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Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão

Secretaria de Gestão Pública

Subsistema Integrado de Atenção à Saúde do Servidor – SIASS

Unidade SIASS/UFAM



DADOS DO SERVIDOR

Nome do Servidor: .......................................................................... Mat. SIAPE nº............................

Sexo..................................................... Data do Nascimento:............../........../...................................

CPF . .....................................................

Matrícula SIAPE:.......................................................................

Orgão de Origem:.............................................................................

Lotaçao de exercício.................................................................

Data de Admissão:.....................................................................



Cargo:......................................................................................... Função........................................................................................




INQUÉRITO DE SAÚDE




Anemia Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Asma Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Alteração Arterial Tem ou teve

Sim ( ) Não ( )







Sim ( ) Não ( )




Alergia, Tem ou Teve?

Sim ( ) Não ( )







Alergia a Medicamentos Tem ou Teve?

Sim ( ) Não ( )







Alergia respiratória

Sim ( ) Não ( )







Alergia a alimentos

Sim ( ) Não ( )







Alergia ectópica

Sim ( ) Não ( )







Epilepsia Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Endocardite Bacteriana. Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Febre Reumática Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Hepatite Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Herpes/Aftas

Sim ( ) Não ( )







HIV Tem ?

Sim ( ) Não ( )







HPV Tem ?

Sim ( ) Não ( )







Problema Cardíaco Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Problema Hepático Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







De qual natureza?




Problema Renal Tem ou teve?

Sim ( ) Não ( )







Sífilis Tem?

Sim ( ) Não ( )







Tuberculose Tem ou t eve?

Sim ( ) Não ( )







Apresenta (ou) Desmaios?

Sim ( ) Não ( )







Alguma alteração Hormonal?

Sim ( ) Não ( )







É Alcoolista?

Sim ( ) Não ( )







É Fumante?

Sim ( ) Não ( )







Está Grávida?

Sim ( ) Não ( )







Está em Tratamento médico?

Sim ( ) Não ( )







Está fazendo uso de alguma medicação? Qual

Sim ( ) Não ( )







Já foi acometido por problemas Psicológicos?

Sim ( ) Não ( )







Já se submeteu a alguma cirurgia?

Sim ( ) Não ( )







Já foi internado?

Sim ( ) Não ( )







Resfriado ou gripe freqüente?

Sim ( ) Não ( )







Sofre de alguma doença congênita?

Sim ( ) Não ( )

Qual?




Teve problemas com anestesia?

Sim ( ) Não ( )







Teve problemas com hemorragia?

Sim ( ) Não ( )






Você possui alguma doença / problema significativo não mencionado?

Sim ( ) Não ( ) .

Qual? _______________________________________________________________.


Declaro que as informações fornecidas são Verdadeiras.

__________________________________

Assinatura do servidor


HÁBITOS

Tem hábito de Roer Unhas ? Sim ( ) Não ( )

Tem hábito de Chupar o Dedo ? Sim ( ) Não ( )

Tem hábito de Morder objetos? Sim ( ) Não ( )

Ranger os Dentes? Dia/Noite Sim ( ) Não ( )

Respira pela Boca? Sim ( ) Não ( )

Postura de mão no queixo Sim ( ) Não ( )

Autofagia Sim ( ) Não ( )

Outros hábitos Sim ( ) Não ( ) ...........................................................................................

...........................................................................................



HIGIENE BUCAL

Qual o tipo de sua Escova Dental? Macia ( ) Média ( ) Dura ( )

Faz escovação da língua? Sim ( ) Não ( )

Utiliza Fio/Fita Dental freqüentemente? Palito? Sim ( ) Não ( )

Faz uso de bochechos? Sim ( ) Não ( )

Deixou de realizar alguma atividade por causa dos dentes? Sim ( ) Não ( )

Quais:..................................................................................



