Daniel goleman, PhD



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E essa falta de diagnóstico e tratamento pode aumentar o risco de morte nas doenças sérias. Por exemplo, de 100 pacientes que receberam transplantes de medula óssea, 12 dos 13 que estavam deprimidos morreram dentro do primeiro ano após a cirurgia enquanto 34 dos 87 restantes continuavam vivos dois anos depois. E em pacientes com insuficiência renal crônica que faziam hemodiálise, era mais provável que os diagnosticados com grande depressão morressem nos próximos dois anos; a depressão era um fator de previsão de morte mais forte que qualquer sinal médico. Aqui, a rota que liga emoção a status médico não era biológica, mas de atitude: os pacientes deprimidos eram muito piores no cumprimento dos regimes médicos - trapaceando nas dietas, por exemplo, o que os punha em maior risco.

Também os problemas cardíacos parecem exacerbar-se com a depressão. Num estudo com 2 mil 832 homens e mulheres de meia-idade acompanhados durante 12 anos, os que tinham uma persistente sensação de desespero e desesperança também tinham uma maior taxa de mortalidade por doença cardíaca. E para os mais ou menos 3 por cento mais severamente deprimidos, a taxa de mortalidade por doença cardíaca, em comparação com a taxa dos que não sentiam depressão, era quatro vezes maior.

A depressão parece apresentar um risco médico particularmente grave para os sobreviventes de ataques cardíacos. Num estudo de pacientes num hospital de Montreal que tiveram alta após serem tratados de um primeiro ataque cardíaco, os deprimidos corriam um risco acentuadamente mais alto de morrer nos seis meses seguintes. Entre cada um dos oito pacientes seriamente deprimidos, a taxa de mortalidade foi cinco vezes mais alta que para outros com uma doença comparável um efeito tão grande quanto o dos grandes riscos médicos de morte por problemas do coração, como disfunção no ventrículo esquerdo ou um histórico de ataques cardíacos anteriores. Entre os possíveis mecanismos que podem explicar por que a depressão aumenta tanto as possibilidades de um posterior ataque cardíaco estão seus efeitos sobre a variabilidade do ritmo cardíaco, aumentando o risco de arritmias fatais.

Também se constatou que a depressão complica a recuperação da fratura da bacia. Num estudo de senhoras com esse tipo de fratura, vários milhares receberam avaliações ao serem admitidas no hospital. As deprimidas na chegada ficavam uma média de oito dias mais que as com problema comparável mas sem depressão, e tinham só um terço de probabilidades de voltar a andar. Mas as deprimidas que tiveram ajuda psiquiátrica para a depressão, juntamente com outros cuidados médicos, precisaram de menos terapia física para voltar a andar e menos hospitalizações nos três meses após a volta do hospital para casa.

Do mesmo modo, num estudo de pacientes cuja condição era tão crítica que estavam entre os primeiros 10 por cento dos que usavam serviços médicos - muitas vezes por terem múltiplas doenças, como problemas cardíacos e diabete cerca de um em seis tinha séria depressão. Quando se trataram tais pacientes em relação a esse problema, o número de dias por ano que ficavam incapacitados caiu de 79 para 51 nos de grande depressão, e de 62 dias por ano para apenas 18 nos que tinham sido tratados de depressão branda.

AS VANTAGENS MÉDICAS DOS SENTIMENTOS POSITIVOS

Os indícios cumulativos sobre os efeitos médicos adversos da ira, ansiedade e depressão, portanto, são muito fortes. Tanto a ira quanto a ansiedade, quando crônicas, podem tornar a pessoa mais susceptível a uma gama de doenças. E embora a depressão talvez não as torne mais vulneráveis à doença, parece impedir a recuperação médica e aumentar o risco de morte, sobretudo com pacientes mais frágeis e males sérios.

Mas se a perturbação emocional crônica, em suas muitas formas, é tóxica, a gama oposta de emoção pode ser revigorante. Isso não significa de modo algum que a emoção positiva seja curativa, ou que o riso e a felicidade, sozinhos, reverterão o curso de uma doença séria. A vantagem oferecida pelas emoções positivas parece sutil, mas, usando estudos com grandes números de pessoas, pode-se verificá-la no volume de complexas variáveis que afetam o curso da doença.

