Componente especializado da assistência farmacêutica relação de Medicamentos



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COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Relação de Medicamentos

(Atualizado em 18/02/2015)


ABATACEPTE

  • 250 mg injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 5 frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
ACETAZOLAMIDA

Quantidade máxima mensal: 124 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Glaucoma (H40.1, H40.2, H40.3, H40.4, H40.5, H40.6, H40.8, Q15.0)
ÁCIDO NICOTÍNICO

  • 500 mg – comprimido de liberação prolongada

  • 750 mg – comprimido de liberação prolongada

Quantidade máxima mensal:

  • 500 mg: 186 comprimidos

  • 750 mg: 124 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
ACITRETINA

  • 10 mg – comprimido

  • 25 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg: 217 comprimidos

  • 25 mg: 93 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Ictioses hereditárias (Q80.0, Q80.1, Q80.2, Q80.3, Q80.8, Q82.8); Psoríase (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8, L44.0)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C2).
ADALIMUMABE

  • 40 mg injetável – seringa preenchida

Quantidade máxima mensal: 2 seringas

Situações Clínicas Tratadas: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0); Artrite Psoriática (M07.0, M07.3); Espondilite Ancilosante (M45, M46.8)

Quantidade máxima mensal: 3 seringas

Situações Clínicas Tratadas: Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8)

Observações: Idade mínima: 18 anos para Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
ADEFOVIR

  • 10 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 31 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Hepatite Viral Crônica B (B18.1)

Observações: Idade mínima: 13 anos.
ALFADORNASE

  • 2,5 mg – ampola

Quantidade máxima mensal: 62 ampolas

Situações Clínicas Tratadas: Fibrose Cística – Manifestações Pulmonares (E84.0, E84.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
ALFAEPOETINA

  • 1.000 UI injetável – frasco-ampola

  • 2.000 UI injetável – frasco-ampola

  • 3.000 UI injetável – frasco-ampola

  • 4.000 UI injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal:

  • 1.000 UI: 50 frascos-ampola

  • 2.000/3.000 UI: 37 frascos-ampola

  • 4.000 UI: 56 frascos-ampolas

Situações Clínicas Tratadas: Anemia na Insuficiência Renal (N18.0, N18.8); Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)*


  • 10.000 UI injetável - frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 22 frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Anemia na Insuficiência Renal (N18.0, N18.8); Hepatite viral C (B17.1, B18.2); Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)*
Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.

ALFAINTERFERONA 2B

  • 3.000.000 UI injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 77 frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Hemangioma (D18.0); Hepatite viral crônica B (B18.0, B18.1); Hepatite viral C (B17.1, B18.2)


  • 5.000.000 UI injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 46 frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Hemangioma (D18.0); Hepatite viral crônica B(B18.0, B18.1); Hepatite viral C (B17.1)


  • 10.000.000 UI injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 23 frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Hemangioma (D18.0); Hepatite viral crônica B (B18.0, B18.1)
Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
ALFAPEGINTERFERONA

  • 2A 180 mcg – seringa preenchida

  • 2B 80 mcg – frasco-ampola

  • 2B 100 mcg – frasco-ampola

  • 2B 120 mcg – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 5 seringas ou frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Hepatite viral crônica B (B18.0); Hepatite viral C (B17.1,B18.2)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
AMANTADINA

  • 100 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 124 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Doença de Parkinson (G20)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
AMBRISENTANA

  • 5 mg – comprimido revestido

  • 10 mg – comprimido revestido

Quantidade máxima mensal: 31 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0, I27.2, I27.8)

Observações: Idade mínima: 18 anos.

ATORVASTATINA

  • 10 mg – comprimido

  • 20 mg – comprimido

  • 40 mg – comprimido

  • 80 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg: 248 comprimidos

  • 20 mg: 124 comprimidos

  • 40 mg: 62 comprimidos

  • 80 mg: 31comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
AZATIOPRINA

Quantidade máxima mensal: 248 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Artrite Reumatóide (M05.1, M05.2, M08.0); Dermatomiosite e Poliomiosite (M33.0, M33.1, M33.2); Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Esclerose Múltipla (G35); Esclerose Sistêmica (M34.0, M34.1, M34.8); Hepatite Auto-imune (K75.4); Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8); Miastenia Gravis (G70.0); Púrpura Trombocitopênica Idiopática (D69.3); Retocolite Ulcerativa (K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8); Anemia Aplástica (D61.0); Transplante Renal (T86.1, Z94.0); Transplante Cardíaco (Z94.1)*; Transplantes de Coração e Pulmão (Z94.2, Z94.3)*; Transplantes Hepático (Z94.4)*; Transplantes de Medula ou Pâncreas (Z94.8)*; Uveites Posteriores não Infecciosas (H30.0, H30.1, H30.2, H30.8)

