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USO DO CRACK E SITUAÇÕES EMERGENCIAIS

AVALIAÇÃO GLOBAL NA EMERGÊNCIA E SUAS INTERFACES

Autores: Antonio Carlos Allassia Drebes

Médico Plantonista do Setor de Emergência do Hospital de Emergência e Trauma de Campina Grande


Lindomar Farias de Belém

Professora Doutora em Farmacologia pela UEPB


RESUMO

O estudo bibliográfico tem como objetivo descrever os cuidados recomendados pela literatura científica no atendimento emergencial ao usuário de cocaína, particularizar o uso das medicações relacionando-as com os mecanismos se ação da droga, ressaltar questões epidemiológicas relevantes para as decisões terapêuticas e alertar para a necessidade do correto encaminhamento dessa parcela significativa da população que procura por assistência nas emergências.

DESCRITORES

Cocaína, crack, serviços de emergência, dor torácica.

ABSTRACT

The bibliographic study has in view to describe the care recommended by literature to the patient addicted to cocaine in the emergency room, particularly concerning the use of medication related to the substance action mechanisms, highlight epidemiologic questions regarding the therapeutic decisions and to alert to the need of a correct addressing of this significant part of the population that searches for assistance on the emergency rooms.

KEY WORDS

Cocaine, crack, emergency department, chest pain.



  1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

O uso de substâncias psicoativas historicamente sempre esteve presente nas sociedades humanas, não importando a raça ou a cultura do povo. Os motivos para explicar esse uso já foram de cunho religioso e místico. O aumento significativo dos consumidores e dos tipos de drogas usadas nas últimas décadas, tem se refletido em uma maior demanda para o tratamento dos problemas relacionados ao abuso ou dependência de drogas. Por isso, cada vez mais, torna-se fundamental um conhecimento básico por parte dos profissionais de saúde, sobre a abordagem dos usuários e seu tratamento, principalmente dos sintomas de intoxicação e abstinência. Também é fundamental que esses profissionais saibam o encaminhamento dos pacientes, com o intuito de prevenir a recorrência de problemas relacionados a essas substâncias5.

A cocaína é um estimulante do sistema nervoso central extraído das folhas da Erythroxylum coca. Pode ser encontrada em duas formas: sal de hidrocloreto e ¨base livre¨. A primeira pode ser usada por via oral, venosa e intranasal; sendo a ¨base livre¨ obtida pela mistura da cocaína com a amônia e o bicarbonato de sódio, usada na forma de crack, para ser fumada; e é considerada a forma mais potente da droga. Os indígenas sul-americanos usaram originalmente a substância mascando as folhas da planta, para diminuir a exaustão e a fome, possibilitando o trabalho nas regiões com baixa concentração de oxigênio7.

Em 1860 Albert Niemann, um estudante alemão isola a cocaína da folha proporcionando o uso da cocaína em medicamentos para várias patologias com eficácia questionada. Seu primeiro uso medicinal na Europa é datado de 1884 como anestésico local para cirurgia ocular. Esta descoberta se deu quando Carl Kohler percebeu a diminuição da sensibilidade da língua provocada pela cocaína. Ocorreu-lhe então que ela poderia ser o anestésico ideal para oftalmologia, iniciando daí a revolução mundial provocada pela inédita analgesia regional6. Atualmente tem seu uso farmacológico aprovado como anestésico local tópico na mucosa nasal, oral ou cavidade laríngea7.

No início da década de 80, socioetnógrafos americanos descreveram uma nova forma de uso da cocaína, pela inalação do vapor expelido pela queima de pedras formadas pelo cozimento da pasta básica combinada com bicarbonato de sódio. Quando a substância era queimada em um cachimbo de vidro ou qualquer outro recipiente, produzia um ruído típico de estalo, tendo sido por isso, chamada de crack. O seu uso desta forma permitia uma disseminação maciça da substância para o cérebro, com efeitos estimulantes e muitíssimos prazerosos. O início de ação da droga é rápido, porém mais fugaz, e os usuários descrevem uma fissura (craving em inglês) quase incontrolável quando a estavam utilizando. Nos relatos iniciais sobre os indivíduos que ousavam experimentá-la, eram descritos como “escravos” dos seus efeitos; e muitos acabaram sucumbindo aos danos causados ao organismo9.

Figura descritiva da produção de cocaína extraído de LAURITO, 201112.