O Preço do Pessimismo e as Vantagens do Otimismo

Como acontece com a depressão, há custos médicos para o pessimismo - e vantagens correspondentes no otimismo. Por exemplo, 122 homens que tiveram um primeiro ataque cardíaco foram avaliados quanto ao seu grau de otimismo ou pessimismo. Oito anos depois, dos 25 mais pessimistas, 21 haviam morrido; dos 25 mais otimistas, apenas seis. A perspectiva mental deles revelou-se um melhor previsor de sobrevivência de qualquer outro fator médico de risco, incluindo a extensão do dano causado ao coração no primeiro ataque, bloqueio de artéria, nível de colesterol ou pressão do sangue. E em outra pesquisa, os pacientes mais otimistas entre os que iam passar por uma cirurgia de ponte de safena tiveram uma recuperação muito mais rápida e menos complicações médicas durante e após a cirurgia do que a maioria dos pacientes mais pessimistas.

Como seu primo carnal otimismo, a esperança tem poder curativo. As pessoas muito esperançosas são, compreensivelmente, mais capazes de resistir em circunstâncias difíceis, incluindo problemas médicos. Num estudo de pessoas paralisadas por danos na coluna, as mais esperançosas puderam conquistar maiores níveis de mobilidade física, em comparação com outros pacientes com níveis semelhantes de danos, pois essa tragédia médica envolve tipicamente um homem que fica paralítico na casa dos vinte anos por um acidente e assim ficará pelo resto da vida. A maneira como ele reage emocionalmente terá vastas Conseqüências para a medida com que fará os esforços que Lhe podem trazer maior funcionamento físico e social

o motivo exato pelo qual uma perspectiva otimista ou pessimista tem Consequências para a saúde é uma questão aberta a várias explicações. Uma das teorias sugere que o pessimismo leva à depressão, que por sua vez interfere com a resistência do sistema imunológico a tumores e infecções - uma especulação não comprovada até o presente. Ou pode dar-se que os pacientes pessimistas se descuidem de si mesmos - alguns estudos constataram que os pessimistas fumam e bebem mais, e fazem menos exercício que os otimistas, e são em geral mais descuidados com seus hábitos de saúde. Ou pode um dia descobrir-se que a fisiologia da esperança, de algum modo, é em si biologicamente proveitosa para a luta do corpo contra a doença.

Com uma Ajudazinha dos Amigos:

O Valor Médico dos Relacionamentos

Acrescentem-se os sons do silêncio à lista de riscos emocionais para a saúde-e laços emocionais estreitos à lista de fatores protetores. Estudos feitos durante duas décadas, envolvendo mais de trinta e sete mil pessoas, mostram que o isolamento social a sensação de que não se dispõe de ninguém com quem partilhar os sentimentos privados ou ter um contato íntimo -duplica as possibilidades de doença ou morte. O isolamento em si, concluiu um comunicado de 1987 na revista Science, “é tão importante para as taxas de mortalidade quanto o fumo, a alta pressão sanguínea, o colesterol alto, a obesidade e a falta de exercício físico”. Na verdade, o fumo aumenta o risco de mortalidade por um fator de apenas 1,6, enquanto o isolamento social o faz por um fator de 2,0, o que o torna um risco maior para a saúde.

O isolamento é mais grave para os homens do que para as mulheres Os homens isolados tinham de duas a três vezes mais probabilidades de morrer do que outros com estreitos laços sociais; para as mulheres isoladas, o risco era uma vez e meia maior do que para as outras com mais ligações sociais. A diferença entre homens e mulheres no impacto do isolamento talvez se deva ao fato de os relacionamentos das mulheres tenderem a ser mais emocionalmente estreitos que os dos homens; uns poucos fios desses laços sociais para uma mulher são mais reconfortantes que o mesmo pequeno número de amizades para um homem.

