ContribuiçÃo ao estudo da hematologia na lepra



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CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA HEMATOLOGIA NA LEPRA

LEPRA TUBERCULOIDE REACIONAL

FORMULA LEUCOCITARIA E HEMOGRAMA.

ANTENOR S. GANDRA.

A individualização da lepra tuberculoide, por JADASSOHN (1) em 1898, perante o 6.° Congresso Internacional de Lepra, foi a primeira sintese clinica d'essa forma da doença, cujos estudos foram adeantados par numerosos autores, posteriormente.

Coube a WADE (2) em 1935, homologar formalmente e definir mais amplamente as carateristicas da forma clinica, aduzindo farta documentação que a consagrou em definitivo. Atualmente, o conceito da modalidade clinica não oferece mais duvidas e entrou a merecer a atenção dos especialistas.

JADASSOHN, no seu comunicado inicial, assinalou a crença de que se tratava de forma rara e, ainda hoje, muitos autores não a crêm muito frequente, apezar da farta literatura já divulgada.

Entre nós e, ao que parece, segundo varios autores, em toda a America Latina, a incidencia d'essa forma de lepra é bastante acentuada. Assim é que, á medida que se individualisam, mediante estudos mais acurados, novos aspetos da entidade clinica, as estatisticas vão se tornando mais eloquentes e, hoje, se sabe que a lepra tuberculoide existe com frequencia relativamente elevada.

LEPRA TUBERCULOIDE E ALERGIA

Desde os estudos preliminares de JADASSOHN, DARIER, ARNING, GOLIGEROT e KIRLE sobre formações tissulares alergicas da tuberculose, em comparação com identicas estruturas assinalada na sifilis, na esporotricose e na leishmaniose, o conseito da

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intervenção inconteste de fenomenos alergicos na forma tuberculoide da lepra se firmou em definitivo.



Segundo a hipótese d'aquele primeiro Autor, a reação tuberculoide dos tecidos, em todas essas afeções, era função de sua maior ou menor alergia. Seguem-se estudos numerosos de COMEL (3), MARIANI (4), BARGEHR (5), FERRARI (6), JEANSELME (7), NEGRO (8), SOUZA CAMPOS (9), RABELLO JR. (10), FERNANDEZ, J. M. M. (11), BUNGELER, W. e FERNANDEZ, J. M. M. (12), ROTBERG e muitos outros, todos corroborando no conceito que a hipótese de JADASSOHN sugerira e abrangendo, no mesmo grupo, a lepra tuberculoide.

E' esse um dos caratéres dominantes da lepra túberculoide, que assinalamos por estar envolvido nas considerações que iremos adeante aduzir, além de outros no menos especificos que a distinguem das outras modalidades clinicas classicas e que aqui não nos cabe descrever, por escaparem á finalidade precipua do presente trabalho.

A lepra tuberculoide é tida como uma expressão da resistencia organica frente ao ataque bacilar. Contrariamente ao que sucede com as formas lepromatosas, a lepra tuberculoide evolde dentro de um quadro de preponderante cronicidade, não havendo, como n'aquela, comprometimento do estado geral do doente, uma vez que o seu organismo teve tempo e capacidade para antepôr barreiras á virulencia bacilar.

Segundo HERXHEIMER, (13) "as longas latencias primarias, até os cinco anos ou mais, conduzem á alergia, como na sifilis e na tuberculose, e d'ai para outras propagações. Na eminente cronicidade devemos considerar uma restituição de imunidade relativa. Conforme isto, póde ser classificada a marcha da lepra em primeira complexão, generalização, estado anafilatico com transição em relativa imunidade e, assim, marcha cronica".

REAÇÃO TUBERCULOIDE

Como na forma lepratosa, nem sempre a lepra tuperculoide evelúe uniformemente, apezar d'aquela eminente cronicidade, mais demorada e constante nesta ultima entidade clinica. A maioria dos autores, desde que se estuda o mal de Hansen, vinha, do longa data, descrevendo certos tipos de reações eritematosas leprosas, com o aspeto polimorfo ou nodoso, quasi sempre abaciliferos ou escassos de germens, a que vinham rotulando, frequentemente, de lepra tuberosa ou lepra nodular, apezar de acentuarem o seu carater benigno e a sua insignificante repercussão sobre o estado geral dos doentes.