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data.
BETAINTERFERONA

  • 1A 12.000.000 UI (44 mcg) injetável – seringa preenchida

  • 1A 6.000.000 UI (22 mcg) injetável – seringa preenchida

  • 1A 6.000.000 UI (30 mcg) injetável – frasco-ampola, seringa preenchida ou caneta preenchida

  • 1B 9.600.000 UI (300 mcg) injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal:

  • 1A 12.000.000 UI (44 mcg) / 1A 6.000.000 UI (22 mcg): 14 seringas

  • 1A 6.000.000 UI (30 mcg): 5 frascos-ampola ou seringas ou canetas

  • 1B 9.600.000 UI (300 mcg): 16 frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Esclerose múltipla (G35)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
BEZAFIBRATO

  • 200 mg – drágea ou comprimido

  • 400 mg – comprimido de desintegração lenta

Quantidade máxima mensal:

  • 200 mg: 62 comprimidos

  • 400 mg: 31 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
BIMATOPROSTA

  • 0,3 mg/mL solução oftálmica – frasco de 3 mL

Quantidade máxima mensal: 1 frasco

Situações Clínicas Tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)
BOCEPREVIR

  • 200 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 372 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Hepatite Viral C e Coinfecções (B18.2)

Observações: Idade mínima: 18 anos.
BOSENTANA

  • 62,5 mg – comprimido revestido

  • 125 mg – comprimido revestido

Quantidade máxima mensal: 62 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0, I27.2, I27.8)
BRIMONIDINA

  • 2,0 mg/mL solução oftálmica – frasco de 5 mL

Quantidade máxima mensal: 2 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)
BRINZOLAMIDA

  • 10 mg/mL suspensão oftálmica – frasco de 5 mL

Quantidade máxima mensal: 2 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)
BROMOCRIPTINA

  • 2,5mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 868 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Doença de Parkinson (G20); Hiperprolactinemia (E22.1)
BUDESONIDA

  • 200 mcg – cápsula inalante

  • 400 mcg – cápsula inalante

Quantidade máxima mensal:

  • 200 mcg: 248 cápsulas

  • 400 mcg: 124 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Asma (J45.0, J45.1, J45.8); Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0, J44.1, J44.8)
CABERGOLINA

  • 0,5mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 310 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Acromegalia (E22.0); Hiperprolactinemia (E22.1)
CALCIPOTRIOL

  • 50 mcg/g pomada – bisnaga de 30 g

Quantidade máxima mensal: 15 bisnagas

Situações Clínicas Tratadas: Psoríase (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8)
CALCITONINA

  • 50 UI injetável – ampola

  • 100 UI injetável – ampola

  • 200 UI/dose spray nasal – frasco

Quantidade máxima mensal:

  • 50 UI: 62 ampolas

  • 100 UI: 31 ampolas

  • 200 UI: 3 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Doença de Paget (M88.0, M88.8); Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante, após aberto válido por 30 dias em temperatura de 15°C a 30°C.

CALCITRIOL

  • 0,25 mcg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 372 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Hipoparatireoidismo (E20.0, E20.1, E20.8, E89.2); Osteodistrofia Renal (N18.0, N18.8, N25.0 e N25.8); Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8); Raquitismo e Osteomalácia (E55.0, E55.9, E64.3, E83.3, M83.0, M83.1, M83.2, M83.3, M83.8)


  • 1,0 mcg injetável – ampola

Quantidade máxima mensal: 30 ampolas

Situações Clínicas Tratadas: Osteodistrofia Renal (N18.0, N18.8, N25.0 e N25.8)
CERTOLIZUMABE PEGOL

  • 200 mg/mL injetável – seringa preenchida

Quantidade máxima mensal: 3 seringas

Situações Clínicas Tratadas: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8)

Observações: Idade mínima: 18 anos; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
CICLOFOSFAMIDA

  • 50 mg – drágea

Quantidade máxima mensal: 186 drágeas

Situações Clínicas Tratadas: Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0, D59.1); Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha (D60. 0); Esclerose sistêmica (M34.0, M34.1, M34.8); Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8); Púrpura Trombocitopênica Idiopática (D69.3); Síndrome Nefrótica (N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
CICLOSPORINA

  • 10 mg – cápsula

  • 25 mg – cápsula

  • 50 mg – cápsula

  • 100 mg – cápsula

  • 100 mg/mL solução oral – frasco de 50 mL

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg: 496 cápsulas

  • 25 mg: 496 cápsulas

  • 50 mg: 744 cápsulas

  • 100 mg: 372 cápsulas

  • 100 mg/ml: 8 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Anemia Hemolítica Autoimune (D59.0, D59.1); Anemia Aplástica Adquirida (D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8); Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha (D60.0); Artrite Psoriásica (M070, M073); Artrite Reumatoide (M05.1, M05.2, M08.0); Dermatomiosite e Poliomiosite (M33.0, M33.1, M33.2); Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Lúpus eritematoso sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8); Miastenia Gravis (G70.0); Psoríase (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8)*; Retocolite ulcerativa (K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8); Síndrome Nefrótica (N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8); Transplante Cardíaco (Z94.1)*; Transplante de Coração e Pulmão (Z94.2, Z94.3)*; Transplante Hepático (T86.4, Z94.4)*; Transplante de Medula ou Pâncreas (Z94.8)*; Transplante Renal (T86.1, Z94.0); Uveítes Posteriores não infecciosas (H30.0, H30.1, H30.2, H30.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
CIPROFIBRATO