Claro, solidão não é a mesma coisa que isolamento; muitas pessoas que vivem sós ou vêem poucos amigos estão satisfeitas e saudáveis. É antes a sensação subjetiva de estar isolado das pessoas, e não ter para quem se voltar, que constitui um risco médico. Essa constatação é sinistra, em vista do crescente isolamento gerado pelo hábito de ver TV sozinho e a decadência de hábitos sociais como clubes e visitas nas modernas sociedades urbanas, e sugere um maior valor para os grupos de auto-ajuda tipo Alcoólicos Anônimos, como comunidades substitutas.

O poder do isolamento como fator de risco de mortalidade e o poder curativo dos laços estreitos podem ser vistos no estudo de cem pacientes de transplante de medula óssea. Entre os pacientes que sentiam que tinham forte apoio emocional dos cônjuges, família ou amigos, 54 por cento sobreviveram aos transplantes após dois anos, contra apenas 20 por cento entre os que haviam comunicado pouco apoio desse tipo. Do mesmo modo, idosos que sofrem ataques cardíacos, mas têm duas ou mais pessoas em sua vida com quem podem contar como apoio emocional, têm mais de duas vezes mais probabilidades de sobreviver além de um ano após um ataque do coração do que as pessoas que não têm esse apoio.

Talvez o testemunho mais revelador da potência curativa dos laços emocionais seja um estudo sueco publicado em 1993.41 Ofereceu-se a todos os homens que viviam na cidade sueca de Goteborg, nascidos em 1933, um exame médico gratuito;

sete anos depois, os 752 que se apresentaram para o exame foram procurados de novo. Do total, 41 haviam morrido nos anos transcorridos desde então.

Os homens que haviam comunicado originalmente estar sob intensa tensão emocional tinham uma taxa de mortalidade três vezes maior que os que disseram que suas vidas eram calmas e plácidas. A perturbação emocional devia-se a fatos como um sério problema financeiro, insegurança no emprego ou ser forçado a deixá-lo, ser objeto de um processo legal ou passar por um divórcio. Três ou mais desses problemas no ano anterior ao exame era um fator de previsão mais seguro de morte nos sete anos seguintes do que indicadores médicos como alta pressão sanguínea, alta concentração de triglicerídeos no sangue, ou altos níveis de colesterol. .

Contudo, entre os homens que disseram ter uma rede confiável de intimidade esposa, amigos íntimos e outros semelhantes não houve qualquer relação entre altos níveis de tensão e taxa de mortalidade. O fato de ter pessoas para quem se voltar e com quem conversar, pessoas que podiam oferecer consolo, ajuda e sugestões, protegia-os do impacto mortal dos rigores e traumas da vida.

A qualidade dos relacionamentos, além do simples número deles, parece fundamental para amortecer a tensão. Os relacionamentos negativos cobram seu preço. As discussões conjugais, por exemplo, têm um impacto negativo sobre o sistema imunológico. Um estudo de colegas de quarto na universidade constatou que quanto mais eles antipatizavam um com o outro, mais susceptíveis eram a resfriados e gripes, e com mais freqüência iam ao médico. John Caciopp°, o psicólogo da Universidade do Estado de Ohio que fez o estudo dos colegas de quarto, me disse:

São os relacionamentos mais importantes na vida da gente, as pessoas que a gente vê dia sim, dia não, que parecem ser cruciais para a nossa saúde. E quanto mais significativo o relacionamento em nossa vida, mais conta para a nossa saúde.

O Poder Curativo do Apoio Emocional

Em As Alegres Aventuras de Rohin Hood, Robin aconselha a um jovem seguidor:

conte-nos seus problemas e fale livremente. Uma enxurrada de palavras sempre descarrega as mágoas do coração; é como abrir a comporta onde a represa está transbordando.” Este exemplo de sabedoria popular tem grande mérito; descarregar um coração angustiado parece ser um bom remédio. A corroboração científica do conselho de Robin vem de James Pennebaker, psicólogo da Universidade Metodista do Sul, que mostrou numa série de experiências que fazer as pessoas falarem sobre os pensamentos que mais as perturbam tem um efeito médico benéfico. O método dele é admiravelmente simples: pede às pessoas que escrevam quinze ou vinte minutos por dia, durante mais ou menos cinco dias, sobre, por exemplo, “a mais traumática experiência de toda a sua vida”, ou alguma preocupação premente no momento. O que as pessoas escrevem pode ser inteiramente para elas mesmas, se quiserem.