O consumo do crack no Brasil teve os primeiros registros no final da década de 80, observando-se um crescente aumento da prevalência no seu uso, tornando-o um problema de saúde pública. A cocaína nos suas diversas apresentações é a droga ilícita que mais comumente motiva atendimentos em serviços de emergência, além de ser a principal causa de óbito7.

Os efeitos agudos do crack provocam respostas fisiológicas como o aumento da pressão arterial, da frequência cardíaca e respiratória, da temperatura corporal, dilatação pupilar, estado de alerta elevado e aumento da atividade motora. A intoxicação é geralmente autolimitada sendo suficiente o atendimento de apoio e a monitorização. Entretanto, hipertensão, taquicardia, convulsões e delírio persecutório podem ocorrer na intoxicação pela droga e exigir tratamento específico. Alguns casos podem progredir para extrema agitação psicomotora, hipertermia, agressividade e hostilidade. Tal quadro, causado provavelmente por um desequilíbrio dopaminérgico, deve gerar cuidados intensivos em ambiente hospitalar, pelo risco de morte1.

Em muitos aspectos, o uso e os problemas advindos do consumo do crack são semelhantes ao que acontece com outras drogas. Mas há diferenças, e para que as ações empreendidas sejam efetivas, há a necessidade de se conhecer mais profundamente os problemas relacionados ao uso dessa droga3, 20.

Considerando o grau de responsabilidade que a sociedade atribui aos médicos no atendimento aos pacientes e que os mesmos são expostos a uma sobrecarga de trabalho, privação do sono, excesso de demanda, longas jornadas de trabalho, grande diversificação de atividade profissional e formas de atuação distintas4, em sua revisão sobre o trabalho médico no SUS; assim a atualização em temas relacionados à prática assistencial se tornam instrumentos e facilitadores da qualidade assistencial, levando à rapidez diagnóstica e ao tratamento precoce do paciente, dirigidas centralmente às suas necessidades, cuja maior recompensa é a de salvar vidas.


  1. OBJETIVOS

O presente estudo visa primariamente buscar na literatura especializada as particularidades no atendimento emergencial ao usuário do crack; e como objetivos secundários apresentar as características epidemiológicas da apresentação dos pacientes na emergência, e alertar para o uso da rede de saúde como apoio ao tratamento desses pacientes.

  1. METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema, fundamentada nos dados gerados pela literatura científica dos últimos cinco anos, através de periódicos indexados na base de dados LILACS – Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, BIREME, no banco de teses e dissertações das Universidades Brasileiras, eventos científicos da área e livros textos da área básica no contexto do trabalho em psiquiatria e farmacologia e acesso institucional à base de dados Up To Date.

Descritores: cocaína, crack, serviços de emergência e dor torácica.



  1. DESENVOLVIMENTO









    1. Características Epidemiológicas

Os estudos epidemiológicos apontam que os usuários de crack se constituem em um grupo distinto de usuários de drogas, com características próprias, necessitando de uma abordagem especial, devido ao acelerado processo de deteriorização física e psíquica a que estão sujeitos. No estudo comparativo entre usuários de crack e outras drogas22, numa determinada população do Rio de Janeiro, os autores relataram que houve predomínio do sexo masculino, com idade significativamente mais jovem, maior número de solteiros em relação aos usuários de outras substâncias, e entre os usuários de crack 55% estavam desempregados.

A mortalidade encontrara entre os usuários de crack 19 em segmento de dois períodos, de 1995 a 1996 e 1998 a 1999 no Hospital Geral de Taipas em São Paulo em um período de mais de cinco anos com 131 pacientes que foram internados para desintoxicação, desses 124 pessoas foram localizadas no final do estudo (1999) e 23 haviam morrido. O homicídio foi a causa mais prevalente de morte, no caso 13 homicídios. Quase 1/3 das mortes foi devido à infecção pelo HIV, especialmente naqueles que fizeram uso de cocaína intravenosa. Menos de 10% morreram de overdose.



Quadro 1: Causas de morte em 23 usuários de crack que morreram entre a Alta do Hospital Geral de Taipas (SP) de (1992-1994) e o segundo período do segmento do estudo (1998 - 1999)

Causas de Morte

M

%

Mortes não naturais

16

69,6

Homicídios (armas de fogo)

10

43,6

Homicídios (outras armas)

3

13

Overdose

2

8,7

Afogamento

1

4,3










Mortes Naturais

7

30,4

AIDS

6

26,1

Hepatite B

1

4,3

Fonte: Adaptado de Ribeiro et. AL (2006)19.