  • 100 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 31 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
CIPROTERONA

  • 50 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 21 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Hiperplasia Adrenal Congênita (E25.0); Puberdade Precoce Central (E22.8); Síndrome de Ovários Policísticos e Hirsutismo (E28.0, E28.2, L68.0)
CLOBAZAM

  • 10 mg – comprimido

  • 20 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg: 124 comprimidos

  • 20 mg: 62 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista B1).
CLOBETASOL

  • 0,5 mg/g creme – bisnaga de 30g

  • 0,5 mg/g solução capilar – frasco de 50g

Quantidade máxima mensal:

  • 0,5 mg/g creme: 8 bisnagas

  • 0,5 mg/g solução capilar: 5 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Psoríase (L40.0, L40.1, L40.4, L40.8)
CLOPIDOGREL

  • 75 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 31 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Síndromes Coronarianas Agudas (I20.0, I20.1, I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I23.0 , I23.1, I23.2, I23.3, I23.4, I23.5, I23.6, I23.8, I24.0, I24.8, I24.9)
CLOROQUINA

  • 150 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 186 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Artrite reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0); Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8)
CLOZAPINA

  • 25 mg – comprimido

  • 100 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 25 mg: 992 comprimidos

  • 100 mg: 248 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Esquizofrenia (F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8); Transtorno Esquizoafetivo (F25.0, F25.1, F25.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
CODEÍNA

  • 3 mg/mL solução oral – frasco de 120mL

  • 30 mg/ml injetável – ampola de 2mL

  • 30 mg – comprimido

  • 60 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 3 mg/ml: 6 frascos

  • 30 mg/ml: 186 ampolas

  • 30 mg: 744 comprimidos

  • 60 mg: 372 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Dor crônica (R52.1, R52.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista A1).
COMPLEMENTO ALIMENTAR PARA PACIENTE FENILCETONÚRICO (FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA)

  • Menor de 1 ano

  • Maior de 1 ano

  • Maior de 8 anos

Quantidade máxima mensal:

  • Menor de 1 ano: 1550 gramas

  • Maior de 1 ano / Maior de 8 anos: 3617 gramas

Situações Clínicas Tratadas: Fenilcetonúria (E70.0, E70.1)

Observações: Menor de 1 ano = Idade máxima: 1 ano; Maior de 1 ano / Maior de 8 anos = Idade mínima: 1 ano.
DANAZOL

  • 100 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal:

  • 100 mg: 248 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Angiodema Hereditário (D84.1); Endometriose (N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8); Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8); Púrpura Trombocitopênica Idiopática (D69.3)
DEFERASIROX

  • 125 mg – comprimido

  • 250 mg – comprimido

  • 500 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 125 mg: 992 comprimidos

  • 250 mg: 496 comprimidos

  • 500 mg: 248 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Sobrecarga de Ferro (E83.1, T45.4)
DEFERIPRONA

  • 500 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 620 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Sobrecarga de Ferro (E83.1, T45.4)
DESFERROXAMINA

  • 500 mg injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 372 frascos-ampola

Situações Clínicas Tratadas: Osteodistrofia Renal (N25.0); Sobrecarga de Ferro (E83.1, T45.4)
DESMOPRESSINA

  • 0,1 mg/ml solução nasal – frasco de 2,5 ml

Quantidade máxima mensal: 8 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Diabetes Insípido (E23.2)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
DONEPEZIL

  • 5 mg – comprimido

  • 10 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 5 mg: 62 comprimidos

  • 10 mg: 31comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Doença de Alzheimer (G30.0, G30.1, G30.8)

Observações: Idade mínima: 40 anos; Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
DORZOLAMIDA

  • 20 mg/mL solução oftálmica – frasco de 5 mL

Quantidade máxima mensal: 2 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)
ENTACAPONA

  • 200 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 310 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Doença de Parkinson (G20)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
ENTECAVIR

  • 0,5 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 0,5 mg: 62 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Hepatite viral crônica B (B18.1)

Observações: Idade mínima 13 anos.
ETANERCEPTE

  • 25 mg injetável – frasco-ampola

  • 50 mg injetável – frasco-ampola ou seringa preenchida

Quantidade máxima mensal:

  • 25 mg: 8 frascos-ampola

  • 50 mg: 4 seringas

Situações Clínicas Tratadas: Artrite Psoriásica (M07.0, M07.3); Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0); Espondilite Ancilosante (M45, M46.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
ETOFIBRATO

  • 500 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 31 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
ETOSSUXIMIDA

  • 50 mg/mL xarope – frasco de 120 mL

Quantidade máxima mensal: 8 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
EVEROLIMO

  • 0,5 mg – comprimido

  • 0,75 mg – comprimido

  • 1,0 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 0,5 mg: 310 comprimidos

  • 0,75 mg: 217 comprimidos

  • 1,0 mg: 155 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Transplante Renal (T86.1; Z94.0)
FENOFIBRATO

  • 200 mg – cápsula

  • 250 mg – cápsula de liberação retardada

Quantidade máxima mensal: 31 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)

FENOTEROL

  • 100 mcg aerossol – frasco de 200 doses

Quantidade máxima mensal: 16 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Asma (J45.0, J45.1, J45.8); Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0, J44.1, J44.8)
FILGRASTIM

  • 300 mcg injetável – frasco

Quantidade máxima mensal: 64 frascos

Situações Clínicas Tratadas: Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais (D46.0, D46.1, D46.7, D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D70, Z94.8); Hepatite viral C (B17.1, B18.2); Doença pelo HIV resultando em outras doenças (B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1, B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B24)*

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
FINGOLIMODE

  • 0,5 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 31 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Esclerose múltipla (G35)

Observações: Idade mínima: 18 anos; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
FLUDROCORTISONA

  • 0,1 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 124 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Hiperplasia Adrenal Congênita (E25.0); Insuficiência Adrenal Primária – Doença de Addison (E27.1, E27.4)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
FORMOTEROL

  • 12 mcg – cápsula inalante ou pó inalante

Quantidade máxima mensal: 124 cápsulas ou 3 frascos (60 doses/frasco)

Situações Clínicas Tratadas: Asma (J45.0, J45.1, J45.8); Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0, J44.1, J44.8)
FORMOTEROL + BUDESONIDA

  • Formoterol 12 mcg+ Budesonida 400 mcg – cápsula inalante ou pó inalante

  • Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg – cápsula inalante ou pó inalante

Quantidade máxima mensal:

  • 12 mcg / 400 mcg: 124 cápsulas ou 3 frascos (60 doses/frasco)

  • 6 mcg / 200 mcg: 248 cápsulas ou 6 frascos (60 doses/frasco)

Situações Clínicas Tratadas: Asma (J45.0, J45.1, J45.8); Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0, J44.1, J44.8)
GABAPENTINA

  • 300 mg – cápsula

  • 400 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal:

  • 300 mg: 372 cápsulas

  • 400 mg: 279 cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8); Dor Crônica (R52.1, R52.2)

Observações: Idade mínima: 3 anos; Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
GALANTAMINA

  • 8 mg – cápsula de liberação prolongada

  • 16 mg – cápsula de liberação prolongada

  • 24 mg – cápsula de liberação prolongada

Quantidade máxima mensal:

  • 8 mg: 93 cápsulas

  • 16 mg / 24 mg: 31cápsulas

Situações Clínicas Tratadas: Doença de Alzheimer (G30.0, G30.1, G30.8)

Observações: Idade mínima: 40 anos; Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
GENFIBROZILA

  • 600 mg – comprimido

  • 900 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 600 mg: 62 comprimidos

  • 900 mg: 31 comprimidos

Situações Clínicas Tratadas: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
GLATIRAMER

  • 20 mg injetável – frasco-ampola ou seringa

Quantidade máxima mensal: 31 frascos-ampola ou seringas

Situações clínicas tratadas: Esclerose múltipla (G35)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
GOLIMUMABE

  • 50 mg injetável – seringa preenchida

Quantidade máxima mensal: 1 seringa

Situações clínicas tratadas: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8)

Observações: Idade mínima: 18 anos; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
GOSSERRELINA

  • 3,6 mg injetável – seringa preenchida

  • 10,8 mg injetável – seringa preenchida

Quantidade máxima mensal:

  • 3,6 mg: 2 seringas

  • 10,8 mg: 1 seringa

Situações Clínicas Tratadas: Endometriose (N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8); Leiomioma de útero (D25.0, D25.1, D25.2); Puberdade precoce central (E22.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
HIDROXICLOROQUINA

  • 400 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 93 comprimidos

Situações clínicas tratadas: Artrite reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0); Dermatomiosite (M33.0, M33.1); Lúpus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8)
HIDROXIURÉIA

  • 500 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 217 cápsulas

Situações clínicas tratadas: Doença falciforme (D56.1, D56.8, D57.0, D57.1, D57.2)
IMIGLUCERASE

  • 400 UI injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal:

  • 400 UI: 24 frascos-ampola

Situações clínicas tratadas: Doença de Gaucher (E75.2)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.

IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B

  • 100 UI injetável – frasco

  • 600 UI injetável – frasco

Quantidade máxima mensal:

  • 100 UI injetável: 8 frascos

  • 600 UI injetável: 1 frasco

Situações clínicas tratadas: Profilaxia da reinfecção pelo vírus da Hepatite B pós-transplante hepático (B16.0, B16.2, B18.0, B18.1)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
IMUNOGLOBULINA HUMANA

  • 5,0 g injetável – frasco

Quantidade máxima mensal:

  • 5,0 g injetável: 100 frascos

Situações clínicas tratadas: Anemia hemolítica auto-imune (D59.0, D59.1); Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha (D60.0); Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0, M33.1, M33.2); Doença pelo HIV resultando em outras doenças (B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1, B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B24)*; Imunodeficiência primária com predominância de defeitos de anticorpos (D80.0, D80.1, D80.3, D80.5, D80.6, D80.7, D80.8, D81.0, D81.1, D81.2, D81.3, D81.4, D81.5, D81.6, D81.7, D81.8, D82.0, D82.1, D83.0, D83.2, D83.8); Miastenia gravis (G70.0); Púrpura trombocitopênica idiopática (D69.3); Síndrome de Guillain-Barré (G61.0); Transplante renal (Z94.0, T86.1)

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
INFLIXIMABE

  • 10 mg/mL injetável – frasco-ampola com 10mL

Quantidade máxima mensal: 2 frascos-ampola

Protocolos relacionados: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0)
Quantidade máxima mensal: 3 frascos-ampola

Protocolos relacionados: Artrite Psoriática (M07.0, M07.3); Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Espondilite Ancilosante (M45, M46.8).

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
ISOTRETINOÍNA

  • 10 mg – cápsula

  • 20 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg: 620 cápsula

  • 20 mg: 310 cápsula

Protocolos relacionados: Acne (L70.0, L70.1, L70.8)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C2).
LAMIVUDINA

  • 10 mg/mL solução oral – frasco de 240 mL

  • 150 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg/mL: 4 frascos

  • 150 mg: 62 comprimidos

Protocolos relacionados: Hepatite viral crônica B (B18.0, B18.1); Profilaxia da reinfecção pelo vírus da Hepatite B pós-transplante hepático (B16.0, B16.2, B18.0, B18.1)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C4).
LAMOTRIGINA

  • 25 mg – comprimido

  • 50 mg – comprimido

  • 100 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 25 mg: 868 comprimidos

  • 50 mg: 434 comprimidos

  • 100 mg: 186 comprimidos

Protocolos relacionados: Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)

Observações: Idade mínima: 2 anos; Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
LANREOTIDA

  • 60 mg injetável – seringa preenchida

  • 90 mg injetável – seringa preenchida

  • 120 mg injetável – seringa preenchida

Quantidade máxima mensal: 1 seringa preenchida

Situações clínicas tratadas: Acromegalia (E22.0)
LATANOPROSTA

  • 0,05 mg/ml solução oftálmica – frasco de 2,5ml

Quantidade máxima mensal: 1 frasco

Situações clínicas tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
LEFLUNOMIDA

  • 20 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 31 comprimidos

Protocolos relacionados: Artrite Psoriática (M07.0, M07.3); Artrite reumatóide (M050, M053, M058, M060, M068, M080)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
LEUPRORRELINA

  • 3,75 mg injetável – frasco-ampola

  • 11,25 mg injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal:

  • 3,75 mg: 2 frascos-ampola

  • 11,25 mg: 1 frasco-ampola

Protocolos relacionados: Leiomioma de útero (D25.0, D25.1, D25.2);Puberdade precoce central (E22.8);Endometriose (N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8)
LOVASTATINA

  • 10 mg – comprimido

  • 20 mg – comprimido

  • 40 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg: 248 comprimidos

  • 20 mg: 124 comprimidos

  • 40 mg: 62 comprimidos

Protocolos relacionados: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
MESALAZINA

  • 400 mg – comprimido

  • 500 mg – comprimido

  • 800 mg – comprimido

  • 250 mg – supositório

  • 500 mg – supositório

  • 1000 mg – supositório

  • 1 g + diluente 100 mL – enema

  • 3 g + diluente 100 mL – enema

Quantidade máxima mensal:

  • 400 mg: 310 comprimidos

  • 500 mg: 248 comprimidos

  • 800 mg: 155 comprimidos

  • 250 mg: 496 supositórios

  • 500 mg: 248 supositórios

  • 1000 mg: 124 supositórios

  • 1 g + diluente 100 mL: 124 enemas

  • 3 g + diluente 100 mL: 31 enemas

Protocolos relacionados: Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Retocolite ulcerativa (K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K518)
METADONA

  • 5 mg – comprimido

  • 10 mg – comprimido

  • 10 mg/mL injetável – ampola de 1mL

Quantidade máxima mensal:

  • 5 mg: 248 comprimidos

  • 10 mg: 124 comprimidos

  • 10 mg/mL: 124 ampolas

Protocolos relacionados: Dor crônica (R52.1, R52.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista A1).
METILPREDNISOLONA