O efeito final desse confessionário é impressionante: maior função imunológica, quedas significativas de visitas a centros de saúde nos seis meses seguintes, menos dias de ausência no trabalho, e até melhor função enzimática do fígado.

Além disso, aqueles cujos textos mostravam mais sinais de pensamentos turbulentos foram os que tiveram maior melhora na função imunológica. Surgiu um padrão específico como a forma “mais saudável” de extravasar sentimentos perturbadores: primeiro expressar um alto nível de tristeza, ansiedade, ira quaisquer sentimentos perturbadores que o tópico evocasse; depois, no correr dos dias seguintes, tecer uma narrativa, encontrando algum sentido no trauma ou esforço.

Esse processo, claro, parece semelhante ao que acontece quando as pessoas examinam tais problemas na psicoterapia. Na verdade, as constatações de Pannebaker sugerem um motivo pelo qual outros estudos mostram que pacientes médicos que recebem psicoterapia além da cirurgia ou tratamento médico muitas vezes se dão melhor em termos médicos do que os que recebem apenas tratamento médico.

Talvez a mais poderosa demonstração do poder clínico do apoio emocional esteja nos grupos, na Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, para mulheres com avançado câncer metastático no seio. Após um tratamento inicial que muitas vezes incluíra cirurgia, o câncer dessas mulheres voltara e espalhava-se por todo o corpo. Era só uma questão de tempo, clinicamente falando para que a doença, expandindo-se, as matasse.

O próprio Dr. David Spiegel, que fez o estudo, ficou espantado com as constatações, como ficou a comunidade médica: as mulheres com avançado câncer no seio que iam a reuniões regulares com outras sobreviviam duas vezes mais que as com a mesma doença que a enfrentavam sozinhas.

Todas as mulheres receberam a assistência médica padrão; a única diferença era que algumas também freqüentavam os grupos, onde podiam desabafar com outras que compreendiam o que elas enfrentavam e estavam dispostas a ouvir os seus temores, sua dor e ira. Muitas vezes esse era o único lugar onde as mulheres podiam ser francas sobre essas emoções, porque as outras pessoas em suas vidas temiam falar-lhes do câncer e da morte iminente delas. As mulheres que freqüentavam os grupos viveram mais três anos e um mês, em média, enquanto as que não freqüentavam os grupos morreram, em média, em um ano e sete meses um ganho em expectativa de vida para essas pacientes além do alcance de qualquer remédio ou outro tratamento médico. Como me disse o Dr.

Jimmie Holland, oncologista psiquiátrico chefe do Sloan-Kettering Memorial Hospital, um centro de tratamento de câncer na Cidade de Nova Iorque:

- Todo paciente de câncer devia estar num grupo desses.

Na verdade, se fosse uma nova droga que produzisse essa maior expectativa de vida, as empresas farmacêuticas estariam se engalfinhando para produzi-la.

LEVANDO A INTELIGÊNCIA EMOCIONAL AOS CUIDADOS MÉDICOS

No dia em que um checkup de rotina encontrou um pouco de sangue em minha urina, meu médico me mandou fazer um teste de diagnóstico em que me injetaram uma tintura radiativa. Fiquei deitado numa mesa, enquanto uma máquina de raios X acima fazia sucessivas imagens do avanço da tintura pelos meus rins e bexiga. Eu tinha companhia no teste: um amigo íntimo, médico, por acaso me fazia uma visita de alguns dias e ofereceu-se para ir ao hospital comigo.

go. Ficou sentado na sala enquanto a máquina de raio X, num trilho automáticO, rodava em busca de novos ângulos de câmera, zumbia e soltava estalidos; zumbia e soltava estalidos.

