Consulta de Enfermagem ao Cliente Hipertenso



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TESES

ISABEL CRISTINA FONSECA DA CRUZ


Consulta de Enfermagem ao Cliente Hipertenso


Universidade Federal do Rio de Janeiro

1989

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

REITOR


HORÁCIO MACEDO

SUB-REITOR DE ENSINO PARA GRADUADOS E PESQUISA

PAULO ALCÂNTARA GOMES

SUPERINTENDÊNCIA DA EDITORA

LIGIA VASSALO

MARIA EMÍLIA BARCELOS DA SILVA


ENDEREÇO:

PRÁDIO DA REITORIA – SALA 306

CIDADE UNIVERSITÁRIA – ILHA DO FUNDÃO

CEP 21910-000 - RJ


Cruz, Isabel Cristina Fonseca da

Consulta de enfermagem ao cliente

Hipertenso / Isabel Cristina Fonseca da Cruz –

Rio de Janeiro: UFRJ, 1988.

96p.: 14,5 x 20,6 cm

Tese (M.) – UFRJ

CDD 616.132

1. Enfermagem. 2. Hipertensão arterial essencial. -

Pacientes. I. Título

Reimpressão

NEPAE – Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem / Universidade Federal Fluminense/ 2000

Tel (21) 719-4411 – E-mail: isabelcruz@uolcom.br

Orair Fonseca da Cruz, minha mãe


Miguel Brito Serbêto, meu filho

Com todo o meu amor



O amor, o trabalho e a sabedoria


são as fontes de nossa vida.

Deviam também governá-la.

Wilhelm Reich


SUMÁRIO

CAPÍTULO I: INTRODUÇÃO

Considerações gerais 07

O problema 09

Objetivos 11



CAPÍTULO II: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A Consulta e o Processo de Enfermagem 12

Hipertensão Arterial Essencial 14

Intervenção de Enfermagem 18



CAPÍTULO III: MATERIAIS E MÉTODOS

O campo da pesquisa 22

A população 22

A amostra 22

O instrumento 22

A coleta de dados 23

O tratamento estatístico 25

O critério de avaliação 25



CAPÍTULO IV: RESULTADOS

As características da amostra 26

Os dados subjetivos 28

Os dados objetivos 29

O diagnóstico de enfermagem 30

As intervenções de enfermagem 32

O preenchimento do formulário 33

CAPÍTULO V: DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Características da clientela 34

Os dados subjetivos 36

Os dados objetivos 36

O diagnóstico de enfermagem 38

As intervenções de enfermagem 38

O instrumento proposto 41

CAPÍTULO VI: CONCLUSÕES

A consulta de enfermagem 42

O instrumento 43

CAPÍTULO VII: SUGESTÕES 46

Referências bibliográficas 49

NOTAS 54

ANEXO I : O instrumento 55

ANEXO II : Modelo de sistema para a Consulta de enfermagem 57

ANEXO III : O guia de orientação

Apresentação 58

Hipertensão Arterial Essencial 58

Técnica de verificação da PA 60

Intervenção de enfermagem 62

Conclusão 68

Resumo 69

Abstract 70
AGRADECIMENTOS

A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.

À minha família pelo estímulo e apoio dispensados.

À Dra. Cleonice Vicente Ribeiro pela orientação segura no curso deste trabalho.

Aos meus alunos por terem favorecido a integração ensino-pesquisa.

Aos enfermeiros do Hospital Clementino Fraga Filho pela colaboração.

Aos companheiros de Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica e demais docentes da Escola de Enfermagem Anna Nery pelo incentivo e colaboração na divisão das atividades docentes.

Às professoras Haldayr Frossard Luescher e Maria da Conceição Gonçalves, meu carinho e gratidão.

Aos monitores do Laboratório de Informática do Centro de Ciência da Saúde e ao professor José Luciano de Souza Menezes do Centro de Tecnologia.

CAPÍTULO I


INTRODUÇÃO

Considerações gerais:

Consideramos a Consulta de Enfermagem (CE) como uma atividade que utiliza um procedimento, baseado no Processo de Enfermagem, através do qual o enfermeiro estabelece uma relação com o cliente, tendo por finalidade a prevenção e o controle dos desvios de saúde; e deve estar, preferencialmente, articulada com um grupo educativo.

Concordamos com Castro1 quando diz que as atividades da Consulta, para se desenvolverem plenamente, necessitam de uma estrutura orgânica, de uma metodologia definida pelo Processo de Enfermagem.

A Consulta de Enfermagem, por ser uma atividade final de um programa de assistência, quando incompleta corre o risco de tornar-se superficial e ineficaz. O relacionamento das etapas do Processo com as fases da Consulta pode minimizar ou suprimir esta falta de sistematização.

Nesta relação, o Histórico corresponde à fase de levantamento de dados subjetivos e objetivos (entrevista, exame físico e laboratorial), a seguir se faz a interpretação conclusiva dos problemas de saúde, ou seja, o Diagnóstico. A partir do diagnóstico, há a elaboração do Plano de Cuidados. A Implementação compreende a execução das prescrições pelo enfermeiro e/ou agente de autocuidado. A Evolução contempla uma avaliação crítica da situação de saúde do cliente a partir dos dados subjetivos e objetivos, além das ações realizadas.

A entrevista pura e simplesmente, acrescida ou não de um superficial exame físico, não deve ser considerada, no nosso entendimento, Consulta de Enfermagem. Em seu estudo, Nogueira2 descreve como fases da CE: a entrevista, o exame físico sumário, o diagnóstico, o regime de dados, o encaminhamento e a prestação de cuidados e orientações.

Em sua pesquisa, Santos3 sugere como metodologia, para as CE de primeira vez, o Histórico, o Diagnóstico e o Plano Assistencial. Estes termos subentendem a utilização do referencial de etapas do Processo de Enfermagem na execução desta prática.

Mais recentemente, Costa4 concluiu que um dos referenciais da Consulta é a estrutura sistematizada, na forma de abordagem interativa com o cliente, levantamento de dados básicos/diagnóstico, plano assistencial/área de prescrição de enfermagem e avaliação terminal.