  • 500 mg injetável – ampola

Quantidade máxima mensal: 20 ampolas

Protocolos relacionados: Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Transplante renal (T86.1, Z94.0); Transplante cardíaco (Z94.1)*; Transplante de pulmão (Z94.2)*; Transplante de coração e pulmão (Z94.3)*; Transplante hepático (T86.4, Z94.4)*; Transplante de medula ou pâncreas (Z94.8)*

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data.
METOTREXATO

  • 2,5 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 60 comprimidos

Protocolos relacionados: Artrite Psoriática (M07.0, M07.3); Artrite reumatoide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M080); Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0, M33.1, M33.2); Esclerose sistêmica (M34.0, M34.1, M34.8); Espondilite anquilosante (M45, M46.8); Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8); Psoríase (L400, L401, L404, L408)


  • 25 mg/mL injetável – ampola de 2mL

Quantidade máxima mensal: 5 ampolas

Protocolos relacionados: Artrite Psoriática (M07.0, M07.3); Artrite reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M080); Dermatomiosite e Polimiosite (M33.0, M33.1, M33.2); Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Lupus Eritematoso Sistêmico (L93.0, L93.1, M32.1, M32.8); Esclerose Sistêmica (M34.0, M34.1, M34.8); Espondilite ancilosante (M45, M46.8); Psoríase (L400, L401, L404, L408)
MICOFENOLATO DE MOFETILA

  • 500 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 186 comprimidos

Protocolos relacionados: Transplante cardíaco (Z94.1)*; Transplante hepático (T86.4, Z94.4)*; Transplante renal (T86.1, Z94.0)

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data.
MICOFENOLATO DE SÓDIO

  • 180 mg – comprimido

  • 360 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 180 mg: 310 comprimidos

  • 360 mg: 186 comprimidos

Protocolos relacionados: Transplante cardíaco (Z94.1)*; Transplante hepático (T86.4, Z94.4)*; Transplante renal (T86.1, Z94.0)

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data.
MIGLUSTATE

  • 100 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 93 cápsulas

Protocolos relacionados: Doença de Gaucher (E75.2)

Observações: Idade mínima: 18 anos.
MOLGRAMOSTIM

  • 300 mcg injetável – frasco

Quantidade máxima mensal: 64 frascos

Protocolos relacionados: Anemia aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias constitucionais (D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D46.0, D46.1, D46.7, D70, Z94.8); Doença pelo HIV resultando em outras doenças (B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1, B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B2.4)*

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
MORFINA

  • 10 mg/mL injetável – ampola de 1 mL

  • 10 mg/mL solução oral – frasco de 60 mL

  • 10 mg – comprimido

  • 30 mg – comprimido

  • 30 mg – cápsula de liberação controlada

  • 60 mg – cápsula de liberação controlada

  • 100 mg – cápsula de liberação controlada

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg/mL injetável: 1860 ampolas

  • 10 mg/mL solução oral: 62 frascos

  • 10 mg: 1860 comprimidos

  • 30 mg: 1240 comprimidos

  • 30 mg: 279 cápsulas

  • 60 mg: 124 cápsulas

  • 100 mg: 93 cápsulas

Protocolos relacionados: Dor crônica (R52.1, R52.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista A1).
NAPROXENO

  • 250 mg – comprimido

  • 500 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 250 mg: 186 comprimidos

  • 500 mg: 93 comprimidos

Situações clínicas tratadas: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0); Espondilite Ancilosante (M45, M46.8)
NATALIZUMABE

  • 300 mg – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 1 frasco-ampola

Protocolos relacionados: Esclerose múltipla (G35)

Observações: Idade mínima: 18 anos; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
OCTREOTIDA

  • Lar 10 mg injetável – frasco-ampola

  • Lar 20 mg injetável – frasco-ampola

  • Lar 30 mg injetável – frasco-ampola

  • 0,1 mg/mL injetável – ampola

Quantidade máxima mensal:

  • Lar 10mg: 8 frascos-ampola

  • Lar 20mg: 4 frascos-ampola

  • Lar 30mg: 2 frascos-ampola

  • 0,1 mg/mL: 1 ampola

Protocolos relacionados: Acromegalia (E22.0)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
OLANZAPINA

  • 5 mg – comprimido

  • 10 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 5 mg: 186 comprimidos

  • 10 mg: 93 comprimidos

Protocolos relacionados: Esquizofrenia (F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8); Transtorno Esquizoafetivo (F25.0, F25.1, F25.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
PAMIDRONATO

  • 60 mg injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal: 1 frasco-ampola

Protocolos relacionados: Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)
PANCREATINA

  • 10.000 UI – cápsula

  • 25.000 UI – cápsula

Quantidade máxima mensal:

  • 10.000 UI: 3100 cápsulas

  • 25.000 UI: 1240 cápsulas

Protocolos relacionados: Fibrose Cística (E84.1, E84.8); Insuficiência Pancreática Exócrina (K86.0, K86.1, K90.3)
PENICILAMINA

  • 250 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 186 cápsulas

Protocolos relacionados: Doença de Wilson (E83.0); Esclerose sistêmica (M34.0, M34.1, M34.8)
PILOCARPINA

  • 20 mg/ml solução oftálmica – frasco de 10ml

Quantidade máxima mensal: 2 frascos

Situações clínicas tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)

PIRIDOSTIGMINA

  • 60 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 372 comprimidos

Protocolos relacionados: Miastenia gravis (G70.0)
PRAMIPEXOL

  • 0,125 mg – comprimido

  • 0,25 mg – comprimido

  • 1 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 0,125 mg: 1116 comprimidos

  • 0,25 mg: 558 comprimidos

  • 1 mg: 124 comprimidos

Protocolos relacionados: Doença de Parkinson (G20)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
PRAVASTATINA

  • 10 mg – comprimido

  • 20 mg – comprimido

  • 40 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 10 mg: 124 comprimidos

  • 20 mg: 62 comprimidos

  • 40 mg: 31 comprimidos

Protocolos relacionados: Dislipidemia (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8)
PRIMIDONA

  • 100 mg – comprimido

  • 250 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 100 mg: 233 comprimidos

  • 250 mg: 93 comprimidos

Protocolos relacionados: Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
QUETIAPINA

  • 25 mg – comprimido

  • 100 mg – comprimido

  • 200 mg – comprimido

  • 300 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 25 mg: 992 comprimidos

  • 100 mg: 248 comprimidos

  • 200 mg: 124 comprimidos

  • 300 mg: 62 comprimidos

Protocolos relacionados: Esquizofrenia (F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8); Transtorno Esquizoafetivo (F25.0, F25.1, F25.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
RALOXIFENO

  • 60 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 31 comprimidos

Protocolos relacionados: Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)
RIBAVIRINA

  • 250 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal: 217 cápsulas

Protocolos relacionados: Hepatite Viral C (B17.1, B18.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
RILUZOL

  • 50 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 62 comprimidos

Protocolos relacionados: Esclerose Lateral Amiotrófica (G12.2)
RISEDRONATO

Quantidade máxima mensal: 5 comprimidos

Protocolos relacionados: Osteoporose (M80.0, M80.1, M80.2, M80.3, M80.4, M80.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M81.3, M81.4, M81.5, M81.6, M81.8, M82.0, M82.1, M82.8)
RISPERIDONA

  • 1 mg – comprimido

  • 2 mg – comprimido

  • 3 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 1 mg: 186 comprimidos

  • 2 mg: 93 comprimidos

  • 3 mg: 62 comprimidos

Protocolos relacionados: Esquizofrenia (F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8); Transtorno Esquizoafetivo (F25.0, F25.1, F25.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
RITUXIMABE

  • 500 mg injetável – frasco-ampola de 50ml

Quantidade máxima mensal: 2 frascos-ampola

Situações clínicas tratadas: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8)

Observações: Idade mínima: 18 anos; Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
RIVASTIGMINA

  • 1,5 mg – cápsula

  • 2,0 mg/mL solução oral – frasco de 120mL

  • 3 mg – cápsula

  • 4,5 mg – cápsula

  • 6 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal:

  • 1,5 mg: 248 cápsulas

  • 2,0 mg/mL: 2 frascos

  • 3 mg: 124 cápsulas

  • 4,5 mg: 62 cápsulas

  • 6 mg: 62 cápsulas

Protocolos relacionados: Doença de Alzheimer (G30.0, G30.1, G30.8)

Observações: Idade mínima: 40 anos; Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO

  • 100 mg injetável – frasco de 5mL

Quantidade máxima mensal: 13 frascos

Protocolos relacionados: Anemia em Pacientes com Insuficiência Renal Crônica - Reposição de Ferro (D50.0, D50.8, N18.0, N18.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
SALMETEROL

  • 50 mcg pó inalante ou aerossol bucal – frasco de 60 doses

Quantidade máxima mensal: 2 frascos

Protocolos relacionados: Asma (J45.0, J45.1, J45.8); Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (J44.0, J44.1, J44.8)
SELEGILINA

  • 5 mg – comprimido

  • 10 mg – drágea ou comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 5 mg: 62 comprimidos

  • 10 mg: 31 comprimidos

Protocolos relacionados: Doença de Parkinson (G20)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
SEVELAMER

  • 800 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 279 comprimidos

Protocolos relacionados: Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal Crônica (E83.3, N18.0)

Observações: Idade mínima: 18 anos.
SILDENAFILA

  • 20 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 372 comprimidos

Protocolos relacionados: Hipertensão Arterial Pulmonar (I27.0, I27.2, I27.8)


