sua melhor amiga, Sarah, na semana passada, Roberta comeu um pedaço de bolo e um pouco de sorvete - esta foi a primeira vez que ela ingeriu açúcar desde que soube que era diabética. Ela ficou preocupada com isto, pois sabia que tanto o bolo quanto o sorvete continham grande quantidade de açúcar, os quais poderiam alterar sua glicemia, mas ela queria realmente comer algum doce, não querendo que seus amigos percebessem que ela não podia comer doces. Roberta decidiu comer, mas não consumiu tudo. Como ela previu, sua glicemia noturna foi de 286 mg/dl - de volta ao começo! Roberta aplicou-se 4 UI de insulina regular e, embora tenha acordado uma vez durante a noite para urinar sua glicemia mediu, pela manhã, 145 mg/dl.


Duas semanas depois o time de futebol de Roberta realizou a partida final e todos estavam muito felizes. O jogo ocorreu na manhã de sábado, numa escola situada há cerca de 1h de ônibus. O ônibus saiu da escola às 11:30h e o jogo foi às 2:30h. Eles haviam planejado ter um lanche no ônibus, seguido de aquecimento ao chegar no local do jogo. Roberta sempre teve enjôos ao andar de carro e a idéia de comer no ônibus não era boa. Além disso ela estava ansiosa para o jogo e seu estômago estava embrulhado. Na manhã do jogo sua glicemia era de 123 mg/dl. Ela aplicou-se a dose usual de 18N/4R e teve um café leve. Às 11:0h, quando chegou à escola para o jogo, a glicemia era de 108 mg/dl e ela decidiu não usar insulina. Ela não sentiu vontade de comer antes de ir à escola e não queria comer no ônibus. Ela também não quis comer pouco antes do jogo e, portanto, não comeu nada.

Roberta jogou muito bem como goleira e foi uma das melhores no jogo. O placar no primeiro tempo foi de 1:1 e Roberta realizou belas defesas. Ao final do primeiro tempo, entretanto, ela começou a sentir-se estranha. Ela sentia muita fome e seu coração estava batendo muito rápido. Embora fosse um dia frio de Novembro, ela estava suando profusamente. Ela também estava com problema na atenção e perdeu uma defesa fácil. O técnico percebeu o comportamento de Roberta e a substituiu. Na lateral do campo ficou claro tanto para o técnico quanto para a mãe que algo estava errado. Roberta estava confusa, desorientada e muito irritada.


Sua mãe dosou a glicemia digital. O valor foi de 12 mg/dl! Roberta estava ficando mais agitada. Ela recusou tomar suco de laranja e comer doce que sua mãe havia trazido para casos como este. Embora nunca tenha feito isto antes, a mãe de Roberta sabia do uso de glucagon para reverter hipoglicemia e administrou glucagon subcutâneo em Roberta. Após 15 minutos, Roberta havia retornado a si e a glicemia digital estava em 147 mg/dl. Ela ingeriu o suco de laranja e comeu alguns biscoitos. Ela sentiu-se bem melhor, mas estava acanhada e ficou triste por seu time estar perdendo por 1 gol de diferença.

Ela convenceu o técnico e sua mãe que tinha condições de retornar ao jogo e o fez durante o segundo tempo. Nenhum gol foi feito em Roberta e, nos últimos 10 minutos seu time virou o placar para 3 a 2, vencendo o jogo.


Hoje Roberta tem 18 anos, terminou o segundo grau e está na universidade. Ela curte muito seus amigos e suas aulas, mas tem muito trabalho e não há mais tempo para jogar futebol. Sua alimentação não está muito boa e seu roteiro diário é caótico. Ela também já está cheia de ficar testando a glicemia e injetar insulina 3 a 4 vezes ao dia.

Numa manhã de sábado ela dormiu muito e foi às pressas com os amigos para jogar futebol. Ela esqueceu a insulina e não testou a glicemia. Duranrte o jogo ela sentiu muita sede e tomou 2 coca-colas dietéticas. Durante a festa de confraternização após o jogo ela tomou ponche que os amigos haviam preparado. Ela ficou sem graça de perguntar os ingredientes. Ela estava com sede e o ponche tinha gosto agradável, então ela tomou vários copos. Às 21:00h os amigos não conseguiram acordá-la e ela foi levada para o serviço de emergência local. Ao chegar na emergência Roberta estava desacordada e respirando profunda e rapidamente. Seu hálito cheirava à álcool. A glicemia feita na ambulância foi de 400 mg/dl.

