Cirurgia Pré – protética Básica



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Cirurgia Pré – protética Básica
Apesar da enorme tecnologia disponível para a preservação da dentição, nota-se que há ainda uma necessidade de restauração e reabilitação protética do sistema mastigatório, da deglutição e fonação em pacientes total ou parcialmente edêntulos. Proporcionando uma melhoria da estética dentária e facial. Nota-se que 15% da população tem mais de 65 anos e o aumento anual da população com mais de 75 anos é 2 ½ maior que o aumento da população em geral, sendo 10% da população é desdentada total e 90% da população é desdentada parcial.

A reposição protética de dentes perdidos ou ausentes congenitivamente envolve, com freqüência, uma preparação cirúrgica dos tecidos orais de suporte remanescente para suportar a reposição protética da melhor forma possível. Freqüentemente, estruturas orais como inserções dos freios e exostoses, sendo que o maior desafio da reabilitação protética inclui a restauração da melhor função mastigatória possível combinada com restauração ou aperfeiçoamento das estéticas dental e facial. E a máxima preservação dos tecidos moles e duros durante a preparação cirúrgica pré-protética também é fundamental, pois uma vez perdido os tecidos orais são de difícil reposição.


Objetivo
Conjunto de técnicas cirúrgicas visando à criação de estruturas ósseas e de tecidos moles de suporte, adequadas para a utilização de próteses funcionais e estéticas (fixas ou removíveis). A área ideal de suporte de uma prótese tem as seguintes características:

-Nenhuma evidência de condições patológicas intra- e extra-orais.

-Relação apropriada dos maxilares nas dimensões ântero-posterior, transversa e vertical.

-Processo alveolar tão espesso quanto possível e de configuração apropriada. (A forma ideal do processo alveolar é de um rebordo largo em forma de U, com os componentes verticais tão paralelos quanto possível.

-Ausência de tecido ósseo ou de tecido mole protuberante ou com áreas pontiagudas.

-Mucosa ceratinizada adequada na área de suporte da prótese.

-Profundidade vestibular adequada.

-Tecidos de revestimento com forma e quantidade adequadas para uma possível inserção de implantes.



Princípios Da Avaliação Do Paciente e Plano De Tratamento
Antes de qualquer cirurgia ou tratamento protético, devem-se desenvolver uma avaliação meticulosa delineando os problemas a serem resolvidos e um plano detalhado de tratamento para cada paciente e que nenhum procedimento cirúrgico preparatório seja realizado sem haver uma clara compreensão do projeto desejado da prótese final. O tratamento cirúrgico pré-protético sempre deve começar com minucioso exame físico e historia do paciente. Sendo que o aspecto mais importante da historia é obter uma idéia clara da queixa principal do paciente e suas expectativas quanto à cirurgia e ao tratamento protético. Os objetivos estéticos e funcionais desejados pelo paciente devem ser estimados cuidadosamente e deve-se verificar se as expectativas podem ser atingidas. A história deve incluir informações de importância quanto ao risco cirúrgico do paciente com particular ênfase as desordens sistêmicas que podem afetar a cicatrização óssea ou dos tecidos moles.

O exame intra- e extra-oral do paciente devera incluir estimativa da relação dentaria, se algum dente ainda permanecer, quantidade e contorno do osso remanescente, qualidade dos tecidos moles de revestimento das áreas primarias de suporte da prótese, profundidade do sulco vestibular, localização das inserções musculares, relacionamento entre os maxilares e presença de condições patológicas no tecido mole ou ósseo.


Avaliação Do Tecido Ósseo De Suporte
Exame do osso de suporte deve incluir inspeção visual, palpação, exames radiográficos e em alguns casos, avaliação de modelos. Anormalidades no osso remanescente podem freqüentemente ser notadas durante a inspeção visual; no entanto, por causa da reabsorção óssea e da localização dos músculos ou da inserção dos tecidos moles, muitas anormalidades ósseas podem ficar camufladas, portanto, se faz necessária a palpação de todas as áreas da maxila e da mandíbula, incluindo as áreas primaria de suporte da prótese e na vestibular.

A avaliação da área de suporte da prótese da maxila inclui uma avaliação completa da forma da crista óssea. Não deve permanecer nenhuma aresta cortante ou protuberância óssea grosseira que possam bloquear a trajetória da inserção da prótese, na área da crista alveolar, vestíbulo bucal ou abobada palatina. Deve ser observado se existe torus palatino que requer intervenção e deve existir uma chanfradura pós tuberosidade adequada para a estabilidade posterior da dentadura e selamento periférico.

A crista óssea mandibular remanescente deverá ser avaliada visualmente quanto à forma e contorno, presença de irregularidades grosseiras, torus e exostoses na face vestibular. Em casos de reabsorção moderado-grave no osso alveolar, o contorno da crista não pode ser analisado por inspeção visual. A inserção da musculatura e da mucosa perto da crista poderá camuflar a anatomia óssea subjacente. A localização do forâmen e do feixe neuro vascular do nervo mentoniano deve ser palpada em relação ao aspecto superior da mandíbula e distúrbios neurossensoriais poderão ser notados.

A avaliação do relacionamento entre os arcos maxilar e mandibular é extremamente importante e inclui o exame das relações ântero-posterior e vertical, bem como qualquer possibilidade de assimetria esquelética que possa existir entre a maxila e a mandíbula. A relação ântero-posterior deve ser avaliada com o paciente em dimensão adequada. O sobre fechamento da mandíbula pode resultar em uma classe III esquelética, que pode parecer normal se avaliado com a mandíbula em posição postural normal. Radiografias apropriadas é parte importante no diagnóstico inicial e do plano de tratamento. As radiografias panorâmicas promovem excelente visão geral das estruturas ósseas e situações patológicas. As radiografias podem revelar lesões ósseas patológicas, dentes impactados ou partes de raízes residuais, padrão ósseos do rebordo alveolar e tamanho e pneumatização do seio maxilar.


Avaliação Do Tecido Mole De Suporte
A verificação da qualidade do tecido da área de suporte primário que recobre o rebordo alveolar é muito importante. A quantidade de tecido queratinizado firmemente inserido ao osso na área de suporte da prótese deve ser diferenciada da de um tecido pobremente queratinizado ou mucosa com mobilidade. A palpação pode revelar tecido fibroso com hipermobilidade inadequado para estabilizar uma prótese.

As áreas vestibulares devem estar livres de alterações inflamatórias, tais como cicatrizes ou áreas ulceradas causadas por pressão da prótese ou tecido hiperplásico, resultado de uma prótese mal adaptada. O tecido que reveste o fundo de vestíbulo deve ser flexível e sem irregularidades para otimização do selamento periférico da prótese. Pelo tensionamento do tecido mole adjacente a área do rebordo alveolar, podem-se notar as inserções de tecido mole ou músculos (incluindo freio), as quais aproximam a crista do rebordo alveolar e são freqüentemente responsáveis pela perda do selamento periférico da prótese durante a fala e mastigação.

A face lingual da mandíbula deve ser inspecionada na área do vestíbulo lingual para determinar o grau de inserção do músculo milo-hioide em relação à crista do rebordo mandibular e a inserção do músculo genioglosso na porção anterior da mandíbula. A profundidade vestíbulo lingual deve ser avaliada com a língua em varias posições, visto que o movimento desta acompanhado da elevação dos músculos milo-hioide e genioglosso é causa freqüente de movimentação e deslocamento da prótese inferior.
Plano De Tratamento
Para realizar um plano de tratamento adequado é necessário fazer antes de qualquer intervenção cirúrgica um plano de tratamento que informe o paciente sobre os problemas identificados, um planejamento protético quando necessário e revisão periódica e em longo prazo dos ossos subjacentes e do tecido mole assim como a dos dispositivos protéticos devem ser mantidas em mente. A manutenção de um tecido mole abundante pode ser necessária para melhorar os resultados do processo de enxerto.

A preparação cirúrgica pré-protética das áreas de suporte da prótese começa na seqüência do tratamento. Pode ser melhor que se retardem os procedimentos definitivos nos tecidos moles, até que os problemas do osso subjacente tenham sido adequadamente resolvidos. Entretanto, quando não se exigem enxerto de tecidos ósseos ou aloplásticos ou outro tratamento mais complexo das anormalidades ósseas, a preparação do tecido mole e do ósseo pode ser realizada simultaneamente.


Plastia Das Irregularidades Da Crista Alveolar

As Irregularidades do osso alveolar podem ser encontradas na época da extração dentaria ou após um período inicial da cicatrização da cirurgia de plastia alveolar antes da construção protética final. O objetivo dessas plastia deverá ser o de propiciar o melhor contorno de tecido para suporte da prótese, conservando o máximo possível de tecido ósseo e de tecido mole.


Alveoloplastia Simples Associada com Remoção de múltiplos Dentes

Na alveoloplastia simples você faz uma compressão das paredes laterais do alvéolo dentário apos a remoção simples do dente. Já a alveoloplastia simples conservadora em combinação com múltiplas extrações é realizada após todos os dentes do arco ter sido removido. Uma incisão mucoperiosteal ao longo da crista do rebordo com uma extensão adequada anterior e posterior a área a ser exposta, bem como o rebatimento do retalho permitem a visualização e acesso adequados ao rebordo alveolar. Quando a visualização não for boa, podem ser necessárias pequenas incisões verticais relaxantes. Este descolamento de retalho mucoperiosteal vai permitir adequada visualização das estruturas ósseas que requerem recontorno e o acesso a elas, assim como proteger o tecido mole adjacente a essa área durante o procedimento. A técnica de incisão relaxante é preferida diante da possibilidade de laceração nas bordas do retalho quando se realiza uma exposição inadequada com retalho tipo envelope, embora as relaxantes criem um maior desconforto durante o período de cicatrização. É importante lembrar que o mucoperiósteo deve ser deslocado somente na extensão adequada para expor a área de irregularidade óssea, pois o excessivo descolamento do retalho pode resultar em áreas de osso desvitalizado, as quais serão reabsorvidas mais rapidamente após cirurgia, e na diminuição da adaptação do tecido mole ao rebordo alveolar. Dependendo do grau de irregularidade do rebordo, a plastia pode ser feita com pinça goiva, lima para osso ou broca para osso em peça de mão, individualmente ou juntas. A irrigação com solução salina durante o procedimento de recontorno é fundamental. Ao final do procedimento, faz-se uma pressão digital, irriga-se, aparam-se as margens do retalho para remover o excesso de tecido e saturado com pontos interrompidos ou contínuos.

Quando existe um rebordo em ponta de faca na mandíbula, a porção superior cortante do alvéolo pode ser removida de maneira similar a do alveoloplastia simples. Após a anestesia local, faz-se uma incisão na crista estendendo ao longo do rebordo alveolar cerca de 1 cm além dos limites da área da cirurgia, depois do deslocamento mínimo do mucoperiósteo, usa-se uma pinça-goiva para remover maior porção da área cortante da face superior da mandíbula e após irrigação área fechada com sutura contínua e interrompida. Antes de remoção de qualquer osso deve-se considerar a possibilidade de reconstrução de um rebordo adequado, usando-se materiais aloplásticos.
Alveoloplastia Intra-Septal

A alveoloplastia intra-septal ou Técnica de Dean envolve a remoção do osso intra- septal e o reposicionamento do osso cortical vestibular em vez da remoção de áreas irregulares ou excessivas da cortical labial. Tal técnica é bastante indicada em áreas onde o rebordo apresenta uma irregularidade no fundo de vestíbulo labial devido à configuração do rebordo alveolar. A técnica de Dean pode ser realizada no momento da remoção dos dentes ou logo no início do período de cicatrização pós-operatória. A pinça goiva e usada para a remoção da porção intra-septal do osso alveolar, apos a exposição da crista do rebordo alveolar pelo descolamento do mucoperiósteo. Depois de feita a remoção do osso, a pressão digital deve ser forte o suficiente para quebrar a tábua cortical labial do rebordo alveolar no sentido interno a fim de aproximá-la da tabua palatina. Sendo que pequenas osteotomias verticais nas bordas da tabua cortical labial irão facilitar o reposicionamento do segmento fraturado. Após o reposicionamento da tábua cortical lábial, qualquer área de irregularidade óssea pode ser removida com uma lima para osso e a mucosa alveolar pode ser reaproximada com suturas interrompidas ou continuas. Uma férula ou uma prótese imediata preenchida com um material recondicionador de tecido pode ser colocada para manter o osso em posição até que a cicatrização inicial tenha ocorrido. Existem muitas vantagens nesse tipo de técnica. A proeminência labial do rebordo alveolar pode ser reduzida sem redução significativa da altura do rebordo nessa área. A inserção periosteal do osso subjacente pode ser mantida, reduzindo-se, assim a reabsorção óssea e o processo de remodelação. Finalmente, a inserção muscular da área do rebordo alveolar não é modificada nesse tipo de procedimento.

A principal desvantagem dessa técnica é a redução da espessura do rebordo que obviamente ocorre com esse procedimento. Se a forma de rebordo remanescente após esse tipo de alveoloplastia ficar excessivamente fina, poderá impedir a colocação de implantes no futuro. Por essa razão, a alveoloplastia intra-septal deve reduzir a espessura do rebordo em quantidade suficiente apenas para reduzir a espessura do rebordo em quantidade suficiente apenas para reduzir ou eliminar irregularidades.
Redução Da Tuberosidade Da Maxila

Excesso vertical ou horizontal na área da tuberosidade maxilar pode resultar de excesso ósseo ou aumento da espessura dos tecidos moles que recobrem o osso, ou da associação dos dois fatores. A plastia da área de tuberosidade pode ser necessária para remover irregularidades ósseas ou para criar um espaço entre os arcos a fim de permitir a confecção de uma prótese na região posterior e a cirurgia pode ser realizadas sob anestesia local pela técnica de infiltração ou por bloqueio dos ramos alveolar posteriores e do palatino maior O acesso se realiza através de uma incisão na crista que se estende até o aspecto posterior da tuberosidade, no aspecto mais posterior, o acesso é feito com uma lâmina de bisturi numero 12. O descolamento de um retalho mucoperiosteal de espessura total, tanto no sentido bucal como no palatino, permitirá o acesso adequado à região de tuberosidade. Deve se tiver o cuidado de evitar a perfuração do seio maxilar, pois o tecido ósseo pode ser removido usando se instrumentos manuais ou rotatórios. Apos a remoção da quantidade adequada de osso, a área deve ser alisada com lima para osso, seguida de irrigação profunda com soro fisiológico. E o retalho mucoperiosteal deve ser readaptado. O fechamento por meio de sutura sem tensão é importante principalmente se o soalho do seio estiver sido perfurado. As suturas devem ser deixadas por cerca de 7 dias e a moldagem inicial para a prótese poderá ser realizada em aproximadamente 4 semanas. Caso ocorra uma comunicação ampla com o seio maxilar, envolvendo a abertura da membrana sinusal, indica-se antibioticoterapia e descongestionante nasal que devem ser usados de 7 a 10 dias, no pós- operatório.

O paciente deve ser informado do potencial de complicações gerado pela excessiva pressão sinusal, como corrimento nasal, por 10 a 14 dias.
Exostose Vestibular E Irregularidades Ósseas Excessiva

São protuberâncias ósseas e áreas de irregularidades excessivas, são mais freqüentes na maxila do que na mandíbula. Uma solução anestésica local deve ser infiltrativa na área que requer redução óssea. Para exostoses mandibulares, é necessário o bloqueio do nervo alveolar inferior e para sua remoção, basta uma pequena incisão na crista, estendendo-se de 1 a 1,5 cm além de cada extremidade da área que requer a plastia. Quando houver uma área de exostose pequena, esta poderá ser removida apenas com o uso de lima para osso, já as áreas maiores devem ser removidas com o uso de pinça goiva ou instrumentos rotatórios. Após a remoção da exostose, o tecido mole é readaptado e faz-se inspeção visual e táctil a fim de verificar a existência de espículas ósseas remanescentes. A sutura realizada pode ser feita tanto com pontos simples como contínuos, e deve ser removida após 7 dias, já a moldagem pode ser feita após 4 semanas. Nem todas as exostoses pequenas precisam ser removidas cirurgicamente, já que poderiam vir a deixar uma crista óssea muito fina, dessa forma, elas são melhores tratadas por meio de preenchimento com osso autógeno, alogênico ou com material aloplástico.


Exostose Palatina Lateral

O aspecto lateral da abobada palatina pode apresentar irregularidades devido à presença de exostoses. Esse aspecto representa problemas na confecção de dentadura devido à presença de uma irregularidade criada pela exostose e pelo estreitamento da abóbada palatina. Eventualmente, essas irregularidades são amplas o suficiente para causarem ulcerações na mucosa de revestimento.

É necessária anestesia local nas áreas do forâmen palatino maior e infiltração na área da incisão. Realiza-se uma incisão na crista, estendendo-se do aspecto posterior da tuberosidade até ligeiramente além da área anterior da exostose que requer a plastia. O deslocamento do retalho mucoperiosteal, na direção do palato, deve ser feito com atenção na área do forâmen palatino para evitar lesão dos vasos que saem desse forâmen em direção anterior. Após exposição adequada usa-se um instrumento rotatório ou lima para o osso a fim de remover o excesso ósseo. A região é irrigada com soro fisiológico estéril e fechada com sutura continua ou interrompida. Geralmente não há necessidade de férulas ou tamponamento após procedimento.
Redução Da Crista Milo-Hióidea

Umas das áreas que mais comumente interferem com a confecção de uma dentadura na mandíbula é a região da crista milo-hioidea. Além de a crista óssea alveolar ser recoberta por uma mucosa fina e facilmente lesionada, as inserções musculares dessa região freqüentemente deslocam a dentadura. Quando a crista tem a forma extremamente pontiaguda, a pressão de dentadura pode provocar dor significativa nessa região. O reposicionamento do músculo milo-hióidea melhora a dor. Quando ocorre uma reabsorção grave a linha obliqua externa e a região da crista milo-hióidea podem criar uma região muito proeminente na mandíbula posterior, com a porção mediana da crista alveolar tomando um formato côncavo. Sendo que o aumento do aspecto posterior da mandíbula, em vez da remoção da crista milo-hióidea, pode trazer muito mais benefício. São necessários os bloqueios dos nervos alveolares inferior, bucal e lingual para e redução da crista milo-hióidea. Uma incisão linear é feita sobre a crista no aspecto posterior da mandíbula, uma extensão da incisão para o aspecto lingual deve ser evitada devido ao potencial de injuria ao nervo lingual. O retalho mucoperiosteal de espessura total é descolado, expondo a região da crista milo-hióidea e da inserção do músculo milo-hióideo. As fibras do músculo milo-hiódeo são desinseridas da crista por dissecção cortante na sua origem óssea, tornando visível no campo cirúrgico e após liberação usa-se lima óssea para remover a proeminência pontiaguda da crista milo- hióidea. A reposição imediata da dentadura é desejável porque ira facilitar o reposicionamento inferior e pode ser necessário um procedimento complementar no assoalho da boca.


Redução Do Tubérculo Geni

Com a reabsorção do osso mandibular, a inserção do músculo genioglosso, na porção anterior da mandíbula pode tornar-se progressivamente proeminente, podendo vir a atuar como uma concha contra a prótese total. Porem, antes de se pensar na remoção desse tubérculo, deve se considerar a possibilidade de aumentar a porção anterior mandibular. A incisão é feita na crista e estende-se bilateralmente da área dos pré-molares para a linha mediana. A remoção ou redução é feita com brocas ou pinça goiva seguida de limagem. A reinserção do músculo genioglosso se faz aleatoriamente. Como com o músculo milo-hióide e a redução da crista milo-hióidea um procedimento cirúrgico complementar no assoalho da boca pode trazer benefícios na região anterior da mandíbula.


Remoção De Tori

- Tori Maxilares

Os toris consistem na formação de uma exostose óssea na área do palato, e sua origem ainda é desconhecida. São encontrados em 20% da população feminina, eles podem ter diferentes configurações e formas. Os toris quase nunca apresentam problemas quando a dentição maxilar esta presente e só ocasionalmente interferem na fala ou tornam se ulcerados pelo traumatismo freqüente do palato. Porém, quando há uma perda dentária, a necessidade de se confeccionar uma prótese e com isso freqüentemente os toris interferem com o desenho e a função da prótese. Quase todos os grandes toris maxilares devem ser removidos antes de se fazer uma prótese total ou parcial. Já os menores podem ser deixados pois não interferem quanto à função, a não ser que os mesmos sejam irregulares com saliências acentuadas, ou estejam localizados na região de selamento protético posterior do palato. Para se fazer a remoção cirúrgica dos torus, os bloqueios dos nervos incisivos e palatino maior, e a infiltração local proporcionam a anestesia necessária. Uma incisão linear na linha media dos toris geralmente é feita com incisões obliquas relaxantes em um ou em ambos os limites da incisão vertical. No caso de encontrarmos toris maiores, é melhor seccioná-los em múltiplos segmentos com uma broca adaptada a uma peca manual rotatória. E quando os toris apresentam-se com pequena base pedunculada, podem se usar osteótomo e martelo para remover a massa óssea.Apos a secção, porções dos toris podem ser removidas com cinzel e martelo ou pinça goiva, e a área pode ser alisada com uma broca grande para osso afim de que se crie uma área regular,lisa e sem depressões e sem extensão para a área aonde a zona de selamento palatino posterior irá se localizar. Para sutura desta cirurgia geralmente usa-se sutura interrompida visto que a mucosa é fina e não retém a sutura muito bem. As maiores complicações na remoção de toris maxilar são a formação de hematoma pós-operatório, perfuração do assoalho da fossa nasal, fratura e necrose do retalho.


- Tori Mandibular

Os toris mandibulares assim como os maxilares, são exostoses ósseas, porém acontecem na face lingual da mandíbula geralmente na região dos pré-molares. Sua origem ainda é incerta e eles podem aumentar de tamanho lentamente. Após a remoção dos dentes inferiores e antes de uma confecção de uma prótese total ou parcial, pode ser indicada a remoção dos torus mandibulares para facilitar a confecção das mesmas. Deve-se fazer uma incisão sobre a crista do rebordo estendendo- se de 1 a 1,5 cm alem dos limites dos toris a serem removidos. A mucosa que recobre os toris é muito fina, dessa forma esta deve ser removida cuidadosamente a fim de evitar lacerações. Quando sua base é pediculada, usa-se martelo e osteótomo para clivar os toris junto à face medial da mandíbula. Com bases sésseis, usa broca para osso adaptada à peça de mão, com posterior limagem da área. Deve ser feita palpação para verificar áreas com espículas ósseas. As incisões podem ser fechadas com suturas simples ou contínuas. Compressas de gaze colocadas no assoalho da boca e mantidas por 12 horas são geralmente úteis para reduzir a formação de hematomas e edemas pós- operatórios. No caso de deiscência da ferida ou exposição óssea na área de perfuração da mucosa, o tratamento local normalmente é suficiente e inclui irrigações vigorosas freqüentes com solução salina.


Anormalidades Dos Tecidos

Consiste de defeitos que possam vir a interferir no suporte da prótese. São lesões que em pacientes dentados não representam um problema, com exceção das lesões inflamatórias e patológicas. São considerados defeitos: fibrose excessiva, hipermobilidade do tecido, hiperplasia fibrosa inflamatória, hiperplasia papilar inflamatória, inserções musculares anormais e de freios anormais. O planejamento do tratamento em longo prazo é obrigatório antes da realização de qualquer cirurgia de tecido mole. O tecido mole que aparece inicialmente frouxo e excessivo pode ser necessário para procedimentos de aumento de rebordo no futuro. Uma vez removida, a mucosa oral é de difícil reposição. A única exceção de inutilidade do tecido mole requer remoção.


Redução Da Tuberosidade Maxilar (Tecido Mole)

O principal objetivo é promover espaço entre os arcos para colocação da prótese e proporcionar uma mucosa firme e espessa sobre o processo alveolar da região de suporte da prótese. Para redução da tuberosidade, basta uma infiltração anestésica local na região posterior, em seguida, faz-se uma incisão elíptica na área a ser reduzida e remove-se essa porção de tecido. Após a remoção de tecido, as margens medial e lateral devem ser dissecadas a fim de remover o excesso de tecido mole interno e proporcionar um fechamento livre de tensão. Com os retalho reduzidos, faz-se pressão digital na área para aproximar os bordos e a sutura é realizada, que poderá ser removida de 5 a 7 dias e para a moldagem deve-se esperar 3 a 4 semanas.


Redução Do Coxim Retromolar Mandibular

É rara a necessidade de remoção de tecido hipertrófico retromolar da mandíbula. Infiltração anestésica local na região é suficiente para excisão. Uma incisão elíptica é feita para excisar a maior área do tecido espesso na região posterior da mandíbula. Consegue uma redução suave da área adjacente com a excisão da maior parte de tecido pelo aspecto vestibular. Remoção em excesso do tecido submucoso do retalho lingual pode resultar em injuria da artéria e nervo lingual. O tecido é aproximado com sutura continua ou interrompida.


Excesso De Tecido Mole Na Porção Lateral Do Palato

O tecido mole em excesso no aspecto lateral da abóbada palatina interfere freqüentemente com a confecção apropriada de uma prótese. Assim como as anormalidades ósseas dessa região a hipertrofia de tecido mole estreita a abóbada palatina, cria pequenas irregularidades, que interferem com a construção e inserção da prótese. Uma das técnicas para remoção do tecido mole na porção lateral do palato envolve a ressecção submucosa do tecido em excesso. Entretanto a quantidade e extensão do tecido mole a ser removido sob a mucosa são muito mais extensas e criam o risco de lesar vasos que saem do forâmen palatino maior, com possível perda do tecido da área da porção lateral do palatino. A técnica preferida requer excisão superficial do tecido mole em excesso. Para a anestesia é suficiente a infiltração anestésica local na área do forâmen palatino maior e da região anterior a massa de tecido mole. Com uma lâmina afiada em sentido tangencial a mucosa superficial e o tecido fibroso subjacente podem ser removidos na extensão necessária para eliminar as irregularidades do tecido mole volumoso. Após remoção do tecido, uma férula cirúrgica reembasada com condicionadores de tecidos pode ser mantida por 5 a 7 dias a fim de ajudar na cicatrização.