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Em um trabalho de TISSEUIL (14), de 1931, esse autor faz referencia a um caso de lepra tuberculoide, sujeito a crises reacionais, com oscilações no quadro hematico e transformação impressionante do aspeto dermatologico, caso esse que documenta fartamente, (6 biopsias e 6 contagens especificas de sangue, em 16 méses), além de gravar uma rica descrição clinica, integrante do que chamamos hoje reação tuberculoide, ou, mais propriamente, lepra tuberculoide reacional, na expressão de NELSON SOUZA CAMPOS.



Alias TISSEUIL, em seu trabalho, já vislumbrou esse estagio definido da lepra tubercouloide e ai vemos, pela primeira vez aplicada, a expressão "reação tuberculoide".

Cabe, ainda, a WADE (15) definir os contornos clinicos d'esse novo estagio evolutivo da lepra tuberculoide, com a denominação por ele, então, consagrada, de reação tuberculoide, cuja apresentação clinica, morfologia microscopica e imunologia, se diferenciam flagrantemente da reação lepromatosa classica.

Seguem-se estudos pormenorizados SCHUJMANN (16), FERNANDEZ (17) e outros, todos em abono das conclusões de WADE.

Das observações de FERNANDEZ, data venha, transcrevemos o quadro sintomatico da reação tuberculoide, assim como a descrição do aspeto microscopico das lesões, em tudo bem diferenciados da reação lepromatosa e tambem da lepra tuberculoide quiescente de que se origina, como intercorrencia evolutiva.

1.° CARATERISTICAS DA REAÇÃO

"Ao passo que, na reação leprosa comum das formas cutaneas e mistas, o processo se inicia, regra geral, sob forma aguda, instalando-se rico cortejo sintomatico em poucos dias, na reação leprosa tuberculoide, as manifestações começam sob forma insidiosa, evoluindo lentamente e se reduzem, em essencia, a dois sintomas capitais: congestão inflamatoria das lesões preexistentes e aparição de bacilos ao nivel destas lesões, ao iniciar-se a reação. E' de regra, corn efeito, que a reação tuberculoide evolucione sem sintomas ge-rais: não ha temperatura nem quebrantamento geral e, salvo raras excessões, o paciente suporta de pé o curso do processo. No periodo inicial, sem embargo, pódem observar-se dôres nevralgicas e até ligeiras artralgias e, ao nivel das lesões cutaneas, é frequente o doente acusar urna sensação de ardor ou queimadura, porém estes sintomas são passageiros. Contrasta, de toda maneira, a benignidade destas manifestações com a sintomatologia profusa que acompanha frequentemente a reação leprosa, das formas cutaneas.

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Na etapa inicial da reação, a sensibilidade pouco se altera: observamos, por outro lado, alterações profusas na fase de regressão, ao nivel das lesões residuais.



Os lesões cutaneas da reação são mais pronunciadas no rosto e, as vezes, se localizam exclusivamente aí, sendo sua regressão mais lenta do que a das que se sitilam em outras regiões.

Todas as manifestações dermatologicas da reação tuberculoide são sempre mais infiltradas, mais profundas, mais bem delimitadas e mais persistentes do que as da reação do tipo cutaneo e deixam, como sequela, uma atrofia da epiderme que se não observa n'estas.

Em nenhum dos enfermos de nossa casuistica comprovamos aumento de volume dos ganglios superficiais, durante a reação. No caso da observação n.° 11, o processo se acompanhou, na etapa inicial de uma intensa neurite de ambos os cubitais, com empastamento da zona circundante, nevralgia muito aguda, impotencia funcional de ambas as mãos. Este episodio durou um mês, regredindo, sem deixae sequelas.

Observamos, em algumas reações muito intensas, localisadas no rosto, uma acentuada congestão da mucosa nasal, com obstrução da entrada de ar e sensação de ardôr.

EVOLUÇÃO — No que respeita á evolução clinica da reação, dissemos já que é subaguda e, ás vezes, muito prolongada. Desde seu começo até a regressão total, transcorrem sempre varios meses.

