Cárie Infantil



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Cárie Infantil



Introdução

A cárie dentaria é uma doença infecto-contagiosa e incurável que acomete cerca de 95% da população mundial de forma diferente para cada indivíduo (Freysleben et al., 2000), sendo uma das doenças mais prevalentes do ser humano.

Através dos tempos, muitas teorias sobre a sua origem foram levantadas, porém só em 1890 com os estudos de W. D. Miller é que se formou a base para a teoria acidogênica de desenvolvimento da cárie. Verifica-se, portanto, uma destruição progressiva dos cristais de hidroxiapatita pelos ácidos bacterianos, levando a uma descalcificação e posterior perda da estrutura do dente.

A progressão da cárie, geralmente ocorre de forma lenta, cerca de um a dois anos, existindo fatores do hospedeiro, que auxiliam na sua formação ou controlam o seu crescimento (Tappuni & Challacombe, 1993).


O Streptococcus mutans é o principal e mais virulento dos microorganismos cariogênicos, devido a suas características acidogênicas e acidúricas (Leitão et al., 2001).

Existem vários tipos de cáries: de esmalte, dentina, cervical, incipiente e recidiva; porém a que mais preocupa a classe odontológica é a cárie que acomete os bebês e as crianças, uma vez que o índice de visita ao odontopediatra é muito baixo, só se faz mesmo quando existe já o sinal e sintoma (Johnsen, 1991). Neste caso, a doença cárie deixa de ser apenas uma doença infecto-contagiosa, para se tornar uma doença multifatorial, aonde há a influência da mãe, da dieta, da resposta imunológica do hospedeiro, hábitos familiares e a erupção dentária.

O maior perigo de contágio se dá entre os 19 e os 31 meses de idade. Nesse período a comunidade bacteriana da boca ainda não está completa, o que permite a bactéria se instalar com maior facilidade. Para prevenir a cárie na infância, é preciso começar a agir já durante a gravidez. Umas das maneiras de se fazer isso, é diminuir a chance do contágio pela mãe. Quanto mais a proliferação de mutans for controlada na boca da gestante, menor a chance de contaminação da criança e dessa vir a ter cárie (Buischi, 2003).

A dieta também é importante, o ideal é que o bebê mame ao seio exclusivamente até os seis meses de idade; o uso da mamadeira tem sido correlacionado como o principal responsável pela incidência de cáries dentárias precoces recebendo uma denominação própria “Cárie de Mamadeira”. Este tipo de cárie foi encontrado em diversos países, acometendo principalmente os dentes incisivos, independentemente do conteúdo da mamadeira. O seu uso inadequado, como oferta indiscriminada de líquidos adoçados com açúcar, deve der corrigido pela equipe de saúde (Cone, et al., 1981).

A higiene oral e a erupção dentária são fatores de suma importância, uma vez que, a formação do germe dentário se dá entre 12 e 18 meses de vida intra-uterina e erupcionam em média, entre 7 e 30 meses de idade (Dresti, et al.,2002).

Tais estudos demonstram a importância de se começar a adquirir hábitos de higiene oral na criança, mesmo ela sendo edentada, utilizando uma gaze ou um pano limpo depois de cada mamada (Buysch,2003).

São atitudes e aquisição de hábitos simples, mas que evitam o desenvolvimento da doença, e de futuras mutilações dentárias.

O importante é “fazer das escolhas saudáveis as escolhas mais fáceis”




Cárie
A cárie dentária é uma doença infecto-contagiosa, multifatorial, relacionada a três fatores individuais primários: microorganismo cariogênico, substrato cariogênico e o hospedeiro (Academmy of Pedriatric Dentistry, 2004). Tais fatores interagem em um determinado período de tempo levando ao desequilíbrio no processo de desmineralização e de remineralização entre a superfície dentária e a placa adjacente (Harris R, et al., 2004).

Os principais microorganismos causadores de cárie são os Streptococcus do grupo Mutans e Streptococcus sabrinus (Caulfied PW, et al., 2000 ). Estes patógenos são capazes de colonizar a superfície dentária e produzir ácidos em velocidade superior a capacidade de neutralização do biofilme em ambiente abaixo do pH crítico (menor que 5,5), permitindo a dissolução do esmalte (Guedes Pinto AC, et al., 1997). Existem também outros microorganismos envolvidos, tais com os Lactobacillus; estes se encontram associados à progressão de uma lesão já instalada, e não iniciação da cárie propriamente dita (Dresti DV, et al., 2002).