O exame físico mostrou PA= 90/40 mmHg, pulso= 140 bpm, pele quente e seca, língua e boca muito secas. Tórax sem ruídos. Taquicardia, sem murmúrios. Abdome com diminuição dos ruídos hidroaéreos, sem massas. Extremidades. incaracterísticas.
Exames laboratoriais


Teste

Roberta

Normal

Leucócitos

12.900 com desvio à esquerda

4.300-10.800/mm3

Hematócrito

51%

37-48%

Glicemia

588 mg/dl

70-110 mg/dl

Sódio

138 mEq/l

135-145 mEq/l

Potássio

5,6 mEq/l

3,5-5,0 mEq/l

Cloreto

90 mEq/l

98-106 mEq/l

Bicarbonato

6 mEq/l

21-30 mEq/l

Uréia

30 mg/dl

8-22 mg/dl

Creatinina

3,4 mg/dl

0,3-1,5 mg/dl

Corpos cetônicos

Fortemente + (1:16)

Negativo

Gasometria arterial

pO2

pCO2

pH

114 mmHg

18 mmHg


7,02

80-100 mmHg

35-45 mmHg

7,38-7,44



hCG

Negativo

Negativo (sem gravidez)

Positivo (gravidez)



Àlcool

180 mg/dl

Intoxicação legal<80 mg/dl

Já na ambulância foram infundidos 500 ml/h de solução salina. Logo que chegou a emergência, Roberta recebeu um bolus intravenoso de 10 UI de insulina regular e foi feito gotejamento de 4 UI de insulina por hora.

Após a infusão de 3 l de fluido, Roberta estava bem mais responsiva e ficou surpresa ao perceber que se encontrava em um hospital - ela nunca havia sido hospitalizada antes. Por volta de meia-noite a glicemia era de 184 mg/dl e o bicarbonato havia subido para 12 mEq/l e o pH para 7,12. O nível de potássio havia baixado drasticamente para 3,4 mEq/dl. Em resposta a tais mudanças. passou-se a infundir glicose e potássio. A infusão de insulina foi mantida.

Na manhã seguinte Roberta estava cansada, mas sentia-se bem melhor. Ela estava com fome e foi capaz de ingerir líquidos sem qualquer problema. Os testes laboratoriais mostraram melhora na glicemia (143 mg/dl) e nos eletrólitos. Ainda havia presença de cetona no sangue, mas os níveis de uréia e creatinina estavam normais e não mais havia álcool detectável no sangue. Ela iniciou 10 UI de NPH, valor pouco abaixo do usual e, poucas horas depois, a insulina venosa foi interrompida. Na manhã seguinte a glicemia era de 162 mg/dl e havia retornado o apetite e a auto-confiança. Ela retornou para casa com a recomendação de monitorizar o diabetes de forma mais cuidadosa e decidiu, também, sempre assegurar-se do que estava comendo.


Passaram-se 10 anos do diagnóstico e Roberta havia se ajustado bem à sua doença. Ela não teve mais nenhum episódio de cetoacidose nem de hipoglicemia. Ela usa 36 UI de NPH e 8 UI de insulina regular antes do café, 10 UI de insulina regular antes do almoço e 12 UI de NPH ao dormir. A dosagem de hemoglobina A1G (glicosilada) tem variado de 7,5 a 8,9% (N= 3,5-5,6%) durante o último ano.

Roberta terminou o segundo grau na primavera passada e casou-se no inverno. Ela e o marido decidiram ter um filho, mas antes que ela engravidasse, o médico recomendou que a glicemia fosse monitorizada mais de perto, uma vez que a regulação da glicemia não apenas melhorava as chances de concepção, mas também reduzia a probabilidade de malformação.

Ela passou a dosar a glicemia 4 vezes ao dia e acrescentou uma dose de insulina regular antes do almoço. Três meses depois, Roberta relata que sua menstruação estava atrasada. O hCG foi positivo, confirmando gravidez. Várias vezes Roberta notou que a glicemia estava baixa pela manhã, bem como apresentava alguma náusea.

Roberta monitorizou cuidadosamente a glicemia durante a gravidez e pariu um garoto de 4,5 Kg na 38a semana de gestação. No momento do parto ela necessitou de uma dosagem de insulina 2 vezes maior que antes da gravidez. Quase imediatamente após o parto a necessidade voltou ao normal. Dois anos depois Roberta completou outra gravidez sem complicações.


Hoje Roberta tem 28 anos e considera a possibilidade de um 3o. filho. Durante as visitas ela questiona se está pronta para outra gravidez.

Sua pressão está excelente (120/84 mmHg), retinopatia moderada, ausência de reflexo patelar e diminuição da sensibilidade vibratória nos pés.


Estudo laboratorial


Teste

Roberta Tavares

Normal

Hb glicosilada

7,8%

3,5-5,6%

Uréia

12 mg/dl

8-22 mg/dl

Creatinina

1,0 mg/dl

0,3-1,5 mg/dl

Urina EAS

Cor


Densidade

Sangue


Glicose

Cetonas


Proteínas

Nitrito


Leucócitos

Hemácias


Claro


1030

Negativo


1+

Negativo


Traços

Negativo


Negativo

Negativo


Amarelo, claro

1001-1020

Negativo


Negativo

Negativo


Negativo

Negativo


< 4 células/campo (100x)

< 4 células/campo (100x)

Microalbinúria

110 g/mg de creatinina

< 30g/mg de creatinina





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