Aula AnatoPato Câncer Gástrico Transcrição: Renata Reis e Felipe Maia



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Aula AnatoPato – Câncer Gástrico

Transcrição: Renata Reis e Felipe Maia

O carcinoma gástrico, adenocarcinoma, compreende mais de 90% das neoplasias malignas do estômago e é uma neoplasia epitelial com diferenciação glandular. A maior parte das neoplasias do sistema gastrointestinal é composta por adenocarcinoma.


Em geral, o adenocarcinoma gástrico é encontrado em pacientes com idade acima de 50 anos.
Os fatores de risco são:

  • História familiar de câncer gástrico

  • Dieta rica em nitratos e nitritos (carne defumada, salgada, outros alimentos defumados; a dieta rica em fibras não vai favorecer)

  • Infecção por H. pylori (úlceras gástricas , favorecendo o câncer por alteração do muco e da mucosa gástrica)

  • Álcool e fumo

  • Exposição ocupacional a certos carcinógenos

  • Polipose adenomatosa familiar (formação de vários pólipos no intestino, geralmente grosso, mas que pode acometer o delgado e o estômago).


Lesões precursoras:

  • Gastrite crônica (processo inflamatório da mucosa gástrica, principalmente por H. pylori, que muitas vezes leva à atrofia da mucosa gástrica, metaplasia intestinal ou uma transformação celular maligna)

  • Metaplasia intestinal

  • Neoplasia intra-epitelial (lesões displásicas)

  • Pólipos hiperplásicos (geralmente, lesões degenerativas da mucosa; normalmente, benignos, com baixo poder de malignização, ao contrário da polipose adenomatosa)


Ela mostra uma lâmina gástrica com infiltrado inflamatório difuso na lâmina própria – infecção por H. pylori, que normalmente coloniza superfície da célula de revestimento da mucosa, sem invadi-la. O muco protege o epitélio e nele se estabelece o H. pylori. Com a alteração do muco, há resposta inflamatória com intenso infiltrado inflamatório.
Na metaplasia intestinal, há um epitélio com a infecção bacteriana e esse epitélio da crista vai sofrer uma transformação: a célula própria da mucosa gástrica é substituida por células caliciformes (não encontradas no epitélio gástrico normal), semelhanteas às encontradas no intestino delgado e do grosso. Esse processo de metaplasia intestinal traduz uma atrofia do epitélio gástrico.
Essas alterações celulares, seja pela proliferação de células, seja pela destruição de células, vai levar a um ciclo de proliferação celular, com mutações genéticas, com transformação maligna consequentemente.
Esse câncer é o 4° ou 6° mais comum na população geral e é mais prevalente na população japonesa, não se sabe porquê.
Ele pode ou não ser tratável, podendo depender do diagnóstico precoce, que depende da endoscopia digestiva (deve ser feita a partir de certa idade ou quando há certos fatores predisponentes).
Fatores prognósticos:

  • Quando é precose, e está apenas na mucosa ou submucosa, há cerca de 95% chance de cura (95% porque alguns tumores, mesmo estando apenas na mucosa, podem dar metástase ganglionar).

  • Quando infiltra a muscular própria e tem metástase para um linfonodo, diminui a chance de cura para 44% em 5 anos.

  • Quando mais linfonodos forem encontrados e quanto maior a extensão da lesão, o nível de infiltração tumoral, pior a sobrevida.


Localização:

Ocorre da cárdia ao piloro e, em geral, 50-75% localizam-se no antro, 25% no corpo e o resto na cárdia e fundo gástrico. Muitos cânceres localizados na junção do esôfago e estômago têm origem no esôfago de Barret, epitélio metaplásico gástrico/esôfago (epitélio da cárdia se prolonga para o esôfago).


O tumor tem origem da mucosa, e, a partir dela, vai infiltrando a muscular da mucosa, a submucosa, a muscular própria e a serosa, podendo se extender à cavidade abdominal e, até antes, invadir vasos sanguíneos ou linfáticos e dar metástase à distância.

Quanto mais infiltra, maior a probabilidade de metastatizar, pois a mucosa é muito irrigada.


A mucosa gástrica apresenta criptas. O epitélio normal é colunar, com o núcleo basal. Sempre que a célula sofre alguma alteração, tanto por processos inflamatórios, quanto mutações genéticas, há mudança no arranjo glandular, celular.
Classificação:

Precoce: mucosa e submucosa. Avançado: a partir da muscular própria



  • Superficial (precoce):

  • Protuso ou Polipóide: tipo I; elevado, pode-se retirar a lesão por cirurgia endoscópica. Restrito à mucosa ou submucosa

  • Tipo IIa: superficialmente elevado (leve elevação da mucosa)

  • Tipo IIb: plano

  • Tipo IIc: plano (borda neoplásica) e deprimido

  • Tipo III: escavado, mais facilmente invade a muscular própria.

  • Avançado

  • Bormann I: lesão mais polipóide, infiltra até a muscular própria

  • Bormann II: lesão escavada, ulcerada, com borda bem delimitada e vai além da submucosa

  • Bormann III: além de ulcerar, vai infiltrando as margens (bordas bem elevadas)

  • Bormann IV: lesão infiltrante, que pode não ser vista; a parede perde a movimentação e fica mais consistente.

O mais encontrado é o ulcerado infiltrante. Essa foi a classificação macroscópica.


Microscopicamente, há várias classificações. Dentre as mais usadas, está a Classificação de Lauren, que tem o tipo diferenciado, ou tubular, ou túbulo-papilar, em que o tumor forma glândulas, sendo de pessoas mais idosas e estando associado à metaplasia gástrica. O outro tipo é o diferenciado ou difuso de células em anel de sinete, em geral de um grupo etário mais jovem. Em geral, os tumores são mistos.

Há algumas características para diferenciar esses tumores, já que o aspecto histológico muitas vezes se mistura.



  • Indiferenciado

  • Tipo hist - Mucocelular

  • Invasão difusa (pode haver a linnitis plastica)

  • Quando precoce – tipos IIc; IIc+III

  • Quando avançado- Bormann 4 ou 3

  • Metástase – linfática

  • Idade – adultos jovens

  • Pior prognóstico

  • Diferenciado

  • Tipo hist –túbulo-papilar

  • Expansiva

  • Quando precoce – IIc; IIc+III; IIa+IIc

  • Quando avançado- B 2, 3 e 1

  • Hematogênica

  • Idosos

Essas características são o que predomina em cada caso, mas podem se misturar.
Como a classificação de Lauren apresenta essa mistura entre os padrões de tumores, ela não tem atendido bem.
Classificação da OMS:

Classifica os tumores de acordo com seu padrão e do tipo de mucosa (gástrica, intestinal).



  • Tubular

  • Papilar

  • Mucinoso >50% de mucina

  • Células em anel de sinete >50% de cel.

  • Variantes raras: escamoso, adenoescamoso


PARTE- FELIPE MAIA


O carcinoma gástrico é uma lesão que invade a mucosa e que vai até a submucosa. Em geral são lesões muito pequenas. Em geral a lesão está restrita a essa área aqui e é levemente nodular. Essas lesões são muito melhor observadas na endoscopia com endoscópio de alta resolução. Uma área que facilmente está sob “....” e com uma endoscopia dependendo do lugar e do endoscopista ela pode passar facilmente a “ ca..35:48” e essa é a parte que é totalmente curável. A mesma coisa aqui, que é uma área pequena , uma área mais escavada com bordas irregulares.

Essa lesão aqui já é um pouco maior , o paciente tinha gastrite na mucosa adjacente, temos uma área tumoral e essa área aqui corresponde a metaplasia intestinal.

Aqui uma lesão muito pequena e superficial , e que muitas vezes se a lesão não for muito bem conservada você não encontra a lesão depois de fixada. Se a peça vem aberta de forma errada, o patologista não acha a lesão. Faz varias lâminas do estômago e não encontra a lesão. Esse carcinoma pra vc dizer que é precoce vc tem que colocar a lesão inteira, pra avaliar toda extensão da lesão, para dizer que em nenhum ponto esta lesão esta infiltrando na muscular própia.

