Bexiga neurogênica



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BEXIGA NEUROGÊNICA

Disfunção vesicoesfincteriana em que a inervação sensitiva e/ou motora apresenta-se lesada, prejudicando a função vesical. Lesões abaixo de S2-S4 (controle parassimpático) acarretam bexiga neurogênica. Lesões acima de S2-S4 acarretam bexiga hiperreflexa. T10-T12 tem controle simpático.



Etiologia

  1. Alterações neurológicas adquiridas

  • Lesões traumáticas: periféricas, raquimedulares, cranianas

  • Lesões inflamatórias

  • Lesões cerebrais

  • Esclerose múltipla, prolapso discal, tumores

  1. Alterações neurológicas congênitas

  • Mielomeningocele

  • Agenesia sacro, espinha bífida

  1. Alterações neurológicas provocadas por medicamentos


Anatomia da bexiga

  • 3 camadas da parede:

  1. Revestimento interno epitelial

  2. Camada muscular lisa (detrusor) – longitudinal externa, circular média, longitudinal interna

  3. Tecido conectivo

  • Funcionalmente dividida em base e corpo

  • Esfíncter externo: contração voluntária – sexo feminino (condensação máxima 1/3 médio da uretra) e masculino (porção distal da próstata e uretra membranosa)

  • Músculos sustentação perineal


Inervação da bexiga

  • Centro de controle cerebral: ponte

  • Centro de controle medular: nível T11 –L1/L2, relacionada com níveis S2-S4




  1. Motora:

  • fibras simpáticas e parassimpáticas (pp)

  • esfíncter uretral

  • Inervação parassimpática (acetilcolina, receptor muscarínico)

  • Inervação simpática (abertura do colo vesical)

  • Inervação somática

  1. Sensitiva

  • Fibras nociceptivas ou exteroceptivas – relacionada à dor (receptores de tensão) – nervo hipogástrico

  • Fibras proprioceptivas – percepção consciente de distensão vesical – nervo pélvico (DM não sente bexiga cheia – urina por transbordamento)


Fisiologia da micção

  • funções da bexiga: armazenamento e eliminação (realizadas sob baixa pressão)

  • micção: controle voluntário

  • regulação neurológica: reflexos centrais e periféricos coordenam o detrusor com atividade esficteriana.



Micção

Relaxamento do assoalho pélvico  redução da resistência esfincteriana  contração trigono receptores da parede produzem estímulo parassimpático com inibição simpática e somática  contração da musculatura trigonal abertura do colo vesical  contração energética do detrusor.


Bexiga vazia

Relaxamento do músculo detrusor fechamento do colo vesical  musculatura uretral e do assoalho pélvico voltam ao tônus normal  relaxamento trigonal.



  • Parkinson: discinesia da musculatura e uso de levodopa hesitação ao urinar.


Propedêutica

Objetivos: manter qualidade de vida, preservar função renal, evitar infecção, boa drenagem



  • Anamnese, exame físico

  • Exame neurológico

  • Avaliação urodinâmica

  1. Cistometria: avaliação funcional da bexiga. Mede a sensibilidade, capacidade vesical, complascência, pressão da micção, resíduo pós-miccional. Lei de La Place: P = 2T/R (P mantém-se constante em função normal pois o raio é ajustado pela distensão muscular. Se há aumento de P, há distensão.

  2. Fluxometria: avaliação da atividade do detrusor, harmonizada com a atividade esfincteriana. Isoladamente não tem valor, devendo ser associada a cistometria e eletromiografia.

  3. Eletromiografia (EMG): avaliação da integridade e da sincronia entre o detrusor e o esfíncter uretral externo

  4. Videourodiâmica: urodinâmica associada a métodos de imagem (fluoroscopia ou USG)


Complicações

  • ITU (resíduo pós miccional)

  • Hidronefrose

  • Litíase renal

  • Litíase vesical

  • Disfunção sexual

  • Disreflexia autonômica (exacerbação da resposta simpática causada por manobras urológica – sudorese, palidez, HAS)


Classificação

Bexiga neurogênica não flácida hiperreflexa

  • Causada por lesão neurológica supra sacral: comprometimento motor e/ou sensitivo

  • Etiologia: TRM, mielite transversa, esclerose múltipla, tumores, meningomielocele

  • Sintomas: micções involuntárias, freqüentes e escassas, ausência de sensação de repleçãovesisal.

  • Cistometria: capacidade vesical reduzida, baixa complascência, pressão vesical aumentada, contrações hiperreflexas, volume residual aumentado.

  • EMG: espasticidade do esfíncter externo (discinergia)

  • Tto: anticolinérgico (oxibutinina), cateterismo intermitente limpo, ampliações vesicais, derivações urinárias, fisioterapia do assoalho pélvico



Bexiga neurogênica não flácida não inibida (problema extrínseco vesical)

  • Causada por alteração do trato regulador, com sensibilidade preservada

  • Etiologia: Parkinson, AVC, demência, tumores, trauma

  • Sintomas: polaciúria, urgência, urgeincontinência, sensação de repleção vesical

  • Cistometria: capacidade vesical reduzida, presença de contrações não inibidas ou hiperreflexas, ausência de resíduo pós miccional

  • EMG: normal ou espasmos isolados do esfíncter uretral externo

  • Tto: anticolinérgicos, botox na bexiga


Bexiga neurogênica flácida paralítico motora

  • Causada por lesão da inervação motora parassimpática da bexiga, parcial ou completa

  • Etiologia: poliomielite, poliradiculite, tumores, cirurgias pélvicas extensas

  • Sintomas: distensão dolorosa da bexiga, impossível iniciar micção. Em casos crônicos é patologia obstrutiva (retenção ou incontinência(

  • Cistometria: sensibilidade preservada, fase de enchimento normal, hipercontratilidade do detrusor, resíduo pós miccional aumentado

  • Tto: cateterismo intermitente limpo, parassimpáticos miméticos (liberon)


Bexiga neurogênica flácida paralítico sensitiva

  • Causada por lesão limitada ao corno posterior. Interrupção das fibras sensitivas (medula ou trato aferente cerebral)

  • Etiologia: DM, tabesdorsalis

  • Sintomas: alteração de sensibilidade, ausência de desejo miccional

  • Cistometria: capacidade vesical aumentada, sensibilidade reduzida, baixa pressão intravesical, graus variados de resíduo pós miccional

  • Tto: reeducação vesical, cateterismo intermitente limpo (caso não regularize com a reeducação).



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