SAÚDE DA BOCA

Tem dificuldade para comer e /ou beber por causa dos dentes? Sim ( ) Não ( )

Sente dor nos dentes? Sim ( ) Não ( )

A dor melhora com alguma coisa? Sim ( ) Não ( )

Seus dentes deixam você irritado? Sim ( ) Não ( )

Já fraturou algum dente? Sim ( ) Não ( )

Fez alguma cirurgia na boca? Sim ( ) Não ( )

Sente dores na cabeça freqüentemente? Sim ( ) Não ( )

Sente dores na face ou nos ombros? Sim ( ) Não ( )

Já fraturou algum osso da face? Sim ( ) Não ( )

Está satisfeito com seus dentes e boca? Sim ( ) Não ( )

Está em tratamento odontológico? Sim ( ) Não ( )

Qual o tratamento? .................................................................................................



EXAME EXTRA-ORAL

Assimetrias:

Amplitude da boca: Boa ( ) Razoável ( ) Insuficiente ( ) Trismo ( )

Cicatrizes: (relatar local) Sim ( ) Não ( )

Erupções: Sim ( ) Não ( )

Gânglios: Sim ( ) Não ( )

Glândulas salivares:(alterações)

Manchas: Sim ( ) Não ( )

Musculatura (Tensões e Pg) Sim ( ) Não ( )

Nódulos: Sim ( ) Não ( )

Presença de estalido ao exame: Sim ( ) Não ( )

Exames Complementares: Sim ( ) Não ( )

Exames Radiológicos: Sim ( ) Não ( )





EXAME INTRA ORAL










*Lesão de tecido mole Sim ( ) Não ( )

*Região da lesão: .

( ) Lábios: ( ) Bochechas ( ) Língua: ( ) Base da língua: ( ) Assoalho bucal:



• Palato: : Normal ( ) Alterado( )

• Freios e bridas: Normal ( ) Alterado( )

• Atrição/Abrasão/Erosão: Sim ( ) Não ( )

• Dentes supra-numerários: Sim ( ) Não ( )

• Diastemas: (local) Sim ( ) Não ( )

• Fluxo salivar: Normal ( ) Alterado( )

• Hipoplasia de esmalte: Sim ( ) Não ( )

• Manchas: Sim ( ) Não ( )

• Mobilidade dental: Sim ( ) Não ( )

Alterações Gengivais: Sim ( ) Não ( )

• Calculo/tártaro: Sim ( ) Não ( )

• Retração gengival:









EXAME INTRA ORAL

Usa aparelho ortodôntico?

Sim ( ) Não ( )

Prótese superior?

Não usa prótese dentária ( )

Usa uma ponte fixa ( )

Usa mais de uma ponte fixa ( )

Usa prótese parcial removível ( )

Usa uma ou mais pontes fixas e uma ou Mais próteses parciais removíveis ( )

Usa prótese dentária total ( )




Necessidade de prótese superior?

Não necessita de prótese dentária( )

Necessita uma prótese, fixa ou removível, para substituição de um elemento ( )

Necessita uma prótese, fixa ou removível, para substituição de mais de um elemento ( )

Necessita prótese dentária total ( )




Prótese inferior?

Não usa prótese dentária ( )

Usa uma ponte fixa ( )

Usa mais de uma ponte fixa ( )

Usa prótese parcial removível ( )

Usa uma ou mais pontes fixas e uma ou Mais próteses parciais removíveis ( )

Usa prótese dentária total ( )




Necessidade de prótese inferior?

Não necessita de prótese dentária ( )

Necessita uma prótese, fixa ou removível, para substituição de um elemento ( )

Necessita uma prótese, fixa ou removível, para substituição de mais de um elemento ( )

Necessita prótese dentária total ( )




Lesao de tecido mole

Sim Nao



Localização da lesão

Mucosa interna labial superior

Mucosa interna labial inferior

Labial superior (Peri oral)

Labial inferior (Peri oral)

Mucosa labial superior

Mucosa labial inferior

Freio labial superior

Freio labial inferior

Mucosa jugal

Mucosa do palato duro

Mucosa do palato mole

Uvular palatina

Tonsilas palatina

Gengiva anterior e inferior

Gengiva posterior e inferior

Gengiva anterior e superior

Gengiva posterior e superior

Mucosa alveolar anterior e inferior

Mucosa alveolar posterior e inferior

Mucosa alveolar anterior e superior

Mucosa alveolar posterior e superior

Dorsal da língua

Lateral da língua

Apical da língua

Ventral da língua

Frênulo lingual

Carúncula sublingual

Soalho bucal

Fibroses Traumáticas (Prótese mal adaptada


Fluxo salivar?