Processo de Formação
Durante muito tempo houve várias hipóteses para o processo cariogênico, porém somente em 1820, Parmaly conjeturou que a cárie seria causada por “agente químico”, devido aos restos alimentares acumulados sobre os dentes. E em 1935, Robertson deu um grande passo à frente afirmando que os agentes químicos que destroem os dentes são ácidos orgânicos resultantes de fermentação de alimentos aderidos aos dentes, mas de acordo com o conhecimento da época, a fermentação era um processo de origem química e não microbiana.

A responsabilidade do microorganismo pela fermentação só foi descrita vinte anos depois por Louis Pasteur, demonstrando in vitro que a fermentação de açúcares dissolve a estrutura dental (Cury JA, et al., 2000).

A cárie dental resulta primariamente da atividade fermentativa das bactérias da saliva sobre os carboidratos da dieta depositada sobre os dentes composta de duas etapas: que seriam a descalcificação ou amolecimento do dente; e dissolução dos tecidos amolecidos. Os ácidos que afetam a descalcificação são derivados principalmente de partículas de amido e substâncias açucaradas, que se alojam em áreas retentivas e posteriormente sofrem a fermentação (Mattos-Graner RO, et al., 2001).
Fatores que Influenciam no Aparecimento da Doença
A cárie dental tem sido uma das doenças mais prevalentes do ser humano. Através dos tempos, muitas teorias sobre a sua origem foram levantadas, porém só em 1890 com os estudos de W. D. Miller é que se formou a base para a teoria acidogênica de desenvolvimento da cárie.

Verifica-se, portanto, uma destruição progressiva dos cristais de hidroxiapatita pelos ácidos bacterianos, levado a uma descalcificação e posterior perda da estrutura do dente. Este processo tem como origem fundamental a inter-relação entre a microbiota oral cariogênica e fatores como: o padrão de ingestão de carboidratos; o hospedeiro e seus sistemas de defesa; e o tempo de exposição (Figueiredo, et al., 1999).


A progressão da cárie, geralmente, ocorre de forma lenta, cerca de um a dois anos, existindo fatores do hospedeiro, que auxiliam na sua formação ou controlam o seu crescimento. Dentre estes, temos a anatomia dental e da arcada dentária, onde sulcos e fissuras profundos e o apinhamento dentário favorecem a colonização bacteriana, devido a dificuldade de sua remoção durante a higienização oral (Tappuni, et al.,1993). Por outro lado, fatores como a composição e o fluxo da saliva, higiene bucal e exposição ao flúor participam da regulação da progressão da doença, tanto diminuindo, como aumentando a resistência dos dentes à cárie, controlando não só a quantidade como o tipo de microbiota relacionados com a instalação da cárie e com a cariogenicidade do substrato (Araújo, 1994).

Outro fator importante é o sistema de defesa da mucosa, o qual se desenvolve para promover o equilíbrio da microbiota oral, limitando a colonização bacteriana e prevenindo a sua ação destrutiva, prevenindo assim, a ação de suas substâncias nocivas (ácidos) sobre as estruturas bucais, principalmente os dentes. Os estudos na área imunológica progrediram nas últimas décadas, desenvolvendo-se importantes conceitos, principalmente no que diz respeito a ação dos sistemas de defesa orais. O aumento do potencial cariogênico da dieta da população moderna, associado à vigilância que o sistema imune desenvolve sob condições naturais, não é suficiente para nos proteger da doença cárie (Fernandes et al.,1998).



