Data nasc.: Nacionalidade: grupo sanguineo



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______________ Universidade do Vale do Itajaí _______________



PEDIDO DE CADASTRAMENTO DE MERGULHADOR CIENTÍFICO


NOME:


DATA NASC.: NACIONALIDADE: GRUPO SANGUINEO:

SEXO: EST. CIVIL: IDENTIDADE: EXPEDIÇÃO:

CPF: PROFISSÃO:

END. RESIDENCIAL:

CEP: BAIRRO: CIDADE: EST.:

TELEFONE: ( ) CELULAR: ( )

E-MAIL:

EMPREGADOR:

SITE:

ENDEREÇO:



CEP: BAIRRO: CIDADE: EST.:

TELEFONE: ( )

FILIAÇÃO:

CURSO DE FORMAÇÃO COMO MERGULHADOR CIENTÍFICO. INSCRIÇÃO CMAS BRA/S00



CATEGORIA NA QUAL SERÁ CADASTRADO:
( ) MERGULHADOR CIENTÍFICO ( ) MERGULHADOR CIENTÍFICO AVANÇADO

DECLARAÇÃO DOS INTERESSADOS

O Instrutor responsável pelo curso ministrado ao interessado no presente cadastramento declara que o mesmo encontra-se habilitado para a atividade de mergulho dentro da categoria supra especificada, tendo sido preparado dentro dos padrões estabelecidos no Regulamento de Mergulho Científico da Univali ficando cientes de que o não cumprimento das normas emanadas da UNIVALI resulta na cassação do credenciamento e do Brevet emitido em função do requerimento.
___________________________________ ________________________________________

Instrutor Responsável Responsável Legal da Escola (Carimbo da Firma)

Diretor do CTTMar
___________________________________

Requerente (Aluno)

RESERVADO A UNIVALI

Cumpridas as exigências da UNIVALI proceda-se ao cadastramento requerido expedindo-se o Brevet.



Itajaí ____/____/ _____


OBS: O BREVET OBJETO DESTA SOLICITAÇÃO SERÁ REMETIDO PELA UNIVALI NO PRAZO DE 30 DIAS ÚTEIS À CONTAR DA DATA DE ENTRADA DO COMPROVANTE DE PAGAMENTO DO BOLETO BANCÁRIO DA UNIVALI EMITIDO NA MENSALIDADE AOS ALUNSO REGULARES E VIA CORREIO ELETRÔNICO PARA EGRESSOS.




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