Carolina calderon r. O. D fundacion universitaria del area andina



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HÓRDEOLO,CALACIO

GUIA DE ESTUDO

PARTE I

OPTICA FISIOLOGICA II



FISIOLOGIA DA VISÃO

PROFESSORA

CAROLINA CALDERON R. O.D

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA



BRASIL
CONTEÚDO


1. Acuidade Visual Macular e Foveal.

- Determinação do ângulo visual.

2. Acuidade Visual Para-macular

- Determinação de acuidade visual com fixação excêntrica.

3. A pupila e a acuidade visual

- Determinação da influência da pupila sobre a acuidade visual

4. As ametropias como fator da acuidade visual

- Determinação do efeito das ametropias sobre a agudeza visual

5. Os experimentos de Scheiner

- Determinação do estado refrativo mediante o disco de Scheiner.

6. A paralaxe e a disparidade retiniana

7. O horóptero e sua relação com a visão binocular.

8. Visão estereoscópica

9. O pálpebras.

- Exame prático das características das pálpebras.

10. As lágrimas

11. O ponto cego.

- Projeção experimental do ponto cego no espaço

12. Fundo do olho.

13. Projeção visual.

14. Sensibilidade corneal.



FISIOLOGIA DA VISÃO

Mais de 70% dos estímulos luminosos que percebe o organismo provem da função visual, que discrimina as formas e cores, focaliza a diferentes distâncias e se adapta a diferentes graus de iluminação. As formas apreciam-se pela diferença de iluminação dos diferentes setores da imagem projetada (sensibilidade de contraste). Esta variedade de estímulos impressiona os fotorreceptores (cones e bastonetes) em forma desigual, o que permite a captação dessas diferenças.

Deve-se ter em conta que a visão mais discriminativa é a central e depende dos receptores chamados cones, responsáveis da visão das cores localizadas na mácula. Estes precisam muita luz para ser estimulados, razão pela qual a visão central se denomina fotópica.

Os bastonetes, localizados mais perifericamente na retina, têm um umbral de excitação mais baixo; portanto são excitados em ambientes com pouca iluminação; não existem na zona macular. A visão noturna, da penumbra ou crepuscular está a cargo da retina periférica e conhece-se como visão escotópica; seu poder de discriminação, medido como acuidade visual, corresponde a 1/10 da visão fotópica.


A agudeza visual fóveal é avaliada quando a pessoa fixa com a fovea as letras situadas sobre o optotipo

A fixação é um fenômeno monocular que consiste em levar a imagem do objeto observado à fóvea que é uma pequena depressão circular localizada no centro da retina. A fóvea constitui o centro da visão nítida e subtende um arco de aproximadamente 1º, em comparação com os 240º do ângulo visual que subtende toda a retina. Quando olhamos um objeto, para o ver com clareza automaticamente movemos o globo ocular para que a imagem se situe na fóvea, chamando a este movimento reflexo de fixação.

Quando a fixação é central se produz o máximo de acuidade visual, quando há uma fixação excêntrica, isto é, ocorre uma fixação na que a imagem do objeto se projeta numa área retiniana que não é a fóvea central, a acuidade visual vai diminuindo conforme vai-se afastando o área de fixação excêntrica da fóvea central.

PUPILA E ACUIDADE VISUAL


A pupila responde aos estímulos luminosos, contraindo-se ante a luz e dilatando-se na obscuridade O aumento de diâmetro (quando diminui a intensidade da luz) se chama MIDRIASE, a sua diminuição MIOSE.

O reflexo fotomotor estuda-se alumbrando a cada olho por separado e vendo como se contrai a pupila, ao mesmo tempo se pesquisa o reflexo consensual que é a contração da pupila de um lado quando se alumbra o outro.

Estes reflexos à luz realizam-se mediante umas vias que partindo do olho vão aos centros pupilares (vias aferentes) e voltam a ele (via eferente) constituindo um arco reflexo

VIA AFERENTE


A via aferente (reflexo pupilar) é comum à MIOSE e Midriase, origina-se em células da retina (neurônios ganglionares) cujos axões chegam ao \\\"centro pupilar\\\" no tronco do encéfalo, na zona pretectal de Ransom. A partir deste \\\"centro pupilar\\\" originam-se umas vias para a MIOSE e outras para a MIDRIASE que são vias eferentes ou de \\\"resposta\\\".


VIA EFERENTE


MIOSE: Saem fibras eferentes do núcleo centro-pupilar e chegam ao CENTRO DO MÚSCULO CONSTRICTOR DA PUPILA daí seguem o trajeto do III par ou MOTOR OCULAR COMUN (MOC), fazendo escala no gânglio ciliar antes de chegar ao íris ou músculo.
MIDRIASE: as fibras eferentes abandonam o centro pupilar e descem pelo tronco do encéfalo, terminando no centro dilatador da pupila situado nas hastas laterais da medula na zona de transição entre a medula cervical e a dorsal. Daí passam ao CONDUTO SIMPATICO CERVICAL e ascendem pelo gânglio cervical inferior chegando ao gânglio cervical superior de onde parte outro tronco nervoso que segue à artéria carótida primitiva, depois à Carótida Interna e penetra pelo conduto carotídeo. Depois separa-se da Carótida e chega ao músculo dilatador da pupila.

Com respeito à resposta pupilar à luz a mesma deve ser determinada pela fixação a distância para prevenir a ativação do reflexo de acomodação, convergência e MIOSE. A resposta direta e consensual deve ser igual em todos seus aspectos. A amplitude, latência e velocidade da contração pupilar a um estímulo luminoso deve paralelizar a acuidade visual.


AS ametropias como fátor da ACUIDADE visual



Ametropias

A miopia, a hipermetropia e o astigmatismo são erros refrativos, ou seja, erros na capacidade que o olho tem de refractar a luz e focalizar os raios luminosos na retina.



Como é que isto aparece? 

As causas são variadas mas resumem-se nos seguintes grupos:

·        Alteração da posição das estruturas ópticas


  • Na miopia o olho é maior que o normal ou o cristalino está muito para a frente

  • Na hipermetropia o olho é mais pequeno que o normal ou o cristalino está muito para trás

·        Alteração da curvatura da córnea

  • Na miopia curvatura da córnea é grande

  • Na hipermetropia curvatura da córnea é pequena

·        Alteração do índice de refração do cristalino

  • Na miopia o cristalino refracta muito os raios luminosos e focaliza-os muito perto, antes da retina

  • Na hipermetropia, o cristalino refracta pouco os raios luminosos, e focaliza-os muito longe, para atrás da retina

A luz que devia ser focalizada na retina (ver figura 1 em que R significa retina e F o foco dos raios luminosos) passa, devido à existência destes erros a ser focalizada antes da retina (no caso da miopia: ver figura 2) ou depois da retina (no caso da hipermetropia: ver figura 3).

  


       Figura 1: emetropia

  

 

 

 



 

Figura 2: miopia




         Figura 3: hipermetropia

 

 


Hipermetropia


É a condição óptica habitual nas crianças e persiste no 50 por 100 da população adulta. Na hipermetropia a acomodação tem uma importância considerável, já que enquanto esta ultima se ativa uma parte ou todo o defeito de refração pode ser corrigido por o tom do músculo ciliar a qual se denomina hipermetropia latente; a que em condições normais não esta corrigida, se denomina manifesta, e a soma das duas, hipermetropia total

A hipermetropia manifesta pode dividir-se a sua vez em dois componentes: a) hipermetropia facultativa, que corresponde à hipermetropia que habitualmente não esta neutralizada pelo tom do muscular ciliar (é por tanto manifesta),, mas que pode ser compensada por um esforço


Miopia

É o distúrbio visual que acarreta uma focalização da imagem antes de esta chegar à retina. Uma pessoa míope consegue ver objetos próximos com nitidez, mas os distantes são visualizados como se estivessem embaçados (desfocados).