Mecanismo de defesa
O sistema inespecífico de defesa depende da ação de proteínas (enzimas) presentes na saliva, conhecidas como componentes salivares ativos. A sua ação afeta um número variado de tipos bacterianos, em decorrência de seus diversos mecanismos de atuação, não possuindo capacidade de memória imunológica. Podemos citar ainda como meios de defesa não-enzimáticos contra a colonização bacteriana, as propriedades salivares de capacidade tampão das concentrações de cálcio e fosfato e de limpeza, que atuam auxiliando na remoção dos microorganismos da cavidade oral (Loesche, 1993).
O Sistema Especifico também é chamado de componentes salivares passivos, correspondendo à resposta específica de anticorpos contra os diversos tipos bacterianos, sendo mediados por proteínas globulares, conhecidas como imunoglobulinas. Estas, são capazes de mediar a imunidade contra a cárie dental, onde as mais envolvidas neste processo são classificadas em dois tipos: as imunoglobulinas secretórias IgA; e as séricas IgG, IgM e IgA, oriundas do fluido sulcular e cujas concentrações salivares total chegam a cerca de 1,4%, 0,25 e 19,4% respectivamente (Taret et al., 1999). Dentre as imunoglobulinas presentes na saliva destacamos a IgA secretora, a qual é a única a estar presente em maior concentração, sendo ativamente secretada pelos plasmócitos do próprio estroma glandular, e as imunoglobulinas IgG e IgM (Morrier & Barsotti, 1990). A IgA-s atua principalmente a nível da placa supragengival, cobrindo as superfícies bacterianas, impedindo a sua aderência à película adquirida do esmalte (PAE), uma vez que, além de bloquear os receptores presentes na superfície das bactérias, a IgA-s promove também aglutinação bacteriana, facilitando assim a sua remoção da cavidade oral através do fluxo salivar (Sivarajasingam,et al., 1997).

Apesar desta capacidade ideal da IgA-s e dos numerosos estudos neste campo, os investigadores ainda não são decisivos ao afirmar esta possibilidade de ação contra o S. mutans em humanos, salientando que a imunidade pela IgA-s estaria na dependência da colonização dentária, pois quando estes já estão aderidos à sua superfície, a proteção exercida por este anticorpo é mínima (Brattal et al.,1997). Por sua vez, a IgG e IgM desempenham uma ação similar à IgA, entretanto, atuam principalmente a nível da placa subgengival. Estas imunoglobulinas além de facilitar o processo de fagocitose bacteriana (por opsonização), são também capazes de ativar o sistema complemento pela via clássica, resultando na formação de imunocomplexos e conseqüentemente do MAC (complexo de ataque à membrana) com posterior lise da bactéria (Stites, et al., 1987).


Complementando estes mecanismos, vale salientar ainda a capacidade da resposta imune celular na defesa contra a cárie. A maioria dos microorganismos cariogênicos, principalmente o S. mutans têm a capacidade de estimular a proliferação de linfócitos, especialmente TCD4 e a produção de citocinas, levando ao estabelecimento de uma correlação negativa entre o índice de cárie e a estimulação de linfócitos (Lehner, 1996).

Erupção Dentária
As bactérias cariogênicas infectam, colonizam e se acumulam na superfície dos dentes, podendo causar a cárie. A erupção dental é necessária para a colonização inicial de vários tipos bacterianos como os Streptococcus mitis e salivarius, ocorrendo por volta do primeiro ou segundo ano de vida, já no caso dos Streptococcus mutans a sua colonização acontece por volta do terceiro e quarto ano de vida (Berkowitz, et al.,1993).
Ao nascimento, a IgA está ausente na saliva, aumentando rapidamente à proporção que a criança é exposta a antígenos bacterianos, virais e alimentares. Após as primeiras semanas de vida, já é possível se detectar níveis de IgA contra alguns tipos de estreptococcus, como S. mitis, salivarius e mutans, onde nos anos seguintes verifica-se o aumento no nível destes anticorpos, sendo detectado em média aos 28 meses de idade no caso das IgA contra o S. mutans.

Este aumento de IgA é importante na colonização da cavidade oral de bebês, a qual é facilitada pelo aumento no número de suas superfícies retentivas. Vale ressaltar que não se faz necessário este evento eruptivo para o desenvolvimento de anticorpos salivares contra antígenos deste tipo bacteriano, pois tem sido verificada a transferência destes a partir da mãe (Berkowitz, et al., 1993).

A promoção de saúde depende de uma população bem informada, e que na maioria se constitui por pais com pouca ou nenhuma informação sobre os fatores que influencia na doença cárie.

Os dentes decíduos comumente chamados de “leite” começam a ser formar por volta da sexta semana de vida embrionária e a partir dos sexto mês de vida extra-uterina, inicia-se o processo de erupção dentária, se dando por completa aos 30 meses de vida e assim as crianças terão vinte dentes decíduos na boca.

Admite-se que os Streptococcus sp e os lactobacillus, necessitam de superfícies não descamativas para a sua total colonização, porque a sua positividade aumenta com o número de dentes erupcionados e com a idade (Seow KW, 1998). Na fase chamada de “janela de infectividade”, a qual corresponde com a erupção dos incisivos inferiores (6 meses) e dos molares (24 meses) de vida extra-uterina, é que se dá a maior aquisição de Streptococcus sp (Mcdonald RE, et al., 2001).