Baixo

Normal


Aumentado




ODONTOGRAMA GRAFADO

Possui Diastema?

Sim ( ) Não ( )

Dentes supranumerários visíveis?

Sim ( ) Não ( )

Problema de ATM?

Sim ( ) Não ( )

Má-oclusão de Angle

Classe I

Classe II 1ª divisão

Classe II 2º divisão

Classe III



Outro problema de oclusão?

Não

Apinhamento anterior superior

Apinhamento anterior inferior

Mordida aberta anterior

Mordida cruzada anterior

Mordida cruzada posterior

Mordida profunda

Prognatismo mandibular

Retrognatismo mandibular

Outro(s)


Outras alterações oclusais?

Sim ( ) Não ( )

Bruxismo

Sim ( ) Não ( )

Especificar: (se o paciente tiver certeza, relatar)




Observações intra-oral (resposta aberta, abrasão, erosão)




Desgaste oclusal patológico?

Sim ( ) Não ( )

Especificar

Abfração

Atrição


Erosão

Prejudicado



Alterações gengivais/periodontais?


Nenhuma

Edema


Sangramento,

Hiperplasia

Reabsorção óssea

Recessão gengival

Mobilidade dentária


Presença de placa bacteriana visível?

Sim ( ) Não ( )

Fluorose dentária?

Normal

Questionável

Muito leve

Leve moderada

Grave


Anomalia dentária?

Sim ( ) Não ( )













AMBIENTE DE TRABALHO




Trabalha com alguma substância química


Sim ( ) Não ( )



Utiliza computador frequentemente?


Sim ( ) Não ( )





A sua postura nas ativ. no trabalho é adequada?


Sim ( ) Não ( )





A sua postura nas ativ. rotineiras é adequada?


Sim ( ) Não ( )





Gosta do que faz no serviço público?


Sim ( ) Não ( )





Apresenta bom relacionamento com os colegas?


Sim ( ) Não ( )





Apresenta estresse no ambiente de trabalho?


Sim ( ) Não ( )





E fora do trabalho?


Sim ( ) Não ( )





Já teve alguma reação alérgica no trabalho?


Sim ( ) Não ( )





Sente tontura no trabalho?


Sim ( ) Não ( )





Sua boca fica ressecada no trabalho?


Sim ( ) Não ( )





Já sofreu algum acidente de trabalho?



Sim ( ) Não ( )






Que tipo?








Comunicou à sua chefia?

Sim ( ) Não ( )




Afetou alguma área odontológica? Se sim, relate







Já foi afastado do trabalho por doença da boca?


Sim ( ) Não ( )




Qual a doença?








Outras informações:





OCUPACIONAL

Apresenta risco ocupacional?

Sim ( ) Não ( )

Qual o risco?

Risco físico ( )

Risco químico ( )

Risco biológico ( )

Risco ergonômico ( )

Risco de acidentes ( )


Aptidão ao trabalho?

Apto ( )

Inapto ( )

Apto com restrições/recomendações ( )


Caráter

Temporária ( )

Permanente ( )



Necessita de tratamento odontológico?

Não ( )

Fonoaudiologia ( )

Cirurgia ( )

Clínica odontológica ( )

Periodontia ( )

Endodontia ( )

Ortodontia ( )

Prótese ( )

Estomatologia ( )




Conclusão

  • Servidor apresenta saúde bucal compatível com atividade proposta e para a jornada de trabalho ora exercida ( ).

  • Necessita reabilitação imediata para continuar suas atividades ( ).

  • Servidor com saúde bucal condicional/deverá submeter-se a tratamento mediato ( ).

..................................................................... ....................................................................................



Servidor Dentista






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