O teste levou uma hora e meia. No fim, um especialista em rins entrou correndo na sala, apresentou-se às pressas e desapareceu para ir ver as chapas. Não voltou para me dizer o que elas mostravam.

Quando deixávamos a sala de exame, meu amigo e eu passamos pelo nefrologista. Sentindo-me abalado e um tanto estonteado pelo teste, não tive a presença de espírito de fazer a única pergunta que tinha em mente durante toda a manhã. Mas meu companheiro, o médico, fez:

Doutor - disse o pai de meu amigo morreu de câncer na bexiga. Ele está ansioso para saber se o senhor viu algum sinal de cancer nas chapas.

Nada de anormal - foi a sucinta resposta do nefrologista, que corria para seu próximo compromisso.

Minha incapacidade de fazer a única pergunta que mais me importava é repetida mil vezes por dia em hospitais e clínicas por toda parte. Um estudo de pacientes em salas de espera de médicos constatou que cada um tinha uma média de três ou mais perguntas a fazer ao médico que iam consultar. Mas quando deixavam o consultório, uma média de apenas uma e meia dessas perguntas fora respondida. Essa constatação revela uma das muitas formas como as necessidades emocionais dos pacientes ficam sem atendimento da medicina moderna.

Perguntas não respondidas alimentam incerteza, medo, catastrofização. E levam os pacientes a resistir a seguir regimes de tratamento que não entendem plenamente.

Há muitas formas de a medicina expandir sua visão da saúde e incluir as realidades emocionais da doença. Entre outras, oferecer rotineiramente aos pacientes informação essencial mais completa para as decisões que eles têm de tomar sobre sua própria assistência médica; alguns serviços hoje oferecem a qualquer consulente a última palavra na busca por computador da literatura médica do que os aflige, para que sejam parceiros mais iguais de seus médicos, tomando decisões informadas. Outro método são os programas que, em poucos minutos, ensinam aos pacientes a ser eficientes interrogadores de seus médicos, para que, quando tiverem três perguntas enquanto esperam ser atendidos, saiam do consultório com três respostas.

Os momentos em que os pacientes enfrentam uma cirurgia ou testes invasores e dolorosos são prenhes de ansiedade - e uma oportunidade ideal para lidar com a dimensão emocional. Alguns hospitais criaram instruções pré-cirurgia que os ajuda a aliviar seus temores e lidar com seus desconfortos - por exemplo, ensinando aos pacientes técnicas de relaxamento, respondendo a suas perguntas muito antes da cirurgia, e dizendo-lhes vários dias antes dela precisamente o que é provável que vão sentir durante a recuperação. Resultado: os pacientes recuperam-se da cirurgia uma média de dois a três dias mais cedo.

Ser paciente num hospital é uma experiência tremendamente solitária e desamparada. Mas alguns hospitais começaram a projetar quartos onde membros da família podem ficar com os pacientes, cozinhando e cuidando deles como o fariam em casa - um passo progressista que, ironicamente, é rotina em todo o Terceiro Mundo.

O treinamento para relaxar ajuda os pacientes a lidar com parte da angústia que trazem os sintomas, e também com as emoções que podem estar provocando ou exacerbando esses sintomas. Um modelo exemplar é a Clínica de Redução da Tensão de Jon Kabat-Zinn, no Centro Médico da Universidade de Massachusetts que oferece aos pacientes um curso de dois meses e meio de conscientização e ioga; a ênfase é em tomar consciência dos episódios emocionais à medida que ocorrem, e no cultivo de uma prática diária que proporciona profundo relaxamento. Os hospitais fizeram fitas de instrução do curso que podem ser vistos nos televisores dos pacientes uma dieta emocional muito melhor para os acamados que a gororoba habitual das telenovelas.

Relaxamento e ioga estão também no centro do programa inovador para o tratamento de doenças cardíacas criado pelo Dr. Dean Ornish. Após um ano desse programa, que incluía uma dieta pobre em gordura, os pacientes com problema cardíaco suficientemente severo para merecer uma ponte de safena na verdade revertiam a acumulação das placas que obstruíam as artérias. Ornish disse-me que o treinamento para relaxar é uma das partes mais importantes do programa. Como o de Kabat-Zinn, aproveita o que o Dr. Herbert Benson chama de “resposta de relaxamento”, o oposto fisiológico da estimulação da tensão que contribui para um tão amplo espectro de problemas médicos.