Prevenção
Os pais constituem a primeira fonte de atenção e por tal motivo a conscientizando das necessidades odontológicas de seus filhos é de grande importância.

A prevenção da cárie infantil, começa durante o pré-natal, aonde são incluídas orientações sobre a saúde bucal com o objetivo de desmistificar as crenças populares de que “a gravidez enfraquece os dentes”, “cada filho custa um dente a sua mãe” e portanto abolir os mitos relacionados ao tratamento odontológico durante esta fase.

A paciente grávida necessita de cuidados odontológicos maiores, devendo ser orientada a visitar o consultório dentário pelo menos uma vez a cada trimestre (Valadão Souza, 1993), bem como restringir o consumo de açúcar, uma vez que a dieta é um dos fatores etiológicos da cárie dentária que o indivíduo pode modificar (Torres, Andrade,1984).

É sabido que a cárie e a doença periodontal são patologias muito comuns durante a fase gestacional, por estar associada a condições de riscos como: a negligência na higienização bucal; as alterações na dieta; as náuseas e os vômitos; e a hiperacidez do meio bucal (Duaillibi, 1985), as quais devem ser controladas.

Mulheres grávidas que apresentam doenças periodontais, têm a probabilidade sete vezes maior de terem bebês prematuros com baixo peso, pois esta patologia esta relacionada ao fato que estas infecções produzem um aumento mais rápido dos níveis de prostaglandina e TNF, causando o parto prematuro (Offenbacher et al., 1996 ).

Devemos esclarecer que a gravidez não é responsável pelo aparecimento de cárie e das doenças periodontais, o que ocorre é uma redução volumétrica do estômago durante a gestação, causada pelo crescimento do feto que conduz a compressão das vísceras abominais, o que explica o fato da gestante ingerir uma menor quantidade de alimentos, porém com maior freqüência (Valadão Souza,1993). Dessa forma, suas refeições se tornam hábitos constantes com alimentos que na maioria das vezes, são cariogênicos.

A importância de uma boa nutrição durante a fase gestacional, gera muita preocupação para os odontólogos, já que uma dieta saudável pode influenciar a saúde geral e dentária da criança que vai nascer. Além disso, uma mãe que restringe calorias, durante essa fase, pode gerar bebês com baixo peso, os quais apresentam um desenvolvimento precário dos reflexos de sucção e um mecanismo de deglutição mal desenvolvido (Mcdonald, 2001).

Adentição decídua inicia sua formação entre a sexta e oitava semana de vida intra-uterina, e a permanente a partir do 4º mês de vida intra-uterina, portanto as alterações sistêmicas sofridas pela mãe como o hipotireoidismo, diabetes, alergias, má absorção intestinal, deficiências nutricionais e a carência de vitaminas A e D, podem afetar a dentição do bebê, causando muitas vezes defeitos de esmalte (Rugggunn, 1993).

Cuidar da saúde bucal do bebê durante a sua vida intra-uterina é o primeiro passo para um ambiente bucal saudável, mas não podemos esquecer dos cuidados após ao seu nascimento. Podemos citar como fatores que contribuem para a cárie infantil: o convívio social, a dieta e a má higienização.

Como a cárie é uma doença infecciosa e transmissível, recomenda-se que a mãe e as outras pessoas que mantém contato com o bebês, não criem hábitos que possam levar a transmissão das bactérias cariogênicas como exemplo: lamber a chupeta , testar a temperatura da comida com a colher e depois usá-la na criança sem antes lavar, falar muito próximo à criança, por causa das gotículas de saliva e principalmente os “beijinhos” na boca, pois durante este ato de carinho é que se dá a troca de bactérias, principalmente na criança, uma vez que a comunidade bacteriana não se encontra definida possibilitando a instalação de bactérias (Yvone Buischi, 2003).

Quanto a alimentação; o ideal é que o bebê mame ao seio exclusivamente até os seis meses de idade, pois o leite materno é recomendado como alimento exclusivo para a vida do bebê, após esta fase, costuma ser substituído pelo leite comum e assim aos poucos vão sendo introduzidos novos alimentos à dieta do bebê.