O cirurgião gástrico tem que ter muito cuidado quando for retirar o estômago, com carcinoma precoce, de preferência enviar logo para abertura na patologia, para clivar e identificar a lesão de forma correta.

O manuseio dessa peça é muito importante, você tem que identificar a área da lesão macroscopicamente e fazer lâmina de toda essa lesão, pra dizer em que nível a lesão está.

Em uma lesão mais avançada os cuidados já são de outro nível, mas no carcinoma precoce não, essa lesão deve ser toda incluída e ter o cuidado de procurar a invasão venosa, gânglios e o nível.

Aqui um estômago ele foi todo cortado, foi ai que os japoneses tiveram a classificação dos tumores superficiais, então vc corta para ver onde está a lesão e até onde vai.Temos aqui uma lesão muito pequena que comprometia mucosa , sub-mucosa. Mas vc tem que saber..”..”40:45

O carcinoma precoce é um santo trabalhoso.



Vemos um corte , uma mucosectomia, ou seja, o endoscopista retirou um fragmento que achou que era maligno. Aqui tem uma área mais normal, que tem hiperplasia de suas células, mas aqui vemos uma área mais escura, plana e elevada, a lesão está sub-elevada, um pouco acima do epitélio normal, com glândulas mais irregulares, a cor , a densidade das células é mais escura e mais “retangular”41;45

O carcinoma gástrico precoce vai se caracterizar pela distorção das glândulas, pela alteração celular demonstrada. Já o carcinoma gástrico avançado é uma lesão que vai mudar no mínimo a muscular própia, vai além da mucos e , a sub-mucosa, ele alcança a muscular própia e pode ir até a serosa. Em principio invade a muscular própia.

Dentro daqueles tipos, da classificação de Borman, que não é a classificação endoscópica do carcinoma precoce , temos uma lesão tipo 1 , uma lesão polipóide,ou seja, lesão que cresce para ao longo do estômago.

Então aqui é a mucosa, e essa lesão crescendo na luz. Ela pode crescer tanto só pra luz, como pode crescer e infiltrar a parede também, é borman pq com certeza já infiltrou a parede se não seria precoce. Então a lesão cresce para a luz mas também cresce para a luz mas também infiltra a parede, vai até a muscular própia. Uma lesão fácil de identificar na endoscopia, na macroscopia, mesmo que seja uma lesão pequena, vc visualiza a úlcera, o pregueado em volta elevado e a irregularidade dessa borda.






Aqui uma lesão ulcerada, com borman, ve bem a imagem da lesão. Já no Borman 3 você vê a lesão ulcerada e a infiltração das margens dessa lesão ulcerada e a infiltração das margens dessa lesão. No borman 2 era úlcera e no borman 3vc tem a úlcera mais o tumor se expandindo na mucosa.

Aqui um tumor que tem uma área ulcerada, que cresceu ao longo da pequena curvatura. Tumores que acontecem na pequena curvatura do antro.

Outra lesão com limites bem imprecisos, mais infiltrando do que ulcerando, tumor com uma margem totalmente infiltrativa. Essa lesão é da cárdia e do fundo gástrico.

Aqui já é a linite plástica, em que o tumor tem a mucosa bem pregueada, aqui já está um pouco ulcerada, mas o que caracteriza essa lesão é intensa infiltração de parede, vemos um espessamento da parede, tudo por infiltração tumoral. Antigamente era chamado de sinal da ampulheta, pq o exame era feito por RX contrastado e tinha essa aspecto de ampulheta. A incisura angular dava um esteritamento e tinha uma área dilatada. Hj vc faz o diagnóstico pelo endoscópio e microscópio.

Aqui a parede do estômago totalmente tomada, borman 4, completamente invadida pela neoplasia. O tumor gástrico pode infiltrar o esôfago, pode ocorrer no “corpo alto” ou na junção, na cárdia, que não seja no epitélio de barret. Infiltra o esôfago pelo próprio aparelho do esôfago ou pela submucosa e pode também infiltrar os “glabelos” 48;12, o que é menos frequente.