A cocaína é a substância psicoativa ilícita que traz os maiores problemas à sociedade e ao usuário, não sendo prática comum seu uso isolado. O uso da cocaína e álcool é bastante comum e os efeitos bem estabelecidos como o aumento dos níveis plasmáticos da cocaína e norcocaína, redução do nível da benzoilecgonina e indução da síntese do cocaetileno. Muitos usuários adicionam o crack ao cigarro de nicotina, potencializando os efeitos da dopamina. No Brasil, a associação com a heroína é rara, sendo mais frequente seu uso na Europa, pela via endovenosa cujo produto final é chamado de “speedball16,17.



    1. Mecanismos de Ação

A cocaína aumenta a concentração dos neurotransmissores dopamina, norepinefrina e serotonina na fenda sináptica pela inibição de sua recaptação, potencializando seus efeitos no sistema nervoso central e periférico2.

A metabolização da cocaína se dá principalmente pela ação da butirilcolinesterase, antigamente conhecida como colinesterase plasmática ou pseudocolinesterase, sendo a principal forma de detoxificação da cocaína no plasma. Pode ocorrer também a metabolização pela via oxidativa, mas em pequenas concentrações. A butirilcolinesterase encontra-se com atividade diminuída nas crianças, nos fetos, idosos, hepatopatias e grávidas. Os metabólitos inativos produzidos pela butirilcolinesterase são o éster metil ecgonina e o ácido benzoico que são rapidamente excretados pelos rins. Estudos em animais demonstram que a indução da butirilcolinesterase em cobaias protegeu os animais dos efeitos letais da cocaína incluindo a hipertensão arterial e arritmias. Os dois maiores metabólitos da cocaína são a benzoilecgonina, chegando a mais de cinquenta por cento; o éster metil ecgonina de trinta e dois a quarenta e nove por cento; e com menor contribuição a norcocaína com cinco por cento, produzida pela rota do citocromo17.

A benzoilecgonina é um vasoconstrictor potente in vitro e o éster metil ecgonina tem baixo poder de penetração no sistema nervoso central, então os efeitos neurológicos centrais se dão pela cocaína que penetra nesse sistema antes de ser metabolizada. O éster metil ecgonina tem propriedades vasodilatadoras, sedativas e anticonvulsivantes; tendo efeito protetor contra doses letais de cocaína. Uma reação de transesterificação entre o etanol e a cocaína produz um agente único a benzoilmetilecgonina, também chamada de cocaetileno, ou etilcocaína. A etilcocaína ou cocaetileno tem uma longa duração de ação, mais de treze horas, dependendo da rota de administração, igual à cocaína é cardiotóxica, vasoconstrctiva, disritmogênica, neurotóxica e é tão potente quanto a cocaína na inibição da recaptação da dopamina8, 13, 14.


    1. Cuidados Emergenciais

      1. Reações Psicóticas e Reações de Pânico

Em primeiro lugar deve-se tratar o paciente com medidas não farmacológicas, tranquilizando o paciente em ambiente calmo. Caso essas medidas não sejam efetivas e apresentando reações de ansiedade muito intensas, utiliza-se diazepan 10 a 30 mg por via oral ou 10 a 12 mg por via intramuscular. Se o paciente ficar agitado ou violento a opção também recai sobre os benzodiazepínicos. A literatura também faz referência ao uso intravascular dos benzodiazepínicos.

Reservar os antipsicóticos para as situações resistentes aos benzodiazepínicos. Os antipsicóticos podem piorar os efeitos simpaticomiméticos e cardiovasculares da cocaína. A droga de escolha é o haloperidol, em doses de 2 a 5 mg por via oral ou intramuscular, durante 4 dias. Essa droga possui menos efeitos anticolinérgicos, porém podem diminuir o limiar convulsionante. A contenção mecânica deve ser evitada ao máximo, usada somente quando o paciente tornar-se violento, porque aumenta o risco de hipertermia, rabdomiólise e insuficiência renal.

A hipertermia deve ser tratada agressivamente, com medidas de resfriamento externo, incluindo pacotes de gelo a água gelada. Para as convulsões recomenda-se diazepan, em doses de 5 a 10 mg, por via intravenosa. Não se deve injetar mais do que 5mg da droga por minuto. Se a convulsão for resistente, optar por hidantoína nas doses habituais18.