O estudo do uso da mamadeira é de grande importância, pois essa prática é responsável pela grande incidência de cáries dentárias precoces. Os dentes mais acometidos pela cárie, pelo o uso da mamadeira, são os incisivos (em alguns casos muito graves) independentemente do conteúdo da mamadeira. O seu uso inadequado, como oferta indiscriminada de líquidos adoçados com açúcar, deve ser corrigido pela equipe de saúde (Roberts GJ, 1993).

Além das cáries dentárias, vários outros problemas podem advir da alimentação por mamadeira, tais como: dieta restrita ou com pouca densidade calórica; recusa de
alimentos sólidos; deficiências na mastigação; anemia; e problemas de fala (Avery, 2001).

Com o passar dos meses, o bebê começará a se alimentar de sólidos, então, inicia-se o processo de mastigação, que é um ato aprendido após a erupção dos dentes.

A mastigação é a função mais importante do sistema estomatognático e deve ser estimulada pelo consumo de alimentos duros, secos e fibrosos. Por volta dos quatro anos de idade a criança terá sua mastigação amadurecida (Kaste LM, 1995).

A saúde bucal em sua plenitude, começa com uma boa higiene oral. Para isso, são necessários os cuidados e orientações dados pelo dentista ou higienista dental em conjunto com um cuidado apropriado em casa, mantendo assim os dentes e gengivas mais saudáveis.

A higiene oral deve começar logo após o nascimento da criança, as gengivas devem ser limpas depois de cada mamada usando uma gaze ou pano úmido e limpo. Pode-se começar a escovar os dentes da criança assim que eles erupcionam, diariamente ou de acordo com as instruções de um dentista ou médico, com uma escova de cerda macia e molhada, onde não se deve colocar mais que uma pequena porção, do tamanho de uma ervilha, de dentifrício com flúor, evitando que a criança engula o dentifrício.

A primeira consulta com odontopediatra deve ser entre o 6º e 12º mês de idade, onde o profissional poderá recomendar tratamentos regulares com flúor, adequados para fortalecer o esmalte e impedir a formação de cáries. O uso de água tratada e de pasta contendo flúor em quantidade recomendada pela ADA (American Dental Association) também é importante, uma vez que o uso desta de forma indiscriminada pode levar a fluorose, ou seja aparecimento de manchas brancas em todos os dentes, assim como o uso de certos medicamentos como a Tetraciclina.

O profissional pode lançar mão também de vedantes dentários, onde um revestimento de plástico é pintado nas superfícies de mastigação estriadas dos dentes posteriores, ajudando a proporcionar uma proteção adequada contra cavidades nas superfícies de mastigação dos dentes (Montanha, 1994).

Após a erupção de todos os dentes, os cuidados se tornam maiores, recomendando-se uma escovação adequada, que ajuda a remover a placa das superfícies interiores, exteriores e de mastigação dos seus dentes e a utilização do fio dental, que ajuda a remover a placa e os resíduos do espaço entre os dentes, especialmente em áreas de acesso difícil e na zona imediatamente abaixo da linha das gengivas.

Nesta fase, não se faz necessário o uso de enxaguatórios, pois tais soluções são classificadas como remédios, e o seu uso deve ser prescrito somente pelo profissional de saúde, pois existe uma porcentagem cosiderável de álcool em sua composição, podendo levar ao aparecimento de câncer, dentre outras patologias orais (Carvalho, G. D, 1995).
Conclusão
É imperioso que a relação do trinômio medico-dentista-paciente redefina os padrões de atendimento, em um contato preventivo amplo, com vistas à promoção da saúde. Para tanto, deve se estabelecer intercâmbio de informações, buscando desenvolver um atendimento de qualidade à gestante e aos bebês.

Muitos problemas bucais podem ser prevenidos através da orientação do pediatra, uma vez que a maioria das crianças, na primeira infância, não vão ao consultório odontológico, exceto quando em casos emergenciais. Na busca de melhores condições de saúde bucal, torna-se cada vez mais evidente a necessidade de atendimento precoce, com a abordagem interdiciplinar e multiprofissional, além da importante atuação dos pais ou responsáveis.



Referências Bibliográficas
DE TAL, Fulano. Os dentes também choram. 2. ed. Rio de Janeiro: Ediouro, 2005.
CICRANO, Antônio. Estudos avançados sobre orientação pediátrica dental. São Paulo: Atlas, 1999.






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