  • 25 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 186 comprimidos

Protocolos relacionados: Esclerose Sistêmica (M340, M341, M348)



  • 50 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 93 comprimidos

Protocolos relacionados: Esclerose Sistêmica (M340, M341, M348)
SIROLIMO

  • 1 mg – drágea

  • 2 mg – drágea

Quantidade máxima mensal:

  • 1 mg: 156 drágeas

  • 2 mg: 63 drágeas

Protocolos relacionados: Transplante Renal (T86.1, Z94.0)
SOMATROPINA

  • 4 UI injetável – frasco-ampola

  • 12 UI injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal:

  • 4 UI: 93 frascos-ampola

  • 12 UI: 31 frascos-ampola

Protocolos relacionados: Deficiência do Hormônio do Crescimento – Hipopituitarismo (E23.0); Síndrome de Turner (Q96.0, Q96.1, Q96.2, Q96.3, Q96.4, Q96.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
SULFASSALAZINA

  • 500 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 372 comprimidos

Protocolos relacionados: Artrite Psoriática (M07.0, M07.3), Retocolite Ulcerativa (K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8, K52.2); Artrite Reativa – Doença de Reiter (M02.3), Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0); Artropatia Enteropática (M07.4, M07.5, M07.6)*; Doença de Crohn (K50.0, K50.1, K50.8); Espondilite Ancilosante (M45, M46.8)
TACROLIMO

  • 1 mg – cápsula

  • 5 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal:

  • 1 mg: 930 cápsulas

  • 5 mg: 248 cápsulas

Protocolos relacionados: Síndrome Nefrótica (N04.0, N04.1, N04.2, N04.3, N04.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8); Transplante Hepático (T86.4, Z94.4)*; Transplante Renal (T86.1, Z94.0)

Observações: *Não possui PCDT publicado até a presente data.
TALIGLUCERASE ALFA

  • 200 UI injetável – frasco

Quantidade máxima mensal: 48 frascos

Protocolos relacionados: Doença de Gaucher (E75.2)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
TELAPREVIR

  • 375 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 186 comprimidos

Situações clínicas tratadas: Hepatite Viral C (B18.2)

Observações: Idade mínima: 18 anos.
TENOFOVIR

  • 300 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 31 comprimidos

Protocolos relacionados: Hepatite Viral Crônica B (B18.1)

Observações: Idade mínima: 13 anos; Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C4).
TIMOLOL

  • 5,0 mg/ml solução oftálmica – frasco de 5ml

Quantidade máxima mensal: 1 frasco

Situações clínicas tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)
TOCILIZUMABE

  • 20 mg/ml injetável – frasco-ampola de 4ml

Quantidade máxima mensal: 20 frascos-ampola*

Situações clínicas tratadas: Artrite Reumatóide (M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante; *Apenas no caso da artrite reumatoide juvenil (CID M08.0) poderá ser registrado quantidade superior a 10 (dez).
TOLCAPONA

  • 100 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 186 comprimidos

Protocolos relacionados: Doença de Parkinson (G20)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
TOPIRAMATO

  • 25 mg – comprimido

  • 50 mg – comprimido

  • 100 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal:

  • 25 mg: 372 comprimidos

  • 50 mg: 186 comprimidos

  • 100 mg: 93 comprimidos

Protocolos relacionados: Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

  • 100 UI injetável – frasco-ampola

  • 500 UI injetável – frasco-ampola

Quantidade máxima mensal:

  • 100 UI: 8 frascos-ampola

  • 500 UI: 5 frascos-ampola

Protocolos relacionados: Distonias Focais e Espasmo Hemifacial (G24.0, G24.1, G24.2, G24.3, G24.4, G24.5, G24.8, G51.8); Espasticidade (G04.1,G80.0, G80.1, G80.2, G81.1, G82.1, G82.4, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I69.8, T90.5, T90.8)

Observações: Conservar de acordo com a temperatura recomendada pelo fabricante.
TRAVOPROSTA

  • 0,04 mg/ml solução oftálmica – frasco de 2,5ml

Quantidade máxima mensal: 1 frasco

Situações clínicas tratadas: Glaucoma (H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0)
TRIEXIFENIDIL

  • 5 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 93 comprimidos

Protocolos relacionados: Doença de Parkinson (G20)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista B1).
VIGABATRINA

  • 500 mg – comprimido

Quantidade máxima mensal: 186 comprimidos

Protocolos relacionados: Epilepsia (G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).
ZIPRASIDONA

  • 40 mg – cápsula

  • 80 mg – cápsula

Quantidade máxima mensal:

  • 40 mg: 124 cápsulas

  • 80 mg: 62 cápsulas

Protocolos relacionados: Esquizofrenia (F20.0, F20.1, 20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8); Transtorno Esquizoafetivo (F25.0, F25.1, F25.2)

Observações: Medicamento sujeito a controle especial (Portaria 344/98 – Lista C1).

Atualizado em 18/02/2015






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