Microscopicamente já vimos a classificação de Lauren e aqui juntou a de Lauren com a da OMS, pq vemos aqui neste tumor a proliferação de glândulas e bem caracterizado o aspecto tubular ou glandular dessa lesão.
Esse é o adenocarcinoma, tubular bem diferenciado na classificação da OMS e “típico” intestinal na classificação de Lauren. Sempre na classificação de Lauren o carcinoma que forma glândulas microscopicamente é o TÍPICO INTESTINAL e na OMS de tubular com vários graus de diferenciação, seja ele, bem diferenciado, moderadamente diferenciado ou pouco diferenciado.

Aqui um carcinoma mais desarranjado, com células maiores, mais hiper coradas, com um estroma mais celular, aqui mais intestinal e classificação moderadamente diferenciado na OMS. O adenocarcinoma é uma neoplasia maligna do epitélio glandular, mas ele pode não formar glândulas e produzir muco. Esse muco se acumula dentro da célula e esta toma aspecto em ANEL DE SINETE ou muco-celular.

E o carcinoma diferenciado que entra no mesmo tipo de “...” de Lauren ou pouco diferenciado na OMS, que são células anaplásicas de padrão infiltrativo difuso que vão formar uma ou outras glândulas, com padrão mais anárquico, mais células anaplásicas, diferentes tanto do anel de sinete quanto daquele padrão glandular tubular que vimos anteriormente.

O carcinoma mucinoso é também um carcinoma multicelular, a célula produz muco que fica fora da célula, diferente do anel de sinete( que fica aquela célula abaulada, gorda). Aqui vc vê produção abundante de muco no meio extracelular, e no meio do muco ilhas de glândulas.


PEGUEI EM UM ARTIGO NA INTERNET , ACHO QUE AJUDA A ENTENDER MELHOR!!

FONTE: http://200.18.15.7/medicina/tcc/2008_2/2008_02_t187.pdf Pag.15 a 18

Os tumores gástricos são em sua maior parte (90%) adenocarcinomas, sendo o restante leiomiossarcomas, sarcomas e os linfomas não-Hodgkin (ROTTERDAM;ENTERLINE, 1989).

Em relação ao padrão morfológico, o carcinoma gástrico inclui as seguintes características: a profundidade da invasão, o padrão de crescimento histológico e o subtipo histológico. A característica morfológica que tem maior impacto sobre o prognóstico é a profundidade da invasão (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000, p.719).

A profundidade da invasão é delimitada pela submucosa, o tumor confinado a mucosa e submucosa é considerado Câncer Gástrico Precoce (CGP), enquanto o tumor que avança além da submucosa, até a parede muscular, podendo ainda ultrapassar esta última é chamado de Câncer Gástrico Avançado (CGA) (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).

Considerando que cânceres evoluem, ao longo do tempo, do estágio precoce para o avançado piorando o prognóstico, a sobrevida é diretamente proporcional a precocidade da detecção do câncer. E, infelizmente, a maioria dos cânceres gástricos, no ocidente, é detectada já no seu estágio avançado. (COTRAN, 2000; GAMA-RODRIGUES; BRESCIANI; JACOB; ZILBERSTEIN, 2004).

Em relação ao padrão de crescimento, o CGA é classificado de acordo com Bormann (Fig. 1), que divide os tumores em: Tipo I (tumores polipóides); Tipo II (tumores ulcerados); Tipo III (tumores ulceroinfiltrativos); e Tipo IV (tumores infiltrativos) (COTRAN, 2000; GAMA-RODRIGUES; BRESCIANI; JACOB; ZILBERSTEIN, 2004). O Tipo I (tumores polipóides) que representam um terço do total constitui-se de uma massa sólida projetada para luz gástrica que pode ter tecidos mais profundos infiltrados ou não. O Tipo II (tumores ulcerados), que são mais de um terço do total, é visualizado como úlceras, sendo que as margens laterais são irregulares com bases desiguais e o tecido adjacente é firme, elevado e nodular. Apesar da aparência da úlcera péptica se constituir de margens em saca-bocado e bases regulares, às vezes fica difícil para o endoscopista diferenciar entre as duas entidades, sendo necessária a biópsia. Se a biópsia for negativa para células malignas, ainda não se pode excluir por completo a hipótese de CG. O Tipo III envolve características ulceradas e infiltrativas.

E o Tipo IV (tumores infiltrativos), onde não há uma massa macroscópica e sim um espessamento difuso por fibrose da submucosa e muscular, tornando a parede gástrica rígida e espessa, chegando a ter capacidade volumétrica de 150 ml, sendo que o normal é de 1litro. Quando toda parede gástrica está acometida, usa-se o termo linite gástrica, onde as células tumorais invasoras são escassas (RUBIN; FARBER, 2002) .

Já o CGP, de acordo com a JGES (Japanese Gastroenterological Endoscopy Society), divide-se em (Fig. 2): Tipo I, Tipo IIa, Tipo IIb, Tipo IIc e Tipo III:

O Tipo I (protuso) da classificação macroscópica é tumor nodular com superfície irregular granulosa ou com fendas, com saliência maior que cinco milímetros ou cerca de duas vezes a espessura da mucosa. O Tipo IIa (superficialmente elevado) é lesão levemente saliente com menos de cinco milímetros de altura. O Tipo IIb(plano) é área granulosa ou com apagamento das áreas gástricas e mudança de cor, estando no mesmo nível que a mucosa adjacente. O Tipo IIc (superficialmente deprimido) constitui-se de área com erosão da mucosa e é o tipo mais encontrado. O Tipo III (escavado) é escavação ou úlcera profunda, circundada por estreita rima de carcinoma na borda (GAMA-RODRIGUES; BRESCIANI; JACOB, 2004,p.116).

E, diante disso, sobre perfil histológico microscópico, os adenocarcionomas podem ser divididos em três subcategorias histológicas, de acordo com os estudos realizados por Lauren em 1965: o tipo intestinal, o difuso e o misto. O tipo intestinal, caracterizado por células colunares neoplásicas coesas, semelhantes às intestinais, formam estruturas tubulares glandulares que resultam em uma estrutura ulcerada. Ocorre mais na região distal que o tipo difuso, é bem delimitado e usualmente é precedido por uma fase pré-cancerosa longa. Segundo Cotran e colaboradores (2000), este tipo histológico costuma advir da metaplasia e displasia epitelial. O tipo difuso, no qual a coesão entre as células está ausente, ocorre infiltração tornando a parede do estômago mais espessa e diminui a distensibilidade (linite gástrica com aspecto em “bolsa de couro”), e sem margens tumorais bem delimitadas. Ocorre em jovens, pode acometer todas as regiões do estômago, mas principalmente a cárdia (região proximal) e tem pior prognóstico. Já o tipo misto possui aspecto heterogêneo que não se enquadra em nenhum dos dois tipos mencionados anteriormente (LAUREN; NEVALAINEN, 1993; MAYER, 2006).


A disseminação dos tumores gástricos pode ser por via linfática, por via hematogênica ou por continuidade.

Aqui um tumor, um êmbolo tumoral, vc vai encontrar isso no tumor “...” 1;19:53, na gordura peri-gástrica vc encontra esses êmbolos ou esse tumor cresce e vai invadindo por continuidade , invade a muscular própia, a serosa , o pâncreas, o “...”1:20:23, invade a alça intestinal e vai infiltrando enquanto der tempo.

Então para estadiar o carcinoma gástrico, temos os mesmos elementos em geral, o estadiamento TMN, T de tumor, N de linfonodo e M de metástase.



  • T- nível de infiltração do tumor

  • N – é a metástase para linfonodos

  • M- Metástase a distância

N
o estadiamento patológico analisa a peça cirúrgica( estômago) e os linfonodos e faz o estadiamento de acordo com o que tem em mãos. Neste estômago aqui, o tumor vai até a lâmina própia, não tem metástase ganglionar, um T1N0M0. Se ele está na muscular própia ou invade a serosa e tem metástase para linfonodos, vai ser T1N 1, 2 ou 3( de acordo com a quantidade de linfonodos acometidos). O estadiamento é feito de acordo com a infiltração de tumor na parede e com metástase.