A Consulta de Enfermagem pode ser um excelente instrumento para o controle de problemas crônico-degenerativos, tal como a Hipertensão Arterial Essencial (HAE). As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte da população brasileira, estando a Hipertensão responsável por 40% dos óbitos decorrentes de complicações vasculares. A prevalência e a morbimortalidade desta patologia em adultos (de cada 6 brasileiros, um é hipertenso) fizeram com que o Ministério da Saúde estabelecesse normas para sua detecção e controle. Entre estas normas, destacamos a seguinte: “Todo indivíduo de 18 anos ou mais que procura um Serviço de Saúde deverá ter sua pressão arterial medida”5. No entanto, a política de controle da HAE deve não só ser extensiva, através de detecções de rotina, como também ser profunda, utilizando-se da Consulta de Enfermagem.

A Hipertensão Arterial Essencial (HAE) é um grande e grave problema de saúde deste país. Cerca de 10.7% da população adulta brasileira maior de 20 anos é afetada por esta patologia. Dentro desta estimativa, só um pequeno percentual de hipertensos conhece o seu diagnóstico e/ou está sob tratamento clínico adequado6. A Hipertensão Arterial Essencial pode provocar, quando não tratada corretamente, lesões renais, cardíacas, cerebrais e, não raramente, causa a incapacidade para o trabalho. Segundo o Ministério da Saúde7 a HAE possui a maior média de dias de afastamento do emprego. Não obstante os danos físicos, os danos econômicos também são enormes haja vista os 326 milhões de dólares despendidos, em 1978, com licenças e aposentadorias causadas pela HAE. A morte prematura, óbitos ocorridos na faixa etária entre 20 e 49 anos, teve a HAE como causa em 24.3 dos casos. No sentido de minimizar este problema, não bastam apenas as medidas de extensão como as detecções de rotina. Há necessidade de seguimento dos hipertensos pela Consulta de Enfermagem.

Torna-se necessário garantir um seguimento do cliente por profissionais com condições de prevenir as complicações decorrentes deste desvio de saúde. O enfermeiro, utilizando-se da CE, possui competência legal segundo a Lei n.º 7.498, de 25 de junho de 1986, para prestar assistência ao cliente com hipertensão arterial de modo independente e autônomo. Entretanto, consideramos que a competência legal se fortalece na competência intelectual, traduzida não só pelo corpo de conhecimentos adquiridos na formação, mas também pela atualização constante e pela experiência.

O enfermeiro tem um papel fundamental na detecção, tratamento e controle da HAE, e a Consulta de Enfermagem se mostra como a atividade mais conveniente para identificação e o acompanhamento de doentes crônicos como o hipertenso. Concordamos com FINK8 quando observa que o enfermeiro, no ambulatório, tem a oportunidade de desenvolver uma relação de apoio duradoura, que possibilite a participação do cliente no cuidado e na manutenção da pressão arterial sob controle.

O tratamento e o controle da HAE na Consulta de Enfermagem deve ser algo mais que a simples verificação da pressão arterial. A Consulta necessita melhorar a qualidade da assistência prestada, valendo-se de atividades sistematizadas que compreendam o Histórico (a entrevista, o exame físico e laboratorial), o Diagnóstico, o Plano Assistencial e a Evolução.

Costa9 considera que a Consulta de Enfermagem no país tende a se expandir devido a atual Lei do Exercício Profissional e a política do Sistema Nacional de Saúde. Mas, para tanto, torna-se necessário um ordenamento científico da CE quanto à teoria, metodologia e abordagem para o desenvolvimento desta prática.

Pensamos como UEBEL10, ao considerar a Consulta de Enfermagem uma atividade dinâmica que, como tal, precisa ser periodicamente avaliada com o fim de reajustar-se às condições da época, às características da região e da clientela. Desta forma, tornam-se necessários estudos que levem a seu maior desenvolvimento e melhor sistematização.

O problema

Um Hospital Universitário, na cidade do Rio de Janeiro, faz em torno de 800 consultas/dia no seu ambulatório, mas ao colher dados para este estudo, observamos que a composição de clientes com HAE não é vista separadamente. Este Serviço possui atualmente um consultório de enfermagem que presta atendimento à clientela portadora de Diabetes Mellitus e de Hipertensão Arterial, entre outros problemas. Do total de consultas neste ambulatório cabe à Enfermagem 0.4% dos atendimentos diários (em média 3.5 consultas/dia). Há em torno de 240 clientes com hipertensão arterial inscritos no consultório de enfermagem.

Esta situação, ou seja, o pequeno número de atendimentos, a nosso ver, decorre da operacionalização inadequada da política de assistência a pacientes externos, que não consegue absorver a demanda com a qualidade desejada. Costa11 observa que a fixação do número de enfermeiros nos setores de atendimento a pacientes não hospitalizados parece não se ajustar ao redirecionamento da Consulta.

O Ministério da Saúde12 reconhece que a cobertura da população hipertensa é muito baixa e propõe, para a resolução do problema, a participação de pessoal não médico devidamente treinado. Ramsey, Mckenzie e Fish13, observam que os enfermeiros proporcionam uma assistência diferenciada ao hipertenso, favorecendo uma maior aderência ao tratamento. A aderência pode ser conceituada como um padrão de resposta, satisfatória ou aceitável, do cliente à terapêutica estabelecida, a partir de escolha de alternativas pelo cliente.

Embora o número de enfermeiros que atualmente se dedicam a Consulta seja reduzido, a existência e o funcionamento do consultório representam um marco para a Enfermagem e corroboram as funções do enfermeiro neste serviço, tais como: a educação sanitária e o acompanhamento de pacientes com patologias cr6onicas.

Segundo Nogueira14, a HAE é a patologia de maior prevalência nos pacientes ambulatoriais e 24% da clientela abandona o tratamento no primeiro ano. Entendemos que a assistência de enfermagem é prestada ao cliente e não à doença. Contudo, neste trabalho abordaremos apenas a clientela da CE portadora de Hipertensão Arterial Essencial.

Mas, pelas observações realizadas no consultório de enfermagem, no atendimento aos clientes portadores de Hipertensão Arterial constatamos que as consultas, pela falta de um instrumento, são assistemáticas e, portanto, não observam a metodologia do processo de enfermagem, podendo ser classificadas de entrevistas, segundo Castro15.

As consultas duram, em média, 43 minutos quando realizadas pelos alunos de graduação. Acreditamos que esta demora se deva também à inexistência de um instrumento que oriente a entrevista, o exame físico, o diagnóstico, o plano de cuidados, as intervenções e a evolução de enfermagem, permitindo a abordagem do indivíduo como um todo e do seu desvio de saúde em especial.

A falta de um instrumento próprio para a consulta ao cliente hipertenso neste consultório dificulta o levantamento de dados subjetivos e objetivos de modo adequado, prejudicando, assim, a elaboração do diagnóstico, do plano de cuidados e da evolução.

A heterogeneidade quanto às condutas, por sua vez, acontece por não se ter definido (através de um guia de orientação, por exemplo) uma política de enfermagem para o atendimento do cliente hipertenso. Assim, as intervenções variam conforme o grau de preparo e informação de quem atende.

Pela nossa observação, a pequena cobertura ao hipertenso agrava-se pela falta de sistematização da Consulta de Enfermagem “Consultas longas prejudicam a aderência por favorecerem o abandono”16, ocupam o profissional em demasia e impedem, assim, o ingresso de novos hipertensos no circuito.

Desta forma, embora decorridos vinte anos desde o aparecimento do termo Consulta de Enfermagem e de estudos sobre a sua metodologia, ainda hoje preocupamo-nos em propor um instrumento que seja adequado às características do consultório de enfermagem na instituição estudada, que funciona também como campo de estágio para os estudantes de graduação.

Consideramos importante a realização de uma pesquisa que contribua para melhorar a qualidade das atividades de ensino/aprendizagem e assitenciais.

Objetivos

Em vista da situação apresentada, pretendemos com este trabalho:

a) propor um instrumento para a Consulta de Enfermagem, ao cliente portador de Hipertensão Arterial Essencial, que facilite ao enfermeiro o levantamento de informações, a formulação de um diagnóstico e a prescrição de ações que desenvolvam, no cliente, habilidades e atitudes específicas para o autocuidado;

b) verificar se o instrumento possibilita o levantamento de informações sobre a clientela e orienta as ações do enfermeiro para o desenvolvimento de habilidades e atitudes específicas para o autocuidado, descrevendo a freqüência dos problemas identificados e dos cuidados de enfermagem prescritos;

c) elaborar um guia de orientação para o enfermeiro sobre as condutas e as intervenções apropriadas ao cliente com hipertensão arterial.
CAPÍTULO II

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA


A Consulta e o Processo de Enfermagem

Na tentativa de desenvolver e sistematizar a Consulta de Enfermagem e, assim, ajudar no tratamento de doenças crônico degenerativas como a Hipertensão Arterial Essencial (HAE), têm surgido vários estudos. Da mesma forma, têm se desenvolvido pesquisas sobre este importante problema de saúde e o procedimento de enfermagem mais adequado para tratá-lo. A revisão da literatura, neste capítulo, pretende estruturar os assuntos, visando uma compreensão mais abrangente.



A enfermeira auxilia as pessoas a suprirem suas necessidades de autocuidado, realizando algumas medidas. Para tanto, a Enfermagem tem formalizado métodos e técnicas de prática, descrito modos de realizar ações específicas para que resultados previamente esperados sejam alcançados17.

A consulta de Enfermagem (CE), segundo Araújo18, é uma atividade sistemática, contínua e de caráter independente, não necessitando de encaminhamento médico. Como a hipertensão pode e deve ser tratada em nível ambulatorial, pensamos ser a Consulta de Enfermagem a atividade adequada ao acompanhamento destes clientes crônicos. Mas, por ser a HAE uma patologia grave, a Consulta, como atividade final de um programa de assistência, sendo incompleta, se torna superficial e perigosamente inefetiva.

Por ser a HAE uma patologia de grande prevalência nos pacientes ambulatoriais, segundo Nogueira19, ressalta-se ainda mais a sugestão do Comitê de Consulta de Enfermagem20 para que se dirija a consulta não só ao grupo materno-infantil, mas também a outros grupos com desvio de saúde crônico-degenerativo.

Este comitê recomenda que a Consulta seja privativa do enfermeiro, como também comporte observação, diagnóstico e uma prescrição baseados em conhecimentos adquiridos pela formação profissional. Podemos depreender que o Histórico, o Diagnóstico e o Plano Assistencial formam o núcleo metodológico da Consulta.

Em seu estudo sobre a função da enfermeira na assistência ao paciente não hospitalizado, Castro21 conceitua a CE como uma entrevista durante a qual se desenvolve o Processo de Enfermagem (PE), mais especificamente o proposto por Horta. Contudo, Carvalho e Castro22 observam que o PE não deve ser percebido apenas como um instrumento de trabalho, mas como um conceito abstrato sobre uma sucessão de eventos que ocorrem no âmbito da relação de ajuda.

Concordamos com Castro23 no que se refere ao Processo de Enfermagem para caracterizar a consulta. Mas, por outro lado, preferimos neste estudo não utilizar a metodologia proposta por Horta, conforme Castro sugere, devido à ambigüidade que permeia a definição das necessidades afetadas no cliente.

No presente trabalho, adotamos o referencial de etapas do Processo de Enfermagem com algumas modificações, conforme descrito por Taylor e Cress24:

a) Histórico: metodologia para a coleta de informações (subjetivas e objetivas) que identificam as reais ou potenciais necessidades de saúde;

b) Diagnóstico: é um sumário, sobre os problemas de saúde do cliente, baseado nas informações colhidas durante a avaliação.

c) Prescrição: o plano de cuidados ajuda o enfermeiro na assistência ao cliente. A prescrição se relaciona com três partes: o diagnóstico, os objetivos e as intervenções de enfermeiro;

d) Implementação: caracteriza-se pela aplicação das terapias de enfermagem prescritas no plano de cuidados;

e) Evolução: é compreendida como um exame crítico sobre o alcance ou não dos objetivos. Proporciona um feed-back sobre as ações realizadas.

O enfermeiro deve familiarizar-se com estes conceitos e princípios para validá-los na prática. Segundo Orem25, os resultados das ações de enfermagem são benéficos na medida em que o autocuidado terapêutico acontece; as ações de enfermagem levam o cliente a assumir atitudes responsáveis quanto ao autocuidado e os membros da família se tornam envolvidos na assistência.

Para Grancio:



A essência da prática de enfermagem, no que se refere à hipertensão, é assistir ao cliente e à família no desenvolvimento de habilidades e atitudes que levem a um autocuidado efetivo deste problema crônico de saúde26.
Hipertensão Arterial Essencial

A HAE deve ser estudada com profundidade, de modo a oferecer fundamentos para a aplicação do Processo de Enfermagem, que é a base da consulta.

Neste trabalho, nos deteremos apenas na hipertensão arterial essencial. Esta patologia é definida como “a elevação da pressão sangüínea, para a qual não existe uma causa específica”27. Torna-se um verdadeiro problema de Saúde Pública, porque, em 95% dos casos de hipertensão, não é possível reconhecer uma etiologia.

Aspectos clínicos

A pressão arterial, em particular, é um produto do débito cardíaco (DC) e da resistência periférica (R). O débito cardíaco é determinado pela freqüência do coração (FC) vezes o volume sistólico (VS). A equação: PA = FC x VS x R define a pressão arterial. Mesmo que se altere a FC ou o VS, a hipertensão decorrerá, usualmente, do aumento da resistência vascular periférica total.

Em seu estudo, Fink28 refere, como pontos limítrofes, 140 mmHg para a pressão arterial sistólica (PAS) e 90 mmHg para a pressão arterial diastólica (PAD). A PAS reflete basicamente a força de contração cardíaca; enquanto a PAD, a resistência periférica, segundo Carvalho29. A hipertensão se caracteriza por valores iguais ou superiores aos citados.

A pressão sangüínea elevada se classifica em essencial ou secundária. A Hipertensão Arterial Essencial (HAE), ou primária, tem causa ignorada e progride lentamente, de modo instável, até fixar-se num nível alto. Embora 95% dos hipertensos sofram de HAE, não se obteve, por enquanto, a sua etiologia.

Vários fatores se relacionam com a pressão sangüínea, sendo que uma disfunção em um deles poderá desencadear a hipertensão, a saber: o mecanismo baroreceptor, a regulação do sódio e líquido extracelular, o mecanismo renina – angiotensina, a atividade simpática e os vasodilatadores endógenos.

Os baro-receptores são terminações nervosas, localizadas no arco aórtico e seios carotídeos, que informam ao centro vasomotor as variações da pressão arterial (PA). Este centro realiza as correções necessárias, quer seja na FC, quer seja na resistência periférica. Na HAE, supõe-se que este mecanismo de regulação esteja alterado de tal modo que os baro-receptores percebam um nível elevado da PA como normal ou baixo, provocando uma reação simpática inapropriada.

Quando a pressão do sangue se encontra elevada, em situação normal, o sistema renal excreta Na e água em quantidade suficiente para trazer a pressão ao normal. Contudo, na HAE, acredita-se que a natriurese não ocorre, mantendo a pressão elevada. O defeito na excreção do Na pode ser hereditário ou ter relação direta com uma dieta rica em sal. Estudos recentes sugerem que as artérias dos hipertensos contêm mais Na, sendo sensíveis a nor-epinefrina (vasoconstritor) de modo mais intenso. Além disso, a troca de Na e cálcio (Ca) pela membrana das arteríolas pode estar modificada, permitindo a entrada de Ca na célula muscular lisa. O Ca é o responsável pela contração do músculo liso da arteríola.

Quando há queda na PA, acarretando uma diminuição da perfusão renal, o rim estimula a produção de renina. Esta substância age sobre um substrato plasmático, libarando a angiotensina I e, posteriormente, através de uma reação enzimática, angiotensina II. Esta última regula a vasoconstrição e a retenção do Na. Alguns autores sugerem que o hipertenso possa ter uma sensibilidade imprópria neste sistema, mesmo em face de uma pressão sangüínea elevada.

A atividade simpática, quando exacerbada, particularmente nos receptores alfa-adrenérgicos, contribui para o aumento da resistência periférica em algumas pessoas.

Os vasodilatadores endógenos, como por exemplo a prostaglandina, podem estar deficientes na HAE, segundo Phipps e outros30. Esta deficiência poderia causar a constrição de artéria e arteríolas, provocando a hipertensão.

O cliente com hipertensão, em sua maioria, é assintomático, mas poderá manifestar queixas de cefaléia, rubor facial e, mais tardiamente, de fadiga, palpitação, epistaxe e dispnéia aos esforços.

Atualmente, classifica-se a HAE tomando por base a PAD, como a seguir:



Classificação PAD (mmHg)

nível I 90 - 104

nível II 105 - 111

nível III > = 115

A expectativa de vida diminui quando a PAD se situa acima de 90 mmHg, segundo Fink31, e, à medida em que persiste elevada e sem tratamento, causa danos ao cérebro, rins, coração e arteríolas. A Organização Mundial de Saúde32 considera críticos os limites de 160/95 mmHg. A PAS também apresenta um risco cardiovascular, sendo a sua predominância em pessoas idosas. Nas normas preconizadas pelo Ministério da Saúde33, as condutas se baseiam no controle da elevação da PAD.

A constrição generalizada e constante da rede vascular na HAE provoca uma hiperplasia da camada média das artérias, levando à formação de um tecido conectivo hialino e ai enrijecimento dos vasos. Em decorrência disto, diminui a perfusão tecidual e aumenta a concentração de Na e água circulante, causando edema na parede da artéria.

Para se avaliar as lesões provocadas pela HAE nas artérias, examina-se a retina, por ser este o único lugar do corpo onde se pode, atualmente, visualizar as arteríolas. A presença de esclerose na retina também pode significar danos em outros órgãos.

O vaso edemaciado, por sua vez, oferece maior resistência ao fluxo sangüíneo. Consequentemente, o ventrículo esquerdo precisa realizar uma força maior para se esvaziar por completo, tornando-se distendido e hipertrófico.

No coração, o suprimento inadequado de oxigênio pelas coronárias pode provocar a angina pectoris ou o infarto do miocárdio. A HAE freqüentemente causa uma insuficiência cardíaca congestiva esquerda.

O cérebro pode sofrer com a arteriosclerose e a isquemia. “Cefaléias matinais na região occipital pode ser uma queixa precoce”34.

Com a hiperplasia das arteriolas renais, diminui-se a irrigação dos néfrons. Em conseqüência, o rim não consegue concentrar e formar a urina normalmente. Os sintomas, quando surgem, são a nictúria e a elevação da creatinina e uréia na corrente sangüínea. A mudança estrutural ocorrida na parede dos vasos propicia a perda de proteínas (proteinúria) em alguns clientes, o dano renal resulta em insuficiência crônica.



Aspectos epidemiológicos:

Outros fatores também se relacionam com a pressão alta, tais como:

a) idade: “a PA tende a se elevar com o passar dos anos, sendo que a morbi-mortalidade é maior nos jovens”35. A prevalência em adultos, assim como a incidência de complicações, incapacidade e mortalidade causadas pela doença, levaram o Ministério da Saúde36 a estabelecer normas para aumentar a cobertura dessa população, tais como: a detecção de rotina da pressão arterial de todo o cliente que busca um Serviço de Saúde, a referência dos hipertensos identificados para a consulta médica, o tratamentohigieno-dietético e/ou medicamentoso e o seguimento (o Ministério da Saúde ainda não reconheceu a importância da Consulta de Enfermagem para o seguimento do cliente com HAE).

b) sexo: a prevalência de hipertensos ocorre mais freqüentemente no grupo masculino.

c) raça: os negros são mais susceptíveis do que os brancos, porque, segundo Carvalho37, sofrem maior pressão social.

d) obesidade: o peso corporal esta intimamente relacionado com a HAE. O excesso de calorias, levando a obesidade, pode ser um dos fatores nutricionais mais importantes na patogênese da HAE. Nogueira38 observou que a população de seu estudo era obesa e de baixa renda, o que sugeria problemas relativos aos hábitos nutricionais, tais como a utilização de alimentos altamente calóricos, mas de baixo valor proteico, à base de amido. Também a quantidade de bebidas alccólicas e de gorduras saturadas na dieta tem demonstrado uma relação direta com os níveis pressóricos característicos da HAE39.



Contexto sócio-econômico

Aguiar40 revela-nos que o custo direto por cliente com HAE foi da ordem de US$ 102.5/ano. O abandono do tratamento foi de 68.8%, e apenas 32,9% dos pacientes estavam com a pressão arterial normalizada em sua última consulta.



Laboratório

Aguiar41 considera os exames indispensáveis para avaliação e acompanhamento do hipertenso: EAS (proteína, sangue e glicose), hematócrito, potassemia, uréia ou creatinina e o eletro-cardiograma.



Medidas de controle

Um programa de controle da HAE deve compreender as seguintes etapas:

1) detecção, confirmação e referência;

2) diagnóstico;

3) seleção e iniciação da terapia;

4) manutenção da terapia.

Neste estudo, nos ateremos às medidas preconizadas para as fases de iniciação e manutenção da terapia, por entendermos que nelas a Consulta de enfermagem é a atividade adequada, quando utiliza o referencial de etapas do Processo de Enfermagem com a ajuda de um instrumento, para o seguimento do cliente portador da HAE.

No tratamento da HAE, já se demonstrou que a utilização de medicamentos de modo sistemático e um extensivo acompanhamento do cliente são eficientes na redução da mortalidade e morbidade causadas por esta patologia42.

Cabe ressaltar que o ideal é a redução da PAD sem a utilização de medicamentos hipotensores. Deve-se, em princípio, conforme o caso, estabelecer um conjunto de intervenções higieno-dietéticas que auxiliem a redução dos níveis pressóricos sangüíneos. Neste sentido, pensamos que a Consulta de Enfermagem é apropriada para o seguimento de clientes com hipertensão em terapia higieno-dietética especialmente.

Intervenção de enfermagem

As ações de enfermagem, não só para o cliente hipertenso, devem estimular a responsabilidade pelo autocuidado. No tratamento deste problema de saúde, algumas intervenções se tornam necessárias para manter os níveis pressóricos estáveis e para auxiliar o cliente e a família a conviver bem com este desvio.

As intervenções se referem, essencialmente, às modificações dietéticas, à redução do estresse, às terapias comportamentais, aos exercícios físicos e, quando necessário, à terapia medicamentosa.

O controle de sódio (menos de 500mg/dia), calorias e a redução do peso diminuem a pressão arterial em alguns clientes. No que trata de modificação dietética, sabe-se que uma dieta com restrição moderada de sódio (4-5g de NaCl) pode ser feita limitando a ingestão de conversas, amendoins e evitando o acréscimo de sal durante as refeições.

A redução do peso, por sua vez, tem sido considerada como uma das primeiras medidas no tratamento do hipertenso. Recomenda-se também uma dieta rica em fibras e potássio como coadjuvante da terapia da hipertensão arterial. Carvalho43 cita que um alto consumo de potássio favorece o aumento da eliminação de sódio. As fibras contribuem na redução do nível de colesterol.

Quanto à redução de estresse, através de uma abordagem individual, o enfermeiro deve auxiliar o cliente a encontrar mecanismos que evitem ou diminuam as atividades causadoras de ansiedade, conforme observa Phipps e outros44.

Sobre as terapias comportamentais, tem surgido, recentemente, o interesse por práticas de relaxamento, yoga, meditação, entre outras, como medidas auxiliares na redução da HAE. Fink45 (1981) declara que alguns estudos obtiveram êxito num curto espaço de tempo.

Preferencialmente, estas práticas devem ser ensinadas aos clientes numa estrutura de grupo e não na Consulta, devido ao tempo que ocupam e por requererem um local mais adequado. Mas, conforme as necessidades emergentes do cliente, o ensino de determinados procedimentos poderá acontecer no espaço da Consulta.

Os exercícios físicos, quando feitos regularmente, propiciam a redução dos níveis pressóricos nos clientes hipertensos, pois o condicionamento físico leva à diminuição do tônus simpático, da freqüência cardíaca, da resistência periférica e do peso46.

A terapia medicamentosa tem sido particularmente eficiente na redução de complicações como a hipertrofia cardíaca, baixando o índice de mortalidade nestes casos em 70%.

Na escolha dos anti-hipertensivos, pode-se fazer uma abordagem individualizada ou por etapas que passam pelos diuréticos, agentes do sistema nervoso, até os vaso-dilatadores47.

Segundo Phipps e outros48, o enfermeiro deve observar dois aspectos em relação à terapia medicamentosa. Em princípio, o cliente deve saber como e quando tomar os medicamentos. Posteriormente, o cliente deve ser informado quanto aos possíveis efeitos colaterais, embora sejam passageiros e ocorram numa pequena porcentagem das pessoas. É importante que o cliente estejas orientado para estes fatos para que não haja a interrupção súbita dos medicamentos, como o risco de uma crise hipertensiva em alguns casos.

Não só na detecção, mas também no controle deste grave problema de saúde, já está reconhecido o inestimável valor do enfermeiro como recurso para o tratamento da hipertensão49.

Grim50 considera importante que o enfermeiro treine e supervisione os membros ocupacionais da equipe que fazem a verificação da pressão arterial. No controle da hipertensão, não só os medicamentos e as intervenções são necessários, mas também um bom modelo de técnica que ganhará valores pressóricos acurados e reais. Neste estudo, seguimos a técnica de medição da pressão arterial apresentada por Hill51. Resumidamente, esta técnica compreende dois momentos: primeiro, a verificação da PAS aproximada, pelo método palpatório; em seguida, pelo método ausculatório, a verificação de ambas as pressões.

Ao planejar estratégias que permitam o acompanhamento do cliente, Foster e Kousch52 sugerem que a enfermeira primeiro considere as intervenções que garantam o cuidado do cliente e depois as ações que levem ao cumprimento do regime prescrito (verificação da aderência e controle dos efeitos colaterais dos medicamentos).

No que se refere ao exame físico do cliente com HAE, Radolph e Silberstein53 sugerem a investigação da pressão arterial (em diferentes posições), peso, altura, edema, pulsos periféricos, das condições dos aparelhos cardiovascular, renal e neurológico. Deve-se buscar os sinais e sintomas da HAE.

Após o exame físico, o diagnóstico de enfrmagem deve ser formulado. As autoras descrevem em seu trabalho sete áreas do diagnóstico para o hipertenso, tais como:

a) comprometimento da nutrição (obesidade, desequilíbrio na ingestão de calorias, ingestão excessiva de sódio, ingestão insuficiente de potássio e desequilíbrio hídrico);

b) comprometimento da atividade física (sedentarismo, exercício físico irregular ou impróprio);

c) mau uso de drogas (medicamentos não prescritos, álcool etc.);

d) inaderência à supervisão médica;

e) inaderência à medicação;

f) inaderência à dieta;

g) déficit no potencial de saúde (estresse, alcoolismo etc.).

Grim54 , Foster e Kousch55 .recomendam ainda a utilização do “SOAP”(dados subjetivos, objetivos, avaliação e plano) como forma de abordagem e registro, mas também de avaliação organizada e sistemática dos problemas e do plano de cuidado.

Segundo Ward, Bandy e Fink56, o cliente hipertenso requer um extensivo programa de orientações que o ajude a entrar e a permanecer em tratamento. Estas orientações devem considerar os valores, sentimentos, necessidade de aprendizagem e de suporte familiar.

A cada oportunidade, a educação do cliente é repetida ou reforçada. Os programas de educação para a Saúde devem ser conduzidos, segundo Randolph e Silberstein57, pelos seguintes tópicos: o que é a HAE, medicação, dieta, tabagismo, exercícios e técnicas de relaxamento.

Durante os encontros, um sentimento de progresso deve ser criado, além de estratégias que o auxiliem a lembrar-se de tomar os medicamentos, de retornar às consultas e de identificar problemas e efeitos colaterais. O esclarecimento de dúvidas contribui para o aumento da confiança do cliente. é importante obter auxílio financeiro para que se mantenha adequadamente a terapia.

No combate à hipertensão arterial, objetiva-se principalmente uma maior cobertura sem comprometimento da qualidade da assistência prestada. Embora já se reconheça, em muitos países, a importância do enfermeiro na prevenção e controle da HAE, no Brasil, as normas e modelos de atendimento traçados pelo Ministério da Saúde para o atendimento do hipertenso ignoram o potencial do enfermeiro, preferindo fazer referências a “pessoal de saúde treinado”.

A HAE constitui um dos principais problemas de Saúde Pública58, merecendo, portanto, uma atenção compatível com a sua magnitude e gravidade. Pela análise da literatura, constatamos que o enfermeiro, através da Consulta, tem plenas condições de realizar o seguimento do hipertenso, além de detectar os casos desconhecidos, ampliando, desta forma, a cobertura.

Este estudo pretende, pois, oferecer subsídio para a melhoria das intervenções junto ao cliente hipertenso através da Consulta de Enfermagem.

CAPÍTULO III


MATERIAIS E MÉTODOS

O Campo da pesquisa

O presente estudo, para a testagem do roteiro de Consulta de Enfermagem ao cliente com hipertensão, foi realizado num consultório de enfermagem localizado em um hospital universitário, na cidade do Rio de Janeiro. Neste capítulo, apresentamos o material e a metodologia utilizada.



A população

A população deste trabalho é composta por 240 clientes com Hipertensão Arterial Essencial em tratamento ambulatorial, no hospital universitário, inscritos no consultório de enfermagem.



A amostra

A amostra foi planejada aplicando-se as fórmulas para dados discretos por tratar-se de elementos (clientes) indivisíveis, sendo representados por números inteiros59. O tamanho determinado foi de 70 clientes. Os critérios estabelecidos para a escolha da amostra foram os seguintes:

a) ter o diagnóstico de Hipertensão Arterial Essencial. Na hipertensão arterial, a forma primária ou essencial constitui 95% dos casos por não ser possível o reconhecimento de uma etiologia orgânica;

b) ser cliente da Consulta de Enfermagem.



O instrumento

O roteiro proposto (vide Anexo I) foi elaborado a partir das sugestões de Grim60 e contém 4 partes relacionadas aos dados subjetivos, objetivos, diagnóstico, intervenção e evolução de enfermagem.

O preenchimento dos campos do formulário teve por convenção marcar um “X” quando “presente” o problema avaliado e um “0” na ausência do problema.

Os dados subjetivos se referem às informações fornecidas pelo cliente e/ou familiar através de entrevista. Foram colhidas informações sobre as medicações em uso, a dieta hipossódica, patologias concomitantes, história social, sinais e sintomas da HAE.

Os dados objetivos foram obtidos através do exame físico e laboratorial. Neste estudo, foram considerados relevantes os seguintes dados: pressão arterial (sentado e deitado), os sons respiratórios e cardíacos, pulsos apical e periféricos, condições do abdômen e extremidades. Os exames laboratoriais de interesse nosso, para o controle da HAE, restringiram-se à uréia, creatinina, glicemia, aos “elementos anormais e sedimentos” (EAS) da urina, ao hematócrito, potássio e eletrocardiograma. Quanto aos exames, a atualização ou não deles também era uma informação importante.

Neste estudo, o diagnóstico de enfermagem foi compreendido como um sumário, sobre os problemas de saúde do cliente, feito a partir da avaliação dos dados subjetivos e objetivos colhidos.

A intervenção de enfermagem se refere à terapias prescritas pelo enfermeiro, ou seja, o plano de cuidados para o tratamento dos problemas de saúde identificados. A intervenção deve estimular o autocuidado preferencialmente. Neste trabalho, a intervenção é entendida como uma ação, prescrita pelo enfermeiro, para o cliente e/ou familiar realizar no seu domicílio.

A evolução pretendeu proporcionar uma crítica sobre o estado do cliente e as ações realizadas, que se corporifica no registro. Entendemos que a evolução não deve ser interpretada apenas como um registro, já que este pode ocorrer em qualquer etapa. A abordagem e o registro dos procedimentos, neste estudo, observaram a forma do “SOAP” (dados subjetivos, objetivos, avaliação e plano).

Objetivando a unidade das intervenções de enfermagem, elaborou-se um guia de orientação. O guia aborda, principalmente, a técnica de verificação da pressão arterial e os medicamentos mais comuns no tratamento do hipertenso. As intervenções de enfermagem, na fase de seguimento, referem-se, especialmente, à dieta, à abolição do fumo, à redução dos fatores estressantes e à promoção da aderência ao regime.

A coleta de dados

A coleta de dados foi precedida por um teste piloto com um grupo de 20 clientes para revisão. Este grupo não fez parte da amostra.

A aplicação do instrumento foi realizada pela autora, ajudada pelos alunos do 5º período da graduação em enfermagem que, sob sua supervisão, cumpriam estágio curricular neste consultório.

A utilização do guia e dos formulários pelos alunos foi precedida de nove aulas teórico-práticas complementares, ministradas pela autora, sobre a HAE e seu controle. Estas aulas visavam também à colaboração dos estudantes para a realização deste estudo. As nove aulas foram divididas em três blocos com três aulas cada. O primeiro bloco teórico tratou do seguinte tema: “O papel do enfermeiro na detecção, tratamento e controle da HAE”. Três aulas teóricas práticas abordaram a importância do exame físico no histórico de enfermagem. Nesta aulas foram ministradas conhecimentos sobre as técnicas de execução do exame, especialmente a percussão e ausculta pulmonar e cardíaca. O último bloco compreendeu uma demonstração sobre a Consulta de Enfermagem ao hipertenso, utilizando o instrumento proposto. Nesta oportunidade foram esclarecidas as dúvidas sobre o roteiro e a realização do exame.

Estas aulas não só prepararam e incentivaram os graduandos para esta pesquisa, assim como auxiliaram a mudar a conotação do exame físico, realizado pelo enfermeiro segundo a nossa percepção.

A coleta de dados foi efetuada pela autora com o auxílio dos alunos, através da utilização do instrumento (anexo I), no consultório de enfermagem de um Hospital Universitário, na cidade do Rio de Janeiro, e abrangeu um período de dois meses, setembro e outubro de 1987, de 8 às 12hs., de segunda à sexta-feira.

Pode-se observar, informalmente, que tanto os alunos quanto os clientes tiveram oportunidade de vivenciar novas experiências. Os alunos, além de estar participando de uma pesquisa, adquiriam novas habilidades. Os clientes, por sua vez, manifestavam a sua satisfação com a atenção e o tipo de exame que estava sendo realizado.

As respostas aos itens foram obtidas com o cliente, exceto aquelas que se referiam ao último registro da PA e aos resultados de exames. Estes eram completados após a leitura do prontuário.

Cada cliente foi submetido a uma Consulta de Enfermagem com a duração, em média, de 30 minutos. A Consulta consistia, basicamente, de uma entrevista, onde eram exploradas as queixas, percepções e colhidos os dados subjetivos e de um exame físico completo, com a inspeção, palpação, percussão e ausculta do tórax e abdômen principalmente.

Embora os alunos se sentissem ansiosos e inseguros no início, a realização do exame físico ocorreu de modo satisfatório, sendo as dúvidas esclarecidas pela autora.

A partir da entrevista e do exame físico, elaborava-se o diagnóstico de enfermagem e o plano de intervenções, seguidos de esclarecimentos e orientações para o autocuidado.

Ao deixar o consultório, o cliente levava consigo uma receita, em impresso do próprio hospital, na qual estavam registrados os valores de sua PA, as prescrições de enfermagem para a resolução do seu problema de saúde e a data da reconsulta.

Finalmente, registrava-se o procedimento, em prontuário, utilizando-se o “SOAP”. Entre as limitações encontradas, apontamos que o serviço onde se realizou este estudo não possuía uma estrutura de grupo para a educação da clientela. Por outro lado, a Consulta carecia de folhetos e material educativo que servissem de reforço às orientações dadas.

Tratamento estatístico

Neste estudo, procedeu-se da seguinte forma: foi realizada a computação manual dos dados coletados, e, após a apuração, fez-se a tabulação e a disposição dos dados em tabelas, adotando-se, como tratamento estatístico, o emprego de números absolutos e percentuais.



Critério de avaliação

O critério de avaliação do preenchimento dos 62 campos do formulário proposto considerou significativo o resultado igual ou superior a 70%, ou seja, o preenchimento mínimo de 44 campos, classificando desta forma:

a) satisfatório: 90% a 100%

b) bom: 70% a 89%

c) regular: 60% a 69%

d) insatisfatório: menos de 59%



CAPÍTULO IV
RESULTADOS

A apresentação dos resultados foi feita em número absolutos e percentuais obtidos a partir do estudo sobre a consulta de enfermagem à clientela portadora de hipertensão arterial essencial (HAE).

– Características da amostra:

Tabela 1

Distribuição da população segundo a idade



Idade (anos) N* %**

(–) -- 30 – –

31 -- 40 3 4.2

41 -- 50 10 14.2

51 -- 60 20 28.6

61 -- (+) 37 53.0


Total: 70 100.0

*N = freqüência absoluta

**% = freqüência relativa


A tabela 1 apresenta a distribuição da população de hipertensos inscritos no consultório de enfermagem de um Hospital Universitário.

Os dados desta tabela revelam que 53.0% da amostra se situa acima de 60 anos; uma parcela significativa (28.6%) é maior de 50 anos e a totalidade da amostra está acima de 30 anos.

Tabela 2

Distribuição da população segundo a atividade econômica



Atividade N %

Prendas domésticas 37 53.0

Aposentado 13 18.5

Outros 20 28.5


Total 70 100.0

A tabela 2 mostra a distribuição da população de hipertensos segundo a atividade econômica.

Nesta tabela, a maioria (53.0%) exerce as suas atividades econômicas no âmbito doméstico; uma parcela significativa é de aposentados e um pouco menos de um terço da amostra (28.5%) é economicamente ativo.

Esclarece-se ainda que, dentro de outros, foram incluídas ocupações, tais como: pedreiro, eletricista, auxiliar de enfermagem, etc.

Tabela 3

Distribuição da população segundo o sexo



Sexo N %

Feminino 50 71.5

Masculino 20 28.5



Total 70 100.0

A Tabela 3 apresenta a distribuição da população de hipertensos conforme o sexo.

Os dados relativos mostram que grande parte dos clientes atendidos eram do sexo feminino; menos de um terço da amostra era composta por homens (28.5%). Entretanto, a fundamentação teórica aponta os homens como os mais atingidos.

Tabela 4

Distribuição da população segundo a cor


Cor N %

Branca 37 52.8

Parda 17 24.2

Preta 14 20.2

s/referência 02 2.8



Total 70 100.0

A tabela 4 mostra a distribuição da população de hipertensos quanto à cor da pele.

Por esta tabela, 52.8% da clientela hipertensa é branca e apenas 20.2%, negra. Os pardos constituem menos de um quarto da amostra e, mesmo somados aos negros, não se aproximam da maioria branca, o que difere da literatura encontrada.

Preferiu-se a utilização do termo cor para evitar bias, ao invés de raça (branca, negra e amarela), porque, na aplicação do teste piloto, houve grande dificuldade, por parte dos observadores, em definir o que era negro.

Tabela 5

Distribuição da população quanto aos fatores de risco



Fatores de risco

Obesidade

N %


Sedentarismo

N %


Tabagismo

N %


Elitismo

N %


Presente

Ausente


24 34.3

46 65.7


40 57.0

30 43.0


14 20.0

56 80.0


6 8.5

64 91.5


Total

70 100.0

70 100.0

70 100.0

70 100.0

A tabela 5 apresenta os resultados do nosso estudo quanto à incidência dos fatores de risco na amostra.

Cabe ressaltar o sedentarismo como o problema que afeta a maioria dos clientes atendidos (57.0%). Observa-se que, nesta tabela, a maioria apresenta problemas relativos à obesidade, ao tabagismo e ao elitismo.

Tabela 6

Distribuição da população segundo a terapêutica


Terapêutica

Dieta

N


hipossódica

%


Medicação

N %


Outros

N %


Sim

Não


59

11


84.3

15.7


67 95.7

03 4.3


22 31.5

48 68.5


Total

70

100.0

70 100.0

70 100.0

A Tabela 6 mostra a distribuição da população segundo o plano terapêutico utilizado.

Para o controle da HAE, a maioria faz uso de uma dieta hipossódica e de medicamentos.

Esclarece-se que outros refere-se a hipoglicemiantes, tuberculostáticos, etc.

Tabela 7

Distribuição da clientela conforme as queixas



Queixa principal N %

Não refere 19 23.3

Cefaléia Occipital 09 10.5

Parestesia 06 7.0

Lipotímia 04 4.8

Insônia 04 4.8

Cansaço 04 4.8

Dor Precordial 04 4.8

Ansiedade 03 3.5

Obesidade 01 1.1

Pressão Alta 01 1.1

Outros 17 20.0

S/ Resposta 13 15.3



Total 85 100.0

Obs.: Nesta tabela coube mais de uma resposta.

A tabela 7 mostra a distribuição dos clientes hipertensos quanto às queixas apresentadas.

A sua leitura revela que uma parcela significativa da amostra não apresenta queixas (22.3%). Entre os que referem algum tipo de problema, temos a cefaléia occipital (10.5%) e a parestesia (7.0%) com maior freqüência.

Foram incluídos na categoria de outros: alegria, prurido, palpitação, resfriado, etc.

Dados objetivos:

Tabela 8

Distribuição da população segundo a PAD (deitado)


Período Último Registro Registro Atual

PAD (mmHg) N % N %



= < 90 45 64.5 45 64.5

91 - 104 16 23.0 16 23.0

105 - 114 05 7.0 04 5.5

> = 115 03 4.0 03 4.0

S/referência 01 1.5 02 3.0


Total 70 100.0 70 100.0

A tabela 8 mostra a distribuição da população, segundo a PAD, na posição deitada. Preferiu-se a indicação desta devido à dificuldade em se verificar a PA de pé.

Os valores pressóricos diastólicos se encontram em níveis satisfatórios na maioria dos clientes (64.5%).

Embora os números acima delineiem o perfil de uma clientela aderente, ressaltamos a presença de uma parcela significativa de clientes com valores diastólicos acima de 90 mmHg. (23.0%).

Tabela 9

Distribuição dos clientes segundo a atualização dos exames


Exames Laboratorias N %

Desatualizados 50 71.4

Parcialmente Atualizado 19 27.1

Sem Informação 01 1.5


Total 70 100.0

A tabela 9 apresenta a distribuição da população quanto à atualização dos exames laboratoriais.

Os dados mostram que os exames laboratoriais se encontram desatualizados na maioria da clientela (71.4%), isto é, possuíam mais de seis meses.

Os exames parcialmente atualizados (27.1%) se relacionam aos clientes que os possuíam incompletos.

Diagnóstico de Enfermagem.

Tabela 10



Distribuição da população conforme o diagnóstico de enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem N %

Obesidade 02 1.5

Edema 08 5.8

Pressão alta 05 3.6

Lipotímia 01 0.7

Tabagismo 03 2.1

Sibilo 01 0.8

Relacionamento familiar inefetivo 01 0.8

Necessidade de apoio emocional 01 0.8

Aderência 45 32.8

Inaderência 15 10.9

Sedentarismo 01 0.8

Insônia 01 0.8

Diminuição da acuidade visual 01 0.8

Déficit de conhecimento

Sobre a doença 07 5.1

Ansiedade 05 3.6

Outros 40 29.1


Total 137 100.0




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