No curso desta evolução, podemos distinguir uma primeira etapa a que chamaremos "periodo de começo ou invasão", no qual o processo se inicia sob forma insidiosa, aparecendo, em primeiro logar, um eritema no limite externo do bordo das lesões preexistentes. A' medida que progride a reação, este eritema se acentúa e aparece logo uma infiltração. Os bordos das maculas se avolumam, fazem-se congestivos, salientes e adquirem uma coloração vermelha e um aspecto liso, aveludado. Si a reação é muito intensa, a infiltração e o eritema extendem-se até o centro da lesão, abrangendo toda a sua superficie, formando, então, uma verdadeira placa, cujo tamanho pode atingir grandes dimensões. Quando a reação é de moderada intensidade, pode limitar-se á reativação de alguns elementos isolados; porém, si é muito intensa, o processo generaliza-se, afetando a todas as lesões preexistentes e aparecendo, ainda, elementos novos, tambem de tipo eritematoso, que podem ser constituidos de maculas roseoliformes, papulas, nódulos, ou placas. N'esta etapa de começo da reação, a presença de bacilos ao nivel do bordo das lesões é a regra, como veremos mais adeante. Instalada, assim, a reação, persistem os sintomas inflamatorios, com toda a sua intensidade, durante periodo de tempo variavel, que constitte a segunda etapa ou "período de estado".

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Nesta etapa, as lesões adquirem uma coloração vermelho-vinhosa e apresentam uma superficie lisa, brilhante, estando a pele muito tensa, devido a acentuada filtração subjacente; os bordos de todos os elementos ficam bem delimitados e têm marcado relevo em relação á pele sã. Durante este periodo, quando a reação é muito intensa, as lesões podem chegar a se ulcerarem.



Na terceira etapa ou "periodo de regressão", a infiltração das lesões começa a ceder, aparecendo em sua superficie uma descamação furfuracea; ás vezes, tal descamação adquire grande intensidade, formando-se verdadeiras escamo-crostas de aspecto psoriasiforme.

A' medida que a reação declina, a desinfiltração dos elementos se acentua, até que chega um momento em que as antigas lesões congestivas se tornam atroficas, formando uma marcada depressão em relação á pele sã circundante.

A epiderme adquire o caracteristico aspecto de "papel de cigarro" e atravez d'ela se percebe nitidamente a rede vascular do derma. Durante este processo de regressão, a coloração dos elementos tambem se modifica, adquirindo uma tonalidade marron escura ou recuperando sua cor acobreada. Transcorrido certo tempo, depois da reação, e frequente as maculas residuais readquirirem uma coloração mais clara no centro, tornando sua primitiva configuração anular. Ha, além d'isso, lesões que desaparecem, sem deixar nenhum rastro.

Nos casos de reação recidivante, as zonas da pele que foram assento de lesões anteriores, são respeitadas, no novo surto.

Tambem temos visto sempre respeitadas as minas tratadas com chaulmoogra, pelo metodo de infiltração intradermica."

A essa magistral descrição nada ha a se acrescentar, praticamente.

De nossa parte, temos visto casos em que a primeira etapa da reação, ou "periodo de invasão", se faz de maneira mais rapida, quanto ao aspecto dermatologico, efetivando-se o quadro eruptivo agudo em 2 a 3 dias apenas, casos esses em que os sintomas com. plementares tambem são exagerados: dõres nos nervos, especialmente nos cubitais, formigamento intenso dos membros, além da sensação cutanea de ardor e queimadura, impressão de engorgitamento das extremidades, a ponto de tornar impotentes os membros. São frequentes as lesões nas palmas das mãos e plantas dos pés, casos em que aqueles sintomas subjectivos de ardôr e queimadura são mais acentuados n'esses pontos. As queixas dos doentes, n'estes casos, fazem lembrar o que se dá com a urticaria intensa, quando algumas placas se localizam nas plantas dos pés ou face palmar das mãos, constituindo verdadeiro suplicio para os portadores.

Tivemos, em nosso serviço no Posto da Séde do Serviço de Profilaxia da Lepra, um doente (atúal observação n.° 23, quando

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de uma crise reacional) em que surgiram, na etapa de invasão, fenomenos de osteite das extremidades inferiores dos ossos dos ante-braços e pernas, com engorgitamento doloroso d'essas extremidades, simulando artropatia, inexistente a exame mais acurado. A radiografia do seguimento não poude, infelizmente, ser obtida. Sequelas frequentes da reação tuberculoide intensa, verificadas corn certa assiduidade, e que é preciso assinalar, são as amiotrofias instaladas quasi que "d'emblée", no penado regressivo, principalmente quando as neurites foram muito intensas.



ANATOMO-PATOLOGIA

Ainda do mesmo trabalho de FERNANDEZ, transcrevemos a esplanação do quadro anatomo-patologico da lepra tuberculoide reacional.

"Durante a etapa aguda da reação, o quadro histopatologico evidencia um intenso processo inflamatorio, com exuberante proliferação dos elementos celulares, em especial epitelioides e linfocitarios, com dilatação dos capilares e tumefação dos endotelios. Apezar de tudo, é possivel distinguir sempre a disposição folicular tuberculoide do infiltrado celular. Os foliculos, mais ou menos confluentes, separados apenas por finos tractos de tecido conjuntivo, invadem massiçamente o derma e, em alguns casos, até se pode observar uma invasão da basal, quando o processo é muito agudo e acentuado.

Passada a etapa aguda da reação, no periodo de regressão do processo, é dado observar a presença de fibroblastos e, as vezes, zonas de necrose".

Indice de sedimentação baixo (FERNANDEZ), reação ao leprolin positiva e ausencia mais frequente de bacilos, completam o
quadro clinico e anatomo-patologico da lepra tuberculoide reacional.

Em torno d'esse quadro tipico poderão surgir, como surgem,


com frequencia, algumas variantes, ás quais não faltarão, entretanto, certas carateristicas essenciais, suficientes para uma identificação.

ETIOLOGIA

A etiologia da reação tuberculoide não esta perfeitamente esclarecida.

MENDES & GRIECO (19), estudando a reação leprotica, entendem que o fenomeno se explica, ás vezes, satisfatoriamente pela alergia, conforme o conceito classico de VON PIRQUET.

Acham esses distintos autores, entretanto, que com muito maior frequencia, o episodio só poderá ser interpretado pelo mecanismo

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da paralergia, na forma da interpretação que a esta dão MORO & KELLER.



FERNANDEZ faz certas restrições, achando que a reação, na forma tuberculoide, se explicaria melhor como fenomeno alergico, no sentido legitimista. Todavia, sempre que procura interpretar o quadro clinico da lepra tuberculoide e suas variantes, a maioria dos autores, desde os estudos preliminares de JADASSOHN, é favoravel á intervenção da alergia no processo.

VARIAÇÕES FISIOLOGICAS DO QUADRO HEMATICO

O numero global dos leucocitos, assim como tambem dos eritrocitos, tem valor relativo. Os primeiros oscilam, em condições normais, no mesmo individuo, no decurso do dia. Assim é que a digestão pode influir no sentido de ligeiro aumento; o trabalho muscular, a menstruação e a gravidez, na mulher, são fatores de alteração quantitativa dos leucocitos. A distribuição desigual das celulas no organismo (leucocitose de distribuição) é tambem fator de influencia nas contagens globais. Certo é que variações apreciaveis podem se verificar no intervalo de apenas uma hora, em condições higidas. Comtudo, apezar d'essas variações quantitativas globais, a proporção relativa de cada variedade de leucocito mantem-se mais ou menos constante, dentro de um limite pequeno de variações fisiologicas. D'ai o valor dos estudos sobre essas variações quando influenciadas por fator patologico.

QUADRO HEMATICO NA LEPRA

O presente trabalho visa estudar a formula leucocitaria e o hemograma na lepra tuberculoide reacional. Com esse objetivo em foco, não encontramos nenhum trabalho, na literatura que nos foi dado compulsar.

N'ele figura, tambem, mais dois grupos de doentes: um de lepra tuberculoide quiescente e outro de lepromatosos. A inclusão d'esses grupos teve como escopo principal estabelecer cotejo, em pesquizas realizadas sob as mesmas condições técnicas, entre esses estagios da doença, diferenciados por caractéres clinicamente inconfundiveis, embora, no caso da lepra tuberculoide reacional, não se trate de forma clinica propriamente, mas apenas de um estagio transitorio da lepra tuberculoide.

Numerosas são as publicações referentes á hematologia na lepra, de impossível revista completa em trabalho d'esta natureza. Citaremos apenas alguns trabalhos consultados, guardando, tanto quanto possivel, a ordem cronologica.

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Uns estudam apenas a formula leucocitaria: outros, em menor numero, fazem indagações sobre o indice de ARNETH.

CABRAL DE LIMA (20), no estudo de 25 doentes, não encontrou alteração de relevancia, excéto certa tendencia para aumento da celula monocitaria. Não achou frequente a eosinofilia.

Conforme citação de LAMS (21), varios autores encontraram, na lepra, as seguintes taxas de eosinofilos:

Comentando esses achados, diz o mesmo autor "Esta eosinofilia, na lepra, tem um valor diagnostico indubitavel: certos casos de siringomielia e de lepra parecem-se clinicamente, a ponto de ser muito difícil um diagnostico diferencial entre estas duas afecções. A existencia de uma formula hemoleucocitaria normal, na siringomielia, e da acidofilia na lepra, permitirão, nos casos duvidosos, diferenciar estas duas molestias".

O mesmo autor admite, aliás, que diversos estados fisiologicos produzem modificações acentuadas, mas transitorias, na taxa de eosinofilos do sangue humano: a fome, uma digestão ativa, o esforço muscular, a ingestão de líquidos, a perspiração profusa, uma cianose temporaria, a menstruação, a gravidez, alterações essas de vidas á influencia do sistema nervoso e outras.

Em diversas afeções, notadamente na lepra, BLOCH e AUBERTIN (22) assinalaram a possibilidade de uma fraca reação mieloide, acompanhada de eosinofilia, achado esse que ALEZAIS não confirma em suas pesquizas.

Da observação de 38 doentes, dos quais 16 de forma tuberosa, 20 de forma nervosa e 2 mixtas, ANDRÉ & MARCEL LEGER (24) concluem que a formula leucocitaria não sofre identicas alterações nas formas nervosas e nas tuberosas: nas primeiras, encontram aumento, as vezes consideravel, dos grandes mononucleares: nas segundas, eosinofilia inconstante. A formula dos casos mixtos aproxima-se mais da de forma nervosa. Interessante observação colheu BOURRET (25) mediante a comparação das variações ocorridas na formula leucocitaria de um individuo afetado de lepra nodular, (sic.) em paralelismo com as que ocorriam em individuo são, ambos sob condições de vida sensivelmente iguais.

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Inicialmente, fez uma série de nove contagens, diarias, consecutivas, de cada paciente e, em seguida, outra série de 4 contagens, espaçadas de uma semana.

Por esse processo comparativo, poude deduzir que o paciente doente apresentou maiores diferenças nas variações dos elementos contados. Assim, as diferenças extremas encontradas foram: neutrofilos polinucleares, 14,16% no paciente testemunho e 23,70% no doente; linfocitos, 15,22% no testemunho e 23,88% no doente. Considerando as diferenças maximas de um dia para outro, encontrou: uma variação de 8% dos polinucleares neutrofilos no testemunho e outra de 16,13% no leproso; com referencia aos linfocitos, a variação foi, respectivamente, de 7,13% e 20,11. Das pesquizas conclée BOURRET que a formula leucocitaria esta sujeita, nos leprosos, a variações d'uma amplitude anormal, sob influencia indeterminada, o que lhe tira todo o valor semiologico.

Para MOSES (26), que examinou o sangue de 34 leprosos, 6 de forma anestésica, 10 de lepra tuberculosa e 18 de forma mixta, "as alterações do sangue leproso são as mesmas, qualquer que seja a modalidade clinica sob que se apresente; a formula hemoleucocitaria habitual na lepra é a eosinofilia; as modificações mais acentuadas são sempre observadas na lepra de forma tuberculosa".

PRINGAULT (27), operando sobre 3 casos de lepra tuberculosa e 1 de forma nervosa, assinala desvio do indice de ARNETH para a direita.

Do estudo de 70 leprosos, de formas anestésica, tuberculosa ou mixta, BUEN (28) deduz que não existe formula leucocitaria que permita deslindar o diagnostico. Achou que certa polinucleose encontrada (mais de 72% em 14 doentes) deveria estar ligada a uma complicação inflamatoria qualquer. A eosinofilia não é frequente. O autor verificou-a 23 vezes, das quais 18 contrastadas pelo exame de fezes, revelaram 8 casos de parasitoses intestinais. Apenas um total de 15 doentes, teria eosinofilia atribuivel á lepra.

LEGER (29) estudou o quadro hematico de 2 doentes tuberosos, colhendo dados contraditorios, com referencia aos obtidos por outros autores e que, em resumo, foram os seguintes: Indice de ARNETH normal, situado mais no "centro esquerdo", segundo sua pitoresca expressão. Nesse particular, não confirmou os achados de PRINGAULT. Tambem não encontrou o desvio eosinofilo para a esquerda, conforme trabalhos de SABRAZÈS, que menciona (eosinofilia mieloide). Assinalou monocitose elevada (26 e 22,8%). Não achou eosinofilia. Conclúe por opinar que as modificações sanguineas, na lepra, devem variar segundo a forma da doença, seu maior ou menor tempo de infecção inicial; segundo foi tratada ou não, seja simples forma pura ou complicada de outras infecções. Póde dizer, desde suas experiencias, que a lepra é uma doença que

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se apresenta com mononucleose e na qual a eosinofilia aparece em certos periodos mal determinados.



As pesquizas de MITSUDA (30), sobre numero elevado de pacientes, conduzem esse autor a conclusões interessantes.

Na lepra maculosa, encontrou uma linfocitose, em média, de 45% dos leucocitos; na lepra nervosa 47% da contagem global e na tuberosa essa proporção mantem-se sempre em torno de 25%. Averiguou tambem que, no momento em que a lepra maculosa se transforma em tuberosa, essa linfocitose desaparece. Interpreta essa linfocitose da lepra nervosa e da maculosa como resultado da resistencia em relação ao bacilo. Baseado em contagens de sangue de 36 doentes de formas nervosa, tuberosa e mixta, LURIDIANA (31) conclue que a formula hemoleucocitaria não oferece elementos que possam ser utilizados para o diagnostico e para a diferenciação dos varios tipos de lepra.

MASSIAS (32) fundamenta suas conclusões sobre o estudo de 12 doentes, dizendo: "Nas lepras tuberosas, extensas, antigas, ulceradas, hiper-eosinofilia, desvio mais para a esquerda, da imagem eosinofila. Nas lepras menos intensas, maculosas, mixtas, a taxa de eosinofilos é de 5 a 6%.

As lesões cutaneas parecem condicionar a eosinofilia. Os monocitos são aumentados, na lepra tuberosa, em proporções variaveis. As celulas mães, medulares, linfoides, monoblasticas, não passam para o sangue".

GASPERINI (33) encontrou, em quatro doentes, eosinofilia variando de 14 a 18%.

SAKURAI (34), entre coreanos leprosos, encontrou diminuição de neutrofilos e aumento de linfocitos, especialmente na lepra maculosa. O aumento relativo de eosinofilos que verificou, foi, por esse autor, atribuido á grande infestação parasitaria dos nativos. Nas suas pesquizas sobre doentes das Ilhas Hawaii, BADGER (35) divide-os em dois grupos distintos: 1.º grupo — 75 doentes sem reação aguda ou subaguda; 2.° grupo 126 doentes em decurso de reação leprosa. No primeiro grupo, não desvendou modificação apreciavel para o lado dos leucocitos. O numero total oscila entre 5 a 9.800; a formula leucocitaria, mantem-se, em media, nos limites normais. Já no segundo grupo, notou forte polinucleose neutrofila (80%) e baixa dos linfocitos (15,8%) com o desaparecimento quasi completo, dos eosinofilos.

PINETTI (36), em 31 casos estudados, achou que o indice de ARNETH se orientava para a direita.

As variações leucocitarias, assinaladas por TISSEUIL, em trabalho já citado, n'um caso de lepra tuberculoide, certamente rea-cional, mediante colhetas seriadas de sangue, em paralelismo com a

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evolução das crises reacionais, vêm prestigiar a opinião de BOURRET, MARCEL e ANDRE' LEGER, quando concluem que as variações do quadro hemoleucocitario na lepra obedecem á evolução da molestia, quando não são enfluenciadas por fatores indeterminados ou estranhos á doença.



Acompanhando de perto o seu caso que, nem por ser singular, deixa de ter marcada expressão, dada a meticulosidade com que foi estudado, TISSEUIL analisa esfregaços obtidos em fazes reacionais e era periodos de relativa quiescencia, do mesmo doente.

