AssociaçÃo brasileira de odontologia



Baixar 295.98 Kb.
Página2/4
Encontro21.10.2017
Tamanho295.98 Kb.
1   2   3   4

2.2 Captura de imagens
Com o objetivo de lançar mão de todas as vantagens proporcionadas pela utilização das imagens digitais em Ortodontia é necessário transformar a documentação ortodôntica tradicional, composta basicamente por fotografias analógicas (em papel ou slide), modelos de estudo e radiografias, em imagens digitais. Para isso é necessário que toda documentação seja digitalizada (MACHADO, SOUKI, 2004).

As imagens digitais podem ser produzidas por diversos aparelhos, incluindo câmeras de vídeo, câmeras fotográficas digitais, scanners, aparelhos de raios-X, microscópios eletrônicos, aparelhos de ultra-som e radares (SILVER, 2005).

Digitalizar uma imagem é transformá-la em um arquivo de computador, ou seja, o que é físico e palpável (por exemplo, um slide, modelo de estudo ou radiografia) passa a ser virtual (visualizado, por exemplo, na tela do computador) (MACHADO, SOUKI, 2004). A desvantagem de se digitalizar uma fotografia convencional é a necessidade de mais um equipamento ligado ao computador, por exemplo, um scanner de slide ou de mesa (REGENNITTER, 2000).

Todos os computadores funcionam com a inserção, processamento, armazenamento e saída de dados. A inserção ou entrada de dados pode ser realizada de diversas formas, por meio dos periféricos de entrada como o teclado, o “mouse”, o “scanner”, as leitoras de códigos (barra, magnético, ótico), as mesas digitalizadoras, as de CD-ROM, as placas de TV, as câmaras digitais, as câmaras de vídeo, o microfone, entre outros. O processo é realizado pela unidade central de processamento (CPU) e armazenada nos diversos instrumentos digitais, em fitas, em discos flexíveis (disquetes), “compact disc” (CD) e principalmente no “hard disc” (HD), o disco rígido, dentre outros. A visualização de informações ocorre por meio dos periféricos de saída, como o monitor, a impressora, o data-show, os projetores, os perfuradores, os modeladores, ou seja, quaisquer meios que transformem os dados virtuais em material real em papel (CARVALHO, 2000).

Uma vez digitalizadas, as imagens são armazenadas (salvadas) no disco do computador. Os diferentes softwares de captura gravam as imagens em diferentes formatos que, na verdade, são maneiras diferentes de se guardar a mesma informação. Existem alguns formatos que se tornaram padrão no mercado e são utilizados pela maioria dos programas de captura e de manipulação de imagens disponíveis. Nos programas de captura que acompanham os scanners e outros dispositivos de digitalização pode-se escolher o formato que se deseja armazenar uma imagem capturada. Os formatos mais conhecidos atualmente são: PCX, BMP, TIF, JPG, GIF, TGA (DIGITAIS, 2005).

Ao trabalharmos com imagens digitais, temos que ter sempre em mente o compromisso com a qualidade e o tamanho (ou o espaço ocupado) dessas imagens para escolhermos uma resolução adequada para a digitalização de acordo com o nível de exigência da nossa aplicação (DIGITAIS, 2005).

A maