Bioquímica – casos clínicos: pancreatite aguda e úlcera



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17/08/05

BIOQUÍMICA – CASOS CLÍNICOS: PANCREATITE AGUDA

A pancreatite é uma inflamação do pâncreas, podendo ser classificada em aguda, aguda reincidivante (recorrente) e crônica. Uma das causas é a litíase (cálculo) biliar, que se manifesta nas vias biliares ou na vesícula biliar. O câncer, o edema da papila maior (onde desemboca o ducto colédoco) e a parasitose também podem ser causadores. O ascaris lombricóides (ascaridíase) pode, durante o processo de migração, alojar-se no ducto colédoco, obstruindo-o e causando a pancreatite. Quando o ducto é obstruído, a passagem da secreção pancreática e da bile é interrompida. Então, haverá refluxo antigravitacional do suco pancreático e da bile. Esse refluxo pode, por algum motivo – apesar de as enzimas pancreáticas também serem formadas em zimogênio (enzima na forma inativa) – ativar uma enzima, causando degradação de todo o parênquima pancreático. Essas enzimas, então, passarão a circular pela corrente sangüínea, podendo afetar diversos órgãos (geralmente os da cavidade abdominal, mas também o fígado). Outras causas podem ser a estenose do ducto, o alcoolismo e algum traumatismo na altura do pâncreas. A pancreatite pode também ser diopática (quando não se sabe a causa).


Identificação:

 Sexo feminino – as mulheres podem desenvolver pancreatite na proporção de dois para um em relação aos homens. Isso ocorre devido à alta quantidade de estrogênio, que diminui o LDL e aumenta o HDL. Na bile é necessária uma concentração proporcional de colesterol, fosfolipídios e sais biliares. Essa concentração é responsável pela formação da bile. Se existe excesso de colesterol ou diminuição de fosfolipídio ou de sais biliares, pode ocorrer a precipitação do colesterol e a formação dos cálculos biliares, que é a principal causa da pancreatite aguda.

 O consumo de álcool aumenta a proporção de seis para um.

 Multiparidade (vários filhos) e obesidade também são fatores de risco.


Queixa principal:

 “Dor na barriga”


História da doença atual:

 Dor em cinturão são as localizadas no epigástrio e no flanco esquerdo com irradiação para o dorso.

[Lipotimia – sensação de desmaio. O paciente sente que vai desmaiar, mas está consciente]

 As náuseas podem ocorrer devido ao desvio das energias para combater a doença ou simplesmente pelo refluxo do conteúdo do duodeno e do estômago, causado pela má-digestão.


História patológica pregressa:

 A apendicectomia (retirada do apêndice) feita aos 15 anos de idade exclui a possibilidade de apendicite.

 Negando uso crônico de medicamentos, exclui-se a possibilidade de serem problemas hepáticos (dores no flanco) ou úlceras (dores no epigástrio).
História fisiológica:

[Catamênios regulares – menstruação regular]


História familiar:

 Pode haver uma predisposição genética, já que a formação de cálculos é hereditária.


História social:

 Com a ingestão de lipídios, há o aumento do VLDL e o aumento do colesterol, precipitando os cálculos. Esta alimentação também sugere obesidade, que pode estar ligada a gordura visceral (fica entre os órgãos). Esta gordura encontra-se em grande quantidade no pâncreas e pode causar obstrução do ducto e causar a própria digestão dessa gordura, pela lípase (o ducto é obstruído e a própria lípase faz a digestão dessa gordura provocando uma necrose chama de gordurosa). Essa necrose, através da ação da lípase, vai liberar ácidos graxos, que são tóxicos, e atacam o parênquima hepático, provocando a pancreatite.

Esta alimentação rica em lipídeos é responsável também por liberar um hormônio chamado colicistoquinina (CCK). Este hormônio é sensível a alimentos gordurosos e quando liberada, aumenta a secreção de suco pancreático, tendo assim um efeito em cascata.

 Etilismo é um fator de risco.


Exame físico:

 Ela está ansiosa e ofegante devido a dor. Com isso libera cortisol que provoca esta reação.


Sinais Vitais:

 Freqüência respiratória um pouco alta devido à ansiedade.

 Peristáltico, doloroso e tenso à palpação superficial do andar superior, graças a dor no local do pâncreas. Já a ausência de massas e visceromegalias à palpação profunda se deve a ausência de tumores no local.
Exames complemetares:

 Na leucometria geralmente apresenta um processo de leucocitose (aumento da quantidade de leucócitos, devido ao processo inflamatório).

 Amilase e a lipase séricas estão altas devido ao fato de serem marcadores dessa destruição do tecido exócrino do pâncreas, pois são enzimas do suco pancreático. Isso é importante porque indica que há pancreatite.

 TGO: Trasaminase Glutâmica Oxalacética; TGP: Trasaminase Glutâmica Pirúvica. Ambas são enzimas do fígado. Se ocorrer em grande quantidade, indicam que houve refluxo pelas vias biliares até o fígado ou houve acesso ao mesmo pela corrente sanguínea, liberando as transaminases. Com isso há também indicação de lesão no fígado.

 Glicemia alta está alta porque a parte endócrina do pâncreas também foi afetada (Ilhotas de Langerhans, as células alfa e beta, e vai diminuir a concentração de insulina). Esta diminuição de insulina pode levar a uma diabetes, levando ao aumento da glicemia.

 LDH: Lactato Desidrogenase. Esta enzima é importante, pois é indicadora de lesão em qualquer tecido.

 Na ampola de Vater existe o esfíncter de Oddi
Obs: Saindo do pedículo hepático, temos os ductos hepático direito e esquerdo. Estes se unem, formando o ducto hepático comum. Este recebe o ducto cístico proveniente da vesícula biliar. A união destes dois últimos ductos da origem ao ducto colédoco. Este tem um trajeto inferior e lateral. Em sua última porção, ele é envolvido pela cabeça do pâncreas. Dentro desta, a ducto colédoco se une ao ducto principal pancreático, formando ampola hepatopancreática, também chamada de ampola de Vater. Nesta ampola há um espessamento da camada circular de músculo, formando um esfíncter. Este é conhecido como esfíncter de Oddi. A ampola de Vater se projeta no duodeno, formando a papila pancreatoduodenal maior, ou papila de Vater.
Conduta terapêutica:

 A hidratação venosa é necessária para limpar o pâncreas e para ajudar a parar as náuseas e vômitos.

 Analgesia (analgésicos) para diminuir a dor.

 Antiemético para diminuir as náuseas e vômitos.


Respostas:

1 – Existem várias enzimas pancreáticas. Há um grupo chamado glicosidases e outras lisossomais, que são liberadas com a destruição das células, acabam por digerir outras células. Existem também as elastases, que degradam a elastina nos vasos, provocando focos hemorrágicos (microsangramentos).

Existe uma cascata provocada pela tripisina e a quimiotripisina (proteases - enzimas pancreáticas que provocam a ativação de outras e delas próprias e que provocam a destruição celular). A enteroquinase (outra enzima) ativa o tripisinogênio (zimogênio da tripisina), que ativa as demais em cascata. Com a ativação de uma simples tripisina ou quimiotripisa, o efeito desencadeia a ativação de todas as outras, começando a cascata de coagulação, podendo formar trombos. Estes trombos

Lípases, que degradam fosfolipídeos de membrana.


2 – Alimentação rica em lipídeos, sexo feminino (alta de estrogênio e de HDL), idade e obesidade, contribuem para a precipitação do colesterol.

Há um desequilíbrio entre os fosfolipídeos dos sais biliares e o colesterol, que pode ser causado pelo aumento do colesterol ou diminuição dos fosfolipídeos dos sais biliares, que vai causar a deposição de colesterol e formação de cálculos. Lembrando que os cálculos no pâncreas não são de cálcio e sim de colesterol. Os primeiros são brancos, e os outros marrons. Com o de colesterol nessa proporção, há a precipitação deste, pois ele tem que ser solúvel em alguma coisa, e com ele é altamente hidrofóbico, ele se solubiliza com os fosfolipídeos (possuem uma parte polar e outra apolar) e com os sais biliares.



Obs: A monitora acha que pela menopausa, há o aumento do HDL. Ela questionou durante a conversa com o professor que o fato de o sexo feminino estar mais propenso pelo aumento do estrogênio, pois segundo ela, este aumento de hormônio aumentaria o colesterol bom. Segundo ela justamente, pela menopausa, haveria uma baixa de estrogênio, uma alta de LDL, uma baixa de HDL. O LDL, que é o colesterol “ruim”, que é o geralmente medido nos exames. Esta alta de LDL provocaria uma precipitação, já que o HDL é impossível de ser metabolizado. Segundo ela, também a grande questão de um colesterol ser “bom”ou “ruim”, se dá pela direção que eles estão seguindo. Um está indo para ser metabolizado no fígado (HDL) e o outro vindo deste órgão. Porém este não foi o critério do professor.




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