      1. Vias Aéreas e Respiração

Oxigênio suplementar deve ser administrado quando necessário. Se uma sequência rápida de intubação é necessária a succinilcolina não deve ser usada, como sugestão, porque a colinesterase plasmática metaboliza tanto a succinilcolina quanto a cocaína e a coadministração de succinilcolina podem prolongar os efeitos da cocaína e a paralisia da succinilcolina por compartilharem do mesmo substrato enzimático. No caso de rabdomiólise e hipertermina, a succinilcolina pode piorar a hipercalemia e causar arritmias desencadeadas ao longo da vida. Agentes indutores nos pacientes intoxicados com cocaína incluem benzodiazepínicos, etomidato ou propofol. Se a paralisia muscular é indicada deve-se preferir um bloqueador neuromuscular não despolarizante como rocurônio8, 13, 14.

      1. Complicações Cardiovasculares

Uma vez que os estímulos cardiovasculares da cocaína são mediados pelo sistema nervoso simpático, a sedação com benzodiazepínicos, usando uma dose apropriada e a rota de administração mais adequada, é o suficiente para aliviar os sintomas cardiovasculares. Se o paciente está com hipertensão severa e refratária, induzida pela cocaína, a fentolamina pode ser usada para contrapor os efeitos alfa-adrenérgicos da cocaína. A medicação deve ser administrada em bolus intravenoso, na dose usual de 5 a 10 mg, a cada 5 a 10 minutos se necessário18.

Há uma recomendação para que os betabloqueadores não sejam usados no tratamento das complicações cardiovasculares, devido ao potencial de criar uma estimulação alfa-adrenérgica sem contraponto, podendo causar com isso a vasoconstricção e isquemia em órgãos-alvo.

A intoxicação por cocaína usualmente causa hipertensão, porém na toxicidade massiva pode causar hipotensão, devido ao bloqueio do canal de sódio, levando a arritmias cardíacas ou isquemia do órgão. Os pacientes com hipotensão são tratados com solução salina isotônica. Se a hipotensão persistir após a infusão rápida de três litros da solução, as drogas vasopressoras como norepinefrina e fenilefrina podem ser usadas até o efeito terapêutico. Nessas circunstâncias, deve-se realizar um eletrocardiograma e se houver um alargamento do QRS, sugerindo bloqueio do canal de sódio, bicarbonato de sódio hipertônico deve ser usado na dose de 1 a 2 mEq por quilo, em bolus, através de um acesso venoso calibroso8, 13, 14.


      1. Dor Torácica

Pode ser controlada com benzodiazepínicos e o uso de nitratos. Se o infarto do miocárdio for diagnosticado o AAS pode ser usado nas doses padrões. E pelos motivos acima descritos, não é recomendado o uso de betabloqueadores, a não ser que haja plena certeza de que o paciente não fez uso de cocaína há mais de 24 horas. É contra indicado o uso de AAs na suspeita de aneurisma de aorta torácico8, 13, 14, 18.

      1. Síndrome de Wellens

A síndrome de Wellens foi descrita pela primeira vez em 1982, apesar de incomum na prática médica, constitui-se na apresentação de uma síndrome coronariana aguda de alto risco e está associada à estenose severa da porção proximal da artéria coronária descendente anterior. Se essa condição clínica não for identificada e tratada precocemente pode evoluir para infarto agudo do miocárdio em parede anterior e óbito. De Zwaan e Wellens nesse ano descreveram um subgrupo de pacientes que foram internados por quadro de angina instável, e que apresentavam alto risco para o desenvolvimento de infarto agudo de parede anterior.

Os critérios eletrocardiográficos para a síndrome de Wellens são:



  1. Ondas T bifásicas ou profundamente invertidas em V2 ou V3 ou, ocasionalmente em V1, V4, V5 e V6:

  2. Enzimas cardíacas normais ou minimamente elevadas;

  3. Segmento ST normal ou minimamente elevado (<1 mm);

  4. Sem perda da progressão das ondas R nas derivações precordiais;

  5. Ausência de ondas Q patológicas;

  6. Dor torácica anginosa

A síndrome de Wellens apresenta duas variantes

  1. Síndrome de Wellens do tipo1 que corresponde à minoria dos casos (24%), tendo no ECG o achado de onda T bifásica (plus/minus) nas derivações V2 e V3.