Durante os surtos reacionais, caminham divergentemente a taxa de monocitos e a de linfocitos, aquela em ascendencia e esta ern descendencia. A linfopenia é, mesmo, impressionante, pelo seu baixo teor, em concordancia com as crises agudas. A sua tendencia é melhorar com a atenuação do quadro eruptivo. Contrariamente, a monocitose aumenta durante as etapas vivas, para aproximar-se do nivel normal, nas vizinhanças das etapas silenciosas.

A eosinofilia foi encontrada em concomitancia com infestação pelo ancilostoma, mas persistiu apezar de removido este. Manteve-se em equilíbrio a taxa de neutrofilos.

ARISUMI (37) encontrou aumento de leucocitos, especialmente na forma nodular ativa avançada, com algum decrescimo dos linfocitos. Poucos eosinofilos, com tendencia para aumento.

Nos ratos leprosos, AFANADOR (38) concluiu que, como no homem, a formula se modifica segundo o estado da doença.

Segundo RABELLO, JR. (39) na lepra tuberculoide, sub cura pelo antileprol, registram-se reações sarcoides, com eosinofilia.

WANSER (40), do exame de 26 casos, separou 11 (40%) com eosinofilia. A remoção dos vermes reduziu a anomalia da formula ã normal, o que fe-lo concluir que ainda não poderia admitir uma relação entre eosinofilia e lepra.

Além de ligeira linfocitose, nada mais encontrou de anormal.

Pesquizando sobre 14 enfermos em reação leprosa FERNANDEZ (41), não encontrou qualquer caracteristica na formula.

Em síntese, do exame das conclusões dos autores que pudemos consultar, resulta patente que o quadro hemoleucocitario da lepra não oferece caracteristicas nitidamente diferenciais entre as varias formas clinicas, para efeito diagnostico. O índice de ARNETH, de per si, tambem não se orienta constantemente para o mesmo sentido. Os unicos achados que aparecem com maior incidencia, são o da eosinofilia, guardada a necessaria relatividade, e as incertas e paradoxais alternativas, para o lado dos monocitos.

Em outro capitulo comentaremos, com mais detalhe, essas ocorrencias, após o exame dos nossos achados.

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NOSSAS INVESTIGAÇÕES

  1. Material e técnica — Para as contagens globais, empregamos o hematimetro de BURKER que oferece algumas vantagens, tais como tipo de reticulo do porta-objétos e maior diluição, além de permitir realizar duas contagens, sem descarregar a celula, devido ao duplo reticulo da lamina. Esta vantagem aproveitamo-la para, mediante duas contagens do mesmo material, obtermos medias mais aproximativas. O sangue necessario ás contagens, tinha que ser frequentemente transportado dos leprosarias até o laboratorio. Para preservação das hematias diluimos, então, o sangue em liquido de MARCANO. O sangue preciso para contagem leucocitaria, foi diluido, sempre, na classica solução de acido acetico a ½ por cento, com algumas gotas de solução de violeta de metila a 1 por cento:

Para coloração dos esfregaços destinados ás contagens especificas, empregamos a coloração panótica (PAPPENHEIM). Contagem de 100 quadrados de 1/400 para o computo global das hematias e de 125 de 1/25 para os leucocitos. Para dedução do hemograma e formula leucocitaria foram contados 200 elementos, no minimo.

A seleção dos doentes, para integração dos grupos préviamente determinados, obedeceu ao criterio clinico, coadjuvado pelos exames histo-patologicos, baterioscopicos e dados que os respectivos prontuarios nos ofereceram. O exame sistematico das fézes foi feito com o fim de desvendar possivel intercorrencia na modificação do quadro hemoleucocitario. Procuramos, pelos dados anamnésicos, pelo exame clinico dos doentes e dados prontuariais, afastar outras intromissões patogenicas, capazes de alterar o mesmo quadro.