Para uma visão mais aprimorada, o ponto focal dos raios luminosos devem convergir para uma área próxima aos receptores de luminosidade (localizados na retina). No caso da miopia, o ponto focal é formado antes, o que pode acontecer por vários motivos:


  • Excesso de poder dióptrico positivo do cristalino;

  • Excesso de curvatura da córnea e, por conseguinte, de seu poder dióptrico positivo;

  • Excessivo alongamento do globo ocular;

  • Combinação dos fa(c)tores anteriores

Classificação
Miopia Axial: É aquela miopia em que a potência do olho é de 60 dioptrias e sua longitude axial é maior de 22.27 mm.
Miopia Refrativa: É aquela miopia em que a potência do olho é superior a 60 dioptrias e a longitude axial tanto faz a 22.27 mm
Miopia Patológica: A Miopia Patológica está associada a mudanças estruturais anômalos associados a: anomalias retinianas, alterações do segmento anterior do olho e aumento do eixo antero posterior.
Miopia Patológica Congênita: É de nascimento, o olho cresce bem mais pela parte posterior.
Miopia Patológica Degenerativa: Dá-se na adolescência (idade em que o olho está em crescimento) se apreciando um aumento aproximado de uma dioptria e meia ao ano.
Miopia Patológica Adquirida: Devida a doenças ou má nutrição.

Miopia noturna: A Miopia noturna é uma diminuição a ACUIDADE visual em condições de baixa iluminação. A pupila se dilata quando estamos em ambientes escuros já que desta forma o olho pode perceber mais luz, ao aumentar o diâmetro da pupila, as curvaturas periféricas se evidenciam e provocam esta “perdida” de visão noturna


Miopia Transitória: Este tipo de miopia está associada a temporadas concretas da vida de quem a padece. Aparece por doenças, fármacos em mulheres grávidas. Quando acaba a situação a miopia desaparece e a visão se recupera mas nunca ao 100%.
Astigmatismo
É aquela condição refrativa na qual não existe ponto focal único senão um intervalo focal devida à refração desigual que criam os meridianos do sistema dióptrico do olho. O astigmatismo é a ametropia mais freqüênte. Existe um astigmatismo fisiológico e não deve ser maior a 0.75 Dioptrias
O faz de raios luminosos adquire uma forma especial denominada conoide de Sturm.
Isto é assim no astigmatismo regular, no qual existem diferenças de curvatura da córnea (ou do cristalino) em diferentes meridianos. E estas diferenças entre uns meridianos e outros se mantém constante. As causas podem ser traumáticas, secundárias a uma ferida ou lesão no borde corneoescleral ou bem se tratar de um astigmatismo Congênito.
Em mudança no astigmatismo irregular a superfície da córnea é totalmente irregular, pelo que os raios luminosos se refractam de maneira irregular, sem simetria e em grupos diversos formando focos em varias posições. As causas de este astigmatismo podem ser traumatismos, cicatrizes, feridas corneanas, processos degenerativos, etc.

 

Classificação



1- Astigmatismo composto: ambas focais a um mesmo lado da retina. Há dois tipos:

a) Astigmatismo miopico composto: ambas focais se formam adiante da retina.

b) Astigmatismo hipermetropico composto: ambas focais se formam por trás da retina.
2- Astigmatismo simples: uma linha focal forma-se sobre a retina e a outra:

a) por diante no caso do astigmatismo miopico simples .

b) por detrás no caso do astigmatismo hipermetropi­co simples.
3- Astigmatismo misto: uma linha focal forma-se diante e a outra por trás da retina.