  2. Síndrome de Wellens tipo 2 que corresponde à maioria dos casos (76%), tendo no ECG o achado de onda T com inversão profunda e simétrica, tipicamente nas derivações V2 e V3, podendo ocorrer em V1-V4 e, eventualmente em V5 e V621.

Um caso relatado na literatura10 de um homem de 46 anos de idade, usuário de cocaína, com teste farmacológico positivo para a droga e dor torácica, cujos achados eletrocardiográficos iniciais foram elevação súbita do segmento ST e inversão terminal da onda T. Após consulta com o cardiologista o paciente foi submetido ao cateterismo cardíaco, tendo como resultado artérias coronárias normais, sem sinais de oclusão, a fração de ejeção foi de 65%. A significância do caso se dá pela possibilidade da cocaína mimetizar a síndrome de Wellens, não por oclusão da artéria descendente anterior e sim, muito provavelmente, pelo espasmo coronariano induzido pela cocaína.

      1. Particularidades epidemiológicas do IAM

Na literatura estão descritos15 cinco casos de IAM, relacionados ao uso de cocaína, desses quatro não apresentaram lesões significativas das coronárias após resolução da trombose local, apenas um com oclusão total da artéria coronária descendente anterior necessitando do implante de stent. A idade dos pacientes variou de 24 a 41 anos. O que torna ainda mais complexo o atendimento ao paciente usuário de cocaína com dor torácica é o fato de ele ter um risco 24 vezes maior de infarto agudo do miocárdio até a primeira hora de uso, independente da dose usada, e do tempo de uso, sendo frequente sua incidência em uma faixa etária mais jovem; com ocorrência de 6% nos pacientes com dor torácica23.





      1. Uso de Testes Farmacológicos

A pesquisa de substâncias psicoativas na urina, sangue, saliva para uso agudo, ou no fio de cabelo para consumo pregresso da cocaína tem duas finalidades principais: uma diagnóstica na emergência e outra de manejo clínico e monitoramento do uso crônico durante o tratamento6.

      1. Quadro Clínico da Gravidade dos Efeitos da Cocaína Figura 1: Infarto agudo do miocárdio em indivíduos menores de 40 anos é freqüentemente secundário ao abuso de cocaína (por espasmo coronariano)

Euforia

Edema Pulmonar

Síndrome Cerebral Orgânica

Hipervigilância

Falência Respiratória

Desorientação

Aumento da Atividade Psicomotora

Arritmias

Rinorréia

Impulsividade

Convulsões

Alucinações

Agressividade

Rabdomiólise

Paranóia

Cefaléia

Insuficiência Renal Aguda

Comportamento Estereotipado

Bruxismo

Piloereção

IAM

Aumento da Freqüência Respiratória

Dor Torácica




Palidez







autoshape 2Tremor








Gravidade
Náusea e Vômito







Fonte: (Adaptado de EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS18)

  1. CONCLUSÕES

O consumo do crack é um fenômeno recente na sociedade brasileira, de aproximadamente 20 anos, com forte impacto na sociedade pelos efeitos devastadores da droga. O não reconhecimento do problema pelo usuário dificulta a busca de ajuda. Soma-se ao fato o preconceito pela ilegalidade da droga, dificuldade no acesso à terapia adequada, e a falta de intervenção ajustada às suas necessidades, levando ao atraso do início do tratamento. Isso faz com que muitas vezes o paciente chegue ao serviço de emergência fragilizado física e mentalmente, sem queixas diretas às causas que o levaram à procura de ajuda.

O acolhimento e o judicioso uso das medicações tem um importante papel na recuperação do quadro agudo, com reflexos no psiquismo, reduzindo danos, proporcionando vínculos eficazes com a equipe que possibilita a eficácia das medidas de apoio ao paciente. Conhecer as particularidades do atendimento do usuário de cocaína auxilia na diminuição do stress da equipe no atendimento emergencial do paciente, facilitando as decisões, dando a conhecer o potencial de danos que a droga pode provocar.

Os serviços de emergências devem estar preparados não só para o tratamento emergencial, como também ir além; reconhecendo as necessidades do paciente e dar o devido encaminhamento sequencial e integrado na rede, através de um tratamento interdisciplinar. Há várias estratégias que o serviço pode escolher de acordo com as características locais, apoiando o paciente nas suas necessidades permanentes de cuidado.

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