Para os doentes lepromatosos, todos de formas avançadas, dispensamos, no geral, o documento anatomo-patologico, pela evidencia clinica. Certos doentes, alias em numero reduzido, de lepra tuberculoide quiescente, apresentaram exames histopatologicos sem caracteristicas nitidas. Mas, apezar desse inconveniente, pesadas as circunstancias da demorada observação, do tipo caracteristico das lesões dermatologicas e dos elementos prontuariais, admitimos a primazia do criterio clinico. Acreditamos que a anomalia corresse por conta, talvez, da incidencia da biopsia em zona de pele isenta de estruturas nodulares caracteristicas. A rotina de um serviço de vulto, como o nosso, oferece-nos episodios identicos, com certa frequencia, reajustados por exames posteriores.


  1. Os resultados — Dos exames do sangue de 20 doentes de lepra tuberculoide em fase reacional, 11 de lepra tuberculoide





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quiescente e de 17 outros lepromatosos, realizados em condições materiais semelhantes, colhemos os resultados adeante constantes de tres quadros sinteticos.

  1. Eritrocitos — Evidencia-se, de um modo geral, certa pobreza de eritrocitos que aféta, indistintamente, qualquer das formas estudadas, proporcionalmente.

Levando em conta o padrão normal de 5.000.000 de hematias, para o homem, e de 4.500.000, para a mulher, essa carencia referida atinge, em ordem decrescente, a 58,82%, dos lepromatosos, 45% dos de forma tuberculoide em reação e 27,27%, dos da mesma forma clinica, em etapa quiescente. Nos doentes anemiados, a infestação verminosa, é, respectivamente, de 23,52%, 10% e 0% nos lepromatosos, nas formas tuberculoides reacionais e nas tuberculoides quiescentes.

Considerando a proporção de infestados, com anemia, relativamente reduzida, e excluidas, pelo exame clinico, outras causas aparentes de espoliação vermelha, somos levados a concluir que a lepra é, por si, fator exauriente por excelencia, o que, alias, está de acordo com o seu caracter de doença de interminavel cronicidade, que põe em jogo a defeza do organismo, mobilizada, as vezes, com exito, outras vezes conseguindo equilibrio estavel e, na maioria dos casos, infelizmente, sem resultado favoravel. A contra-prova de que, nos doentes estudados, a verminose não foi motivo preponderante de anemia, no gráu verificado, é que se assinalam, nos quadros anexos, 8 casos (ns. 4, 14, 17, 20, 27, 37, 38 e 41) com infestação, em que o teor de hematias se mantem dentro do normal ou acima d'ele. Por outro lado, a manutenção do numero normal de eritrocitos, na mesma ordem, na proporção de 41,18%, 55% e 72,73%, dos doentes dos tres grupos, põe em relevo a capacidade de refacção de muitos enfermos, que conseguem conservar o seu sangue era estado de riqueza hematica, fáto esse sempre correlato do bom estado geral.

O poder anemiante da lepra não foi debatido, de modo especial, pelos autores que consultámos. Entretanto, as poucas referencias que encontramos, confirmam os achados, do presente trabalho.


  1. Formula leucocitaria. — Contrariando, embora, o criterio de distintos hematologistas, mas apoiados em opinião de outros, servimo-nos da formula leucocitaria absoluta, para analise do quadro leucocitario dos nossos doentes.

  1. Nos lepromatosos, encontramos leucopenia frequente (47% dos casos) com linfocitose assidua (52,94% dos doentes; leucocitose assinalada em, apenas, 17,64% dos doentes; neutrofilia rarissima (23,52%) assim como monocitose que é tambem discréta (35,29% dos doentes. A eosinofilia aparece em 76,47% dos doentes, por vezes em taxa elevada.

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  1. Nos de forma tuberculoide, em reação, colhemos os seguintes dados: leucopenia constante, (60% dos casos), havendo rarissimos casos (15%) apenas, corn leucocitose; neutrofilia rara (20%); monocitose mais acentuada, atingindo 50% dos casos, sendo discreta entretanto; a linfocitose a apresentada por 70% dos enfermos; eosinofilia constante, mas discreta, em 65% dos observados.

  2. Nas formas tuberculoides quiescentes: leucopenia em 50% dos observados; a leucocitose aparece apenas com 9,09 dos observados, sem ser exagerada; linfocitose muito discreta (27,27% dos casos; ligeira monocitose em 18,18% dos observados; neutrofilia, tambem discreta, em 27,27% dos casos; eosinofilia frequente e discreta (54,54% das observações).

Em sintese, esses resultados podem ser abrangidos em um painel, como se segue:




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