Os experimentos de Sheiner

O disco de Sheiner é um disco opaco com duas aberturas circulares de pequeno diâmetro de 05 – 1 mm e separadas entre se de maneira que ambas possam caber no largo da pupila do sujeito de 2 a 3 mm . Foi descoberto por Sheiner em 1619 quem emprego-o para comprovar a capacidade do olho para alterar o enfoque. O dispositivo pode empregar-se para realizar a refração subjetiva, ainda que o erro e os problemas que apresenta fazem que não seja um método pratico. Seu uso clínico é muito escasso mas é importante conhecer seu fundamento, pois é a base para muitos autorefratômetros e aplicações tais como medida do diâmetro pupilar e medição do ponto próximo

Na figura representa-se um olho observando um ponto afastado com a pupila coberta formando uma dupla abertura formando o disco de sheiner. Representam-se três possíveis situações: emetropia, hipermetropia e miopia. A interposição do disco divide os raios primeiramente em dois fazes que percorrem caminhos diferentes sombreados na figura e que só se cruzam no plano focal imagem do olho.
Para um olho emetrope a posição da retina coincide com o foco imagem do olho F e os raios paralelos que atravessam as duas aberturas se focalizam no mesmo ponto, proporcionando uma imagem nítida do ponto objeto. Ao igual que para o orifício estenopéico simples o efeito é em primeiro lugar indetectável. Para sujeitos ametropes a retina não coincide com o foco imagem e os fazes que atravessam a cada um dos orifícios tocam a retina em pontos diferentes o qual faz que se forme uma imagem retiniana dupla e o sujeito percebe o ponto objeto como dois pontos

A paralaxe e a disparidade retiniana


Paralaxe
As variações nas distâncias a que se observam os diferentes traços do desenho, são originadas pelas diferenças de paralaxe dos mesmos. O termo paralaxe ou parlaxis (que conquanto é uma palavra de gênero feminino, frequentemente é utilizada em gênero neutro ou masculino), faz referência ao ângulo formado pelas linhas retas que unem um ponto determinado do espaço ou objeto com a cada um dos olhos. Portanto, é um parâmetro que depende da separação entre os olhos do observador e da distância a que se encontra o ponto observado.


Os pontos mais afastados do observador apresentam ângulos paralelos menores (qA) que os que se situam a distâncias menores (qB), e serão as variações destes ângulos, detectadas pelo sistema visual, as que determinem a maior ou menor proximidade dos objetos quando os percebemos em visão binocular.
Quando se transcreve a imagem bidimensional captada pela cada um dos olhos a um suporte plano, como um estereograma no papel, as diferenças de paralaxe (ângulos no espaço) entre os objetos situados a maior ou menor distância, se traduzem em diferentes separações entre as imagens de ditos objetos (distâncias horizontais no papel).


As diferenças de paralaxe entre objetos ou partes destes (ângulos no espaço) transformam-se em diferentes separações horizontais quando se representa a imagem que recebe a cada olho sobre o papel.


Quanto menor é a paralaxe de um elemento (mais afastado está), maior é a separação entre suas imagens correspondentes à cada olho.
Paralaxe do movimento é o resultado da mudança da posição de um objeto no espaço devido tanto ao movimento do objeto como do ponto de vista do observador.
O paralaxe visual do movimento é uma função no qual a imagem de um objeto se move através da retina. Os objetos distantes parecerão lentos em comparação com objetos próximos, inclusive quando os dois se estejam a mover à mesma velocidade. O paralaxe do movimento também é causado pelo movimento do espectador. Os objetos mais próximos ao observador dá a impressão de mover-se mais rapidamente que os mais longínquos. Isto é um sinal importante para quem utilizam um sozinho olho
Disparidade Retiniana
A disparidade retiniana é empregada pelo cérebro de dois modos diferentes: primeiro, como uma retroalimentação para que o sistema oculomotor realize o alinhamento ocular e estabilize a imagem na retina e segundo, como informação para atingir a estereopse ou visão em 3D. Para que o cérebro utilize as disparidades deve se estabelecer de alguma maneira a correspondência entre as características da imagem que caem na cada retina, mas ainda não

sabe-se como o cérebro resolve este problema de correspondência. Por conseguinte, as disparidades retinianas estão sempre presentes durante a visão binocular normal, pelo que o sistema deve as utilizar para atingir a visão única. Desde os trabalhos de Gian F.Poggio conhece-se a existência de células na cortiça cerebral visual sensíveis a disparidades retinianas horizontais. Os primeiros processos de informação estereoscópica dependem de três sistemas funcionais principais de neurônios corticais: o sistema de disparidade próximo (formado por neurônios que respondem a disparidades cruzadas), o sistema de disparidade longínquo (formado por neurônios que respondem a disparidades não cruzadas) e o sistema correspondente ou de disparidade zero (formado por neurônios que respondem não à disparidade senão à correlação de texturas, o que ajuda também a formar a imagem em 3D) . Estes três sistemas identificaram-se em as áreas V1, V2 e V3 da cortiça visual.

O horóptero e sua relação com a visão binocular.
Quando um sujeito com visão binocular normal fixa um objeto, este estimula as fóveas de ambos olhos e o objeto se vê simples. Ademais, simultaneamente há outros pontos situados aos lados que também estão a estimular pontos retinianos correspondentes.
Matematicamente definiu-se o círculo de Vieth-Müller como aquela linha imaginaria que passando pelo ponto de fixação e o centro óptico de ambos olhos, une todos os pontos do espaço que estimulam pontos retinianos correspondentes. Este teorema seria real se existisse uma distribuição geométrica regular dos pontos retinianos, se os balões oculares fossem esferas perfeitas e se a densidade dos meios intraoculares não afectam-se ao passo da luz. Mas as provas psicofísicas evidenciaram que esta linha não correspondia a um círculo se não mais bem a uma elipse e se definiu assim o horóptero empírico como aquela linha imaginaria que une todos os pontos do espaço que estimulam pontos retinianos correspondentes. Sua posição sempre é relativa no ponto de fixação e em certa medida suas características variam para a cada pessoa.
Existe uma estreita zona por diante e por trás do horóptero denominada área de Panum, na que os pontos situados nela estimulam pontos retinianos não correspondentes mas que o cérebro é capaz de fusionar. Esta pequena disparidade é a que nos provoca a visão em profundidade ou estereoscópica. Há que ter em conta que a AV estereoscópica é proporcional à AV monocular e se vê afectada pela distância interpupilar. É maior em visão central porque na fóvea concentram-se os fotorreceptores com maior sensibilidade, e também melhora em visão próxima devido a que aumenta a separação relativa dos olhos. A mínima resolução estereoscópica está ao redor dos 30” de arco.
Os objetos situados fora do área de Panum não podem ser fusionados e por tanto ver-se-ão dobros.


Horóptero empírico (fusão), área de Pannum (estereopse) e estimulação de pontos retinianos não correspondentes (diplopia fisiológica). Os objetos situados por adiante do área de Pannum, neste caso o carro, estimulam pontos não correspondentes da retina temporária da cada olho, pelo que se percebem seu campo visual nasal, provocando diplopia cruzada. Os objetos que se situam por trás do ponto de fixação, aqui a árvore, estimulam pontos não correspondentes de la retina nasal da cada olho e se percebem então no campo visual temporal causando diplopia homônima.
Visão estereoscópica

Consiste na exploração da visão estereoscópica ou tridimensional e é a função mas importante da visão binocular. A visão de relevo ou binocular produz-se quando as imagens que se formam na cada olho se podem fusionar numa sozinha. Quando esta fusão não se produz, já seja bem pela falta de visão ou nitidez de uma das imagens, por diferenças em seu tamanho ou por que não confluem, se perde a visão de relevo ou binocular e a isto se lhe denomina visão monocular. A visão monocular pode ser anatômica ou funcional. A visão monocular funcional pode-se produzir em casos de estrabismo (inclusive naqueles corrigidos cirurgicamente), ametropias (inclusive ainda que tenham sido corrigidas cirurgicamente, laser,), ambliopias, anisometropias, cataratas, velhice, etc..


A visão estereoscópica mede-se com diferentes teste, pode ser TNO ou o teste da mosca. etc. É a única forma de saber se um paciente tem visão binocular ou visão monocular funcional. Deve realizar-se o estudo a todos os pacientes já que há estrábicos que tem estereopse e há pessoas que a simples vista parece que não têm nenhum defeito e não têm estereopse. Se levam correção dever-se-á explorar a estereopse sem e com correção já que existem situações como (ametropias, ambliopias, estrabismo, etc.) que com correção podem ter estereopse e sem ela não.
AVALUAÇÃO DE ESTEREOPSE
1. Observe a polarização das lentes usadas assegurando-se que a cada olho veja uma imagem diferente, o olho esquerdo deverá ver só um \\\"L\\\" na parte inferior esquerda da mosca Titmus (teste Tigmus), e o olho direito deverá ver um \\\"R\\\".
2. Posicione as lentes polarizadas no paciente. Se o paciente usa lentes, sobre eles.
3. Manter a imagem da mosca na frente do paciente aproximadamente a 40 cm na superfície da apostila, paralela à superfície das lentes.
4. Solicite ao paciente que toque ou belisque as asas da mosca. Tranqüilize a crianças pequenas, quem podem responder com surpresa ou medo se a imagem resulta muito real. Se a imagem é percebida como tendo espessura, o paciente tentará tocar as asas como se estivesse por sobre a superfície da apostila.

5. Se o teste é positivo, mostre ao paciente as três fileiras de figuras de animais. Pergunte-lhe qual figura está sobre-elevada em cada fileira.


6. Depois dirija a atenção do paciente aos quadrados com quatro círculos na cada um. Solicite ao paciente que diga que círculo está elevado na cada quadrado. Alternativamente pode solicitar ao paciente que assinale ao círculo apropriado ou particularmente em meninos, que \\\"pressionem o botão que está sobre-elevado\\\".
7. Anote a resposta como a última identificada corretamente prévia às duas falhas.
8. Registre a estereopse como segundos de arco, como está designado no livro de instruções incluído na cada teste. É recomendável anexar a tabela de valor da cada teste em seu reverso para ter referência imediata, já que provavelmente não recordará os números da cada cartão e, se o teste que se está a utilizar não é padrão, o valor pode variar.
9. Assegurar-se que o paciente tenha ambos os olhos abertos enquanto realize o teste. Alguns pacientes estão tão acostumados a ser avaliados monocularmente, que automaticamente fecham um olho.
Repasso das definições do PROCESSO BINOCULAR

Primeiro grau de visão binocular:


Visão simultânea

É um processo visual–cerebral, em onde um olho tem uma imagem diferente (em figura ou espaço) à do outro olho. Este processo permite que o cérebro processe e analise duas imagens diferentes ao mesmo tempo. A visão simultânea, contribui nos processos que nos permitem: comparar, diferenciar, classificar e ordenar. Os optometras aproveitamos esta habilidade, para fazer várias provas ao sistema binocular, desta maneira poder dar-nos conta como está trabalhando a cada olho em espaço binocular, e ao mesmo tempo o paciente possa ser consciente da visão da cada olho, sem necessidade de tampar ou ocluir algum dos olhos. Esta habilidade é a forma mais rápida de dar-nos conta: se um olho vê melhor que outro, qual olho é dominante, se existe disparidade de fixação em algum de os olhos, da presença ou ausência de SUPRESSÃO, se existe CORRESPONDÊNCIA RETINIANA NORMAL OU ANÔMALA, ou algum desvio vertical ou horizontal (fórica, não estrábica) e do estado da RIVALIDADE RETINIANA.É por isso que, dentro das quatro primeiras provas incluí provas onde se utiliza a VISÃO SIMULTÂNEA, dirigida muito especificamente para analisar e detectar algum aspecto importante de alteração binocular.




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