Chorda Tympani Nerve Injury Following Inferior Alveolar Injection: a review of two cases



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Encontro03.11.2017
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Chorda Tympani Nerve Injury Following Inferior Alveolar Injection: A Review of two cases.
Injúria no Nervo Corda do Tímpano(NTC) resultante de anestesia alveolar inferior relato de dois casos.

Lesão permanente no NTC resultante da injeção de anestesia local durante procedimentos dentais é raro.Dois casos de injúria no NTC mostrando ausência de paladar são apresentados. Complicação seguida da injeção de anestésico tem sido relatada através da literatura médica e odontológica. Estes documentos relatam complicações locais e sistêmicas induzidas por injeção de anestésico. Complicações sistêmicas mais comumente relatadas incluem reação alérgica ao anestésico ou aos seus conservantes, reações tóxicas e comprometimento vascular e respiratório. Varias reações e complicações locais têm sido descritas, incluindo edema local e dor, trismo, infecção e necrose de tecidos. Complicação vascular tem sido incluída como hematomas reflexos, injeção intravascular com fenômeno tromboembólico, espasmo vascular reflexo e distribuição anormal do anestésico.

Complicações neurológicas adversas afetando tanto o trato neurológico local e distante têm sido relatadas após a injeção de anestésico no alveolar inferior. As complicações incluem paralisia do nervo cranial e anestesia dos nervos craniais II e VII e bloqueio simpático cervical. Os sintomas reatados incluem AMAUROSIS, ptose, diplopia, miose, paralisia hemifacial. Embora tenhamos múltiplos relatos de complicações oftalmológicas, várias complicações neurológicas craniofacial seguida de injeção no nervo alveolar. Nos sabemos de relatos não completos e prolongados de ausência de paladar e diminuição de paladar. Nos relataremos dois casos:

Mulher de 35 anos visitou o dentista da família para tratamento de rotina para fazer restaurações sobre anestesia local. Após a injeção de 1.8cc de lidocaina com epinefrina 1:100000 no alveolar inferior uma anestesia local adequada foi conseguida. O dentista clínico relatou não haver complicações adversas durante a injeção, não foi aspirado sangue antes da injeção e a paciente tolerou o procedimento operatório sem complicações.

No dia seguinte a paciente retornou ao consultório queixando-se de redução na sensação de sobor sobre a lateral direito e porção anterior da sua língua. Ela tinha sensação normal para alfinetada e tato leve e movimento normal da língua. A paciente foi encaminhada para o Dr. Jack N. Adélia. Onde exames incluindo teste de percepção de sabor usando açúcar, sal, amargo (solução anestésica) e azedo foram feitos. Este protocolo de acompanhamento para injúria nervosa é recomendado pela Associação Californiana de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Os exames revelaram completa perda da sensação do sabor na superfície anterior e lateral direita da língua. A paciente foi acompanhada para o Serviço de Neurologia e Cirurgia Oral e Maxilofacial por trinta meses com repetição de testes. A paciente tinha completa ausência do paladar para o amargo e moderada para severa redução do paladar sal e açúcar. O paladar para o azedo estava perto do normal quando comparado ao outro lado da língua.

Uma mulher de 35 anos visitou o departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do David Grant Medical Center da Base da Força Aérea de Travis Califórnia para a extração de terceiros molares inclusos. A cirurgia foi realizada com anestesia local e sedação intravenosa sem complicações. O nervo lingual não foi visualizado pelo cirurgião durante a cirurgia.

Três semanas mais tarde a paciente retornou para a clínica queixando-se de perda de paladar dobre o lado direito da língua. Testes de paladar foram feitos completando a previsão delineada de uma diminuição do paladar para soluções amargas e ausência de paladar para azedo, doce e sal. Esta paciente foi marcada para uma futura manutenção e repetição de testes indicados.

Perda do paladar e diminuição do paladar associada à lesão no NTC são relatadas na literatura médica com intervenção cirúrgica no ouvido médio.

Não haviam sido relatados previamente casos seguidos de procedimentos dentais com anestesia no alveolar inferior. Os distúrbios do paladar correspondentes a injúrias do NTC são classificados como segue:

-ageusia: ausência de paladar

-hipogeusia: redução ou diminuição do paladar.

-dygeusia: anormal paladar ou distorção do paladar normal

O NTC é ramo do VII par craniano, consiste de fibras aferentes e eferentes. As fibras aferentes suprem inervação sensorial para o paladar nos dois terços anteriores da língua.(A informação e transmitida para a medula e para a região cortical do paladar no cérebro.) Fibras eferentes fornecem fibras parasimpatomiméticas pré-ganglionares para as glândulas sub-lingual e sub-mandibular. O NTC compõe 10% da área de secção transversal do nervo facial e tem um curso similar complicando sua passagem para a periferia. O nervo tem origem na porção intermediaria do nervo facial. A partir do gânglio (geniculate) o NTC passa a ser parte intrínseca do tronco facial.

Em uma distância em torno de meio centímetro, abaixo do forame estilomastoideo, o NTC sai do ramo facial entrando na cavidade timpânica através da parede posterior. Permanecendo no interior da cavidade próximo do início da membrana timpânica. Então segue de uma extremidade a outra e sai da cavidade timpânica através do canal da fissura (petrotimpânica). O NTC desce para a fossa infratemporal, corre parra baixo e para frente, passa profundamente pelo meio da artéria meninge e o ramo alveolar inferior do nervo mandibular e encontra-se com o bordo posterior do nervo lingual. O NTC então atravessa anteriormente para distribuir fibras sensoriais para os dois terços anteriores da língua.

Schiffman e Henkin oferecem excelentes revisões sobre desordens do paladar e evolução da percepção do paladar em várias revisões.

Alguns autores acreditam que testando a sensação do paladar através de eletrogustometria é o mais confiável método para avaliar a função do corda timpânica.

Outros relatos indicam que o teste de eletrogustrometria pode não ser real e pode dar resultados errados. Embora mais subjetivo e contendo variações de limiar entre os pacientes, muitos autores são a favor do teste de gustometria química para uso em seus consultórios.

Teste de gustometria química examina primeiro o paladar para o doce, salgado, azedo e amargo. Função da glândula salivar sub-mandibular é caminho adicional para examinara função do NTC. Isto tem sido recomendado para examinar pacientes com paralisia de Bell r outras injúrias do nervo facial bem como indicação de prognóstico para recuperação de injúria do mesmo. A mais provável causa da persistência da perda da função do corda do tímpano em nossos pacientes e a secção do nervo durante anestesia convencional mandibular ou bloqueio alveolar inferior. Embora lesão no nervo lingual tenha sido relatada. Não há reatos de lesão isolada do NTC.

Harn revisou a incidência de trauma no nervo lingual após a injeção no nervo alveolar inferior em 2075 pacientes. Ele relatou 3.62% de chance de traumatizar o nervo lingual com bloqueio mandibular convencional. Não foi mencionado isoladamente lesão no NTC, nem ele relatou alguma alteraçao de paladar dos pacientes estudados.

Lesão traumática do nervo é clinicamente descrita através do grau de disfunção sensorial, fisiológica e motora que segue a injúria. A classificação original de Seddon sobre injúria no nervo de 1943 é ainda usada em literatura médica e dental.



A classificação descreve três graus de injúria nervosa:

  • Neuropraxia: Disfunção transitória do nervo sem significante degeneração e sem destruição da integridade do axônio. Recuperação é esperada de alguns dias para semanas.

  • Anaxatemesis: è a injúria traumática neural que resulta na degeneração distal do axônio do nervo sem destruição do (endoneurônio). Regeneração e retorno normal para a sensação nervosa e função motora pode levar em torno de 6 a 8 semanas.

  • Neurotemesis: Injúria traumática neuronal com ruptura e distorção da estrutura nervosa. Danos neurais resultantes de Neurotemesis podem resultar na perda permanente da função incluindo paralisia, parestesia e ou anestesia. Formação cicatricial no sítio da injùria do nervo pode também interferir com a regeneração axonal, resultando em um neuroma traumático e persistente com progressiva perda da função.

Nestes dois casos de ausência de paladar e diminuição sensitiva do paladar representam provavelmente exemplos de neurotemesis secundária pela injeção de anestésico na bainha do nervo. O prognóstico para a recuperação completa do paladar desses dois casos é pobre. Não há tratamento conhecido para injúria nervosa isolada desse tipo.

Nos apresentamos 2 casos de trauma no NTC com perda do paladar e diminuição do paladar que ocorreram após a injeção de anestésico local durante procedimentos dentários. Contudo a incidência de danos isolados do NTC durante anestesia do nervo alveolar inferior é extremamente rara, sustentamos que no bloqueio alveolar inferior devida atenção deva ser tomada para possíveis complicações não acontecerem.
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