Tecido Com Hipermobilidade Sem Suporte

Geralmente essa hipermobilidade é causada por reabsorção óssea, que torna o tecido sem suporte. Dessa forma, deve-se verificar a quantidade de osso perdido e avaliar a necessidade ou não de enxerto ósseo. Para remoção de tecido com hipermobilidade, são necessárias duas incisões paralelas, contendo a espessura total do tecido, nas faces bucal e lingual do tecido a ser excisado; com um destaca periósteo o tecido é removido do rebordo ósseo. Tanto sutura simples como contínua pode ser utilizada e deverá ser removida após 7 dias. Moldagens para prótese podem ser feitas geralmente 3 a 4 semanas depois da cirurgia. Uma possível complicação nesse tipo de procedimento é a obliteração do vestíbulo bucal como resultado da dissecção para se obter tecido para o fechamento.


Hiperplasia Fibrosa Inflamatória

Hiperplasia fibrosa inflamatória, também chamada de épulis fissurado ou fibrose por dentadura, é um aumento generalizado hiperplásico da mucosa e do tecido fibroso no rebordo alveolar a área vestibular, normalmente em conseqüência de próteses mal adaptadas. Para remoção prendem-se as áreas redundantes ao tecido com pinças de tecido, faz-se uma incisão na base do tecido fibroso excessivo junto ao periósteo e dessa forma o tecido hiperplásico é removido, então se disseca o tecido adjacente e reaproximam-se os bordos com sutura simples ou contínua.


Hiperplasia Papilar Inflamatória Do Palato

A formação de tecido hiperplásico papilomatoso no palato é freqüentemente resultado de irritação mecânica, sendo comum em pacientes usuários de prótese. Consiste de projeções nodulares múltiplas no tecido palatino. Deve-se retirar uma parte da lesão e fazer exame histopatológico para descartar qualquer lesão pré-cancerígena. A anatomia do palato dificulta a remoção da hiperplasia com lâminas de bisturi, dessa forma, melhor técnica para remoção de hiperplasia papilar é utilizar pedra montada para acrílico ou broca para osso em uma peça de mão. Pode-se também usar crioterapia ou laser para tal fim. O uso de condicionador de tecido mole melhora o conforto do paciente durante o período pós-operatório. A epitelização secundária ocorre em 4 semanas.


Frenectomia Labial

Devido ao nível de inserção do freio variar da altura do vestíbulo à crista do rebordo alveolar e até mesmo a área da papila incisiva na maxila, eles podem vir a representar problemas para confecção de prótese total. Em indivíduos dentados os freios labiais só representam problema quando estão na linha média associados à diastemas. O freio muito baixo pode interferir com o selamento periférico da prótese causando seu deslocamento, além da movimentação do tecido adjacente ao freio poder causar desconforto e ulceração. Para a redução do freio, a infiltração anestésica local é suficiente, porém não deve ser feita muito próximo ao freio pois poderia camuflar a anatomia do freio. Faz-se uma incisão elíptica estreita ao redor do freio até o periósteo, disseca-se o periósteo subjacente e tecido mole, daí o freio fibroso é liberado, depois as margens da ferida são dissecadas e reaproximadas. A sutura deve ser feita de forma cuidadosa, estando o primeiro ponto na altura máxima do vestíbulo e incluindo ambas as margens da mucosa e o periósteo subjacente na altura do vestíbulo abaixo da espinha nasal anterior. O restante da incisão é fechado com sutura simples.


Frenectomia Lingual

O freio lingual une a ponta da língua à superfície posterior do rebordo alveolar mandibular. Quando o freio lingual limita muito o movimento da língua, ele deve ser removido. É um defeito que atrapalha também pacientes dentados, já que compromete a fala. Em pacientes edêntulos, além da fala, irá interferir na estabilidade da prótese, deslocando-a. Para cirurgia, a ponta da língua deve ser presa com uma sutura para tracionamento. Basta uma incisão da inserção do tecido conjuntivo fibroso da base da língua de modo transversal, seguida de fechamento numa direção linear, o que libera completamente a porção anterior da língua. As margens da ferida são dissecadas e fechadas paralelamente à linha média da língua por meio de sutura simples.


Dentaduras Imediatas

Muitas vezes opta-se por colocar dentaduras no momento da remoção dos dentes e plastia óssea. Observa-se que há vantagens na colocação imediata da dentadura, a colocação da dentadura logo após as extrações oferece aos pacientes benefícios psicológicos e estéticos imediatos, enquanto alternativamente eles permaneceriam edêntulos por algum tempo. A inserção imediata da dentadura após a cirurgia também funciona como um tamponamento do sitio cirúrgico, o que resulta na redução do sangramento e edema pós operatório e melhor adaptação de tecido ao rebordo alveolar, outra vantagem é a dimensão vertical pode ser mais facilmente reproduzida com a técnica da dentadura imediata. As desvantagens incluem a necessidade de alterações freqüentes na dentadura nova após ter-se dado a cicatrização inicial.