Muitas vezes no ato cirúrgico, o cirurgião tira uma metástase hepática, por exemplo, então faz o estadiamento com M. Depois de tudo isso o clínico vai fazer o estadiamento geral, que é esse “...” 1;23;52”.Após utilizar o diagnóstico histopatológico, cirúrgico e de imagem, vai dar um estadiamento se tem metástase para outros linfonodos, vai realizar o estadiamento geral. Prognóstico vai depender do que for encontrado.

O T necessariamente não tem nada a ver com o M, pode ter um T1 , um intra-epitelial, qua não vai dar metástase, era chamdo de displasia “...” 1:25:18 , alteração só do epitélio, não vai dar metástase. Agora o T1 que invade a lâmina própia e a submucosa, pode dar metástase ganglionar. Pode ser um T1, um carcinoma , macroscopicamente precoce e está localizado na mucosa e foi até a submucosa, tem comprometimento de linfonodos e ai tem que ser tratado ou considerado com T3. Esse paciente além da cirurgia vai ter que fazer quimioterapia. Esse estadiamento é para o clínico fazer.

Aqui uma lesão foi retirada de uma “....” 1:27:53 ….ectomia, ai vc tira a peça e ainda tem tumor na peça.

Aqui um tumor ulcerado que tem até gordura, ultrapassou a serosa e está na gordura adjacente, esse tumor é um T3, se tiver linfonodo vai ser T3 N1.

Ai vai ter a classificação também , o estadiamento pelos grupos ganglionares, têm 16, durante a cirurgia o cirurgião vai retirar perigástricos, de grande e quena curvatura, os periesplênicos e vai tirando separadamente os linfonodos desta área pra ver metástase nos linfonodos próximos dos tumores e nos mais distantes.




Tudo isso vai ajudar no prognóstico do paciente, se é câncer ou não, de que tipo, que estágio , em que nível está esse tumor, que tipo histológico é esse tumor. Vários fatores pra considerar.

O tratamento pode ser só a cirurgia, ou cirurgia e a quimioterapia.

Falamos dos tumores epiteliais, além dos tumores do epitélio gástrico, mas vamos ter no estômago os tumores que não são do epitélio gástrico, tem tumor de célula mesenquimal, célula neuroendócrina, “.......” 1:35:45. Tem uma variedade de tumores menos freqüente.

E um outro tipo são os estromais, o tumor do vice-presidente. São os tumores do marca-passo de Cajal( céls do marca-passo intestinal do plexo mioentérico), as células que constituem o sistema nervoso do aparelho digestivo, é um tumor mesenquimal, ou seja, tem um aspecto fusiforme. A célula é diferente da do epitélio, não forma glândulas. Expressam o oncogene c-kit que se usam marcadores CD 117 para identificar e é o marcador pra tratamento também.




Tem um comportamento benigno, cresce lentamente, pode mesmo quando maligno crescer lentamente. Maior parte das vezes é benigno. E para classificar esse tumor como benigno ou maligno muitas vezes não basta o aspecto celular, como nos adenocarcinomas, por exemplo, que se vê os arranjos glandulares, e seja ele intra-epitelial ou não consegue classificar com benigno ou maligno, os tumores estromais não, muitas vezes tem um aspecto benigno mas pode ter um tamanho > 5 cm, necrose, n° de mitoses aumentadas. Esses fatores vão orientando no comportamento biológico desses tumores.

Normalmente são tumores pequenos mas quando ultrapassam determinados tamanhos , > 5 – 6 cm, presença de necrose , N° elevado de mitoses é classificado em baixo ou alto grau.




De ulceração Uma característica desses tumores é que são muito bem delimitados, vê uma massa polipóide, revestida por muscosa normal. O que o endoscopista pode observar é se a lesão é elevada ou se a mucosa quase normal tem uma ulceração central.

Nesta imagem uma lesão protusa, com uma área de ulceração central com a mucosa revestindo bem, são as chamadas lesões PUBI-EPITELIAS. Aqui um corte transversal daquela lesão , que parecia estar só na mucosa mas compromete toda a parede, a mucosa revestindo e a serosa bem delimitada. Não tem como afirmar que o tumor não vai recidivar.



O tratamento é cirúrgico, histologicamente é diferente do epitelial, Célula fusiforme com arranjo em palhiçada, núcleo compridinho e pode ter maior, menor ou não ter mitoses.






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