Finalmente, há o valor terapêutico extra do médico ou enfermeiro empático, sintonizado com os pacientes, capaz de ouvir e se fazer ouvido. Isso significa promover uma “assistência centrada no relacionamento”, reconhecer que o relacionamento entre médico e paciente é em si um fator importante. Esses relacionamentos seriam mais prontamente estimulados se a formação médica incluísse algumas ferramentas básicas de inteligência emocional, sobretudo autoconsciência e as artes da empatia e do saber ouvir.

POR UMA MEDICINA QUE SE ENVOLVE

Esses passos são um começo. Mas para a medicina ampliar sua visão e abarcar o impacto das emoções, devem-se levar a sério duas grandes implicações das descobertas científicas:

1. Ajudar as pessoas a lidar melhor com seus sentimentos perturbadores - ira, ansiedade, depressão, pessimismo e solidão é uma forma de prevenir a doença.

Como os dados mostram que a toxicidade dessas emoções, quando crônicas, está no mesmo nível do hábito de fumar, ajudar as pessoas a lidar melhor com elas tem, potencialmente, um dividendo médico tão grande quanto conseguir que os fumantes deixem de fumar. Uma das maneiras de fazer isso que poder ter amplos efeitos na saúde pública seria transmitir as mais básicas aptidões da inteligência emocional às crianças, de modo a torná-las hábitos de toda a vida outra estratégia preventiva com dividendos seria ensinar controle de emoção pessoas que se aproximam da idade da aposentadoria, uma vez que o bem-estar emocional é um dos fatores que determinam se a pessoa velha declina ou floresce. Um terceiro alvo seriam as chamadas populações em risco os muito pobres as mães solteiras que trabalham fora, os moradores de bairros de alta criminalidade e outros tais que vivem sob extraordinária pressão dia sim, dia não, e que por isso poderiam se dar melhor em termos médicos com ajuda para lidar com o custo emocional dessas tensões.

2. Muitos pacientes podem beneficiar-se mensuravelmente quando suas necessidades psicológicas são cuidadas juntamente com as puramente médicas

Embora seja um passo para uma assistência mais humana quando um médico ou enfermeiro oferece conforto e consolo a um paciente angustiado, é possível fazer mais. Mas a assistência emocional é uma oportunidade demasiada perdida na maneira como se pratica a medicina hoje; um ponto cego para medicina. Apesar dos crescentes dados sobre a utilidade médica do atendimento a necessidades emocionais, além dos indícios em apoio das ligações entre centro emocional do cérebro e o sistema imunológico, muitos médicos continua:

céticos sobre se as emoções de seus pacientes contam alguma coisa em termos clínicos, descartando os indícios a favor como triviais e anedóticos, como periferia, ou pior, como exageros de alguns poucos que querem promover-se.

Embora um número cada vez maior de pacientes busque uma medicina ma humana, ela está se tornando uma espécie ameaçada. Claro, ainda há médico e enfermeiros dedicados, que dispensam aos pacientes uma atenção carinho e sensível. Mas a própria cultura em mudança da medicina, à medida que torna mais ligada a imperativos empresariais, torna essa atenção cada vez mais difícil de encontrar.

Por outro lado, pode haver uma vantagem comercial na medicina humana. Os primeiros indícios sugerem que tratar perturbações emocionais nos paciente poupa dinheiro sobretudo na medida em que impede ou retarda o início da doença ou ajuda os pacientes a curar-se mais depressa. Num estudo de paciente velhos com fratura da bacia na Faculdade de Medicina Mt. Sinai, na Cidade Nova Iorque e na Universidade do Noroeste, os pacientes que receberam terapia para depressão, além da ortopédica normal, deixaram o hospital uma média de dois dias antes; a economia total para as centenas de pacientes foi de 97,361 dólares em despesas médicas.




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