O tratamento cirúrgico para inserção imediata da dentadura pode ser realizado em etapas, com as extrações dos dentes posteriores da maxila e da mandíbula realizadas antes da extração dos dentes anteriores. Isso permite a cicatrização inicial das regiões posteriores e facilita a confecção da dentadura. Em seguida ao período inicial de cicatrização dos segmentos posteriores, fazem-se novos registros, e os modelos de gesso são montados em articuladores semi ajustável. Após a substituição dos dentes do modelo por dentes protéticos, realiza-se cuidadosamente, a plastia da área do rebordo alveolar do modelo.

A cirurgia para inserção imediata de dentadura geralmente envolve técnica mais conservadora possível na remoção de dentes remanescente. Geralmente indica-se uma alveoloplastia intra-septal, preservando-se o Maximo possível da altura vertical e do osso cortical. Após completar a plastia óssea e a eliminação das irregularidades grosseiras, o tecido é aproximado por pressão digital, é colocado um guia cirúrgico de acrílico transparente, confeccionado no modelo pré - cirúrgico. Quaisquer áreas de isquemia do tecido ou irregularidades grosseiras são então reduzidas até que o guia cirúrgico esteja bem adaptado ao rebordo alveolar em todas as regiões. As incisões são fechadas com sutura continua ou interrompida. A dentadura imediata é colocada com um condicionador de tecido e, quando necessário, as relações oclusais são checadas e ajustadas. O paciente é instruído a usar a dentadura continuamente por 24 horas e retornar no dia seguinte para uma checagem pós-operatória. Bupivacaína ou outro similar de ação prolongada é injetado para conforto do paciente e no dia seguinte a prótese é removida delicadamente e a mucosa subjacente e área de rebordo alveolar são inspecionadas em busca de qualquer área de pressão excessiva. A prótese é limpa e reinserida e o paciente é instruído para usá-la por 5 a 7 dias.removendo-a apenas para higiene oral com solução fisiológica. As suturas geralmente são removidas no sétimo dia do pós-operatório.


Cirurgia Para Sobredentadura

O osso alveolar é mantido, primariamente, em resposta as forças funcionais criadas durante a mastigação e transferidas ao osso através dos dentes e ligamento periodontal. Pela manutenção dos dentes, sempre que possível, há minimização da reabsorção do osso sobre a prótese. A técnica da sobredentadura tem o objetivo de manter os dentes nos alvéolos, com isso transferindo a força que incide diretamente ao osso e melhorando a função mastigatória com uma restauração protética. A presença de dentes também pode melhorar a propriocepção durante a função e dispositivos especiais são incorporados aos dentes retidos para melhorar a retenção e estabilidade da prótese. As sobredentaduras devem ser consideradas sempre que existirem dente com suporte ósseo adequado; quando puder ser mantida uma boa saúde periodontal desses dentes; e os dentes puderem ser adequadamente. Com essa técnica também requer tratamento endodôntico e protético dos dentes remanescentes, considerações financeiras devem ser levadas em conta. Doenças periodontais são extremamente importantes para a avaliação do dente retido antes de preparar o paciente para uma sobredentadura. A avaliação clinica e radiográfica adequada dos dentes deve ser realizada incluindo exame clinico, avaliação da profundidade de bolsas ao redor dos dentes e avaliação da inserção gengival. Idealmente a profundidade de bolsa ao redor do dente retido não deve exceder 3 mm. Se a profundidade de bolsa é excessiva, mas existe suporte ósseo adequado, sempre deve tentar manter o dente. Se não há de 3 a 4 mm de gengiva inseridos adjacentes aos dentes retidos, pode estar indicada a técnica de enxerto,como um enxerto livre de gengiva inserida do palato para a área deficiente de gengiva inserida.


Resumo

O sucesso do preparo cirúrgico pré-protético depende de avaliação e plano de tratamento cuidadoso. Em geral anormalidades ósseas devem ser corrigidas primeiramente, as correções dos tecidos moles associados devem se possíveis, ser adiadas, o aumento ósseo simultâneo somente é realizado quando a plastia óssea é necessária. O desenho final da prótese, as metas de função em longo prazo, a qualidade estética e manutenção dos tecidos devem ser considerados durante todas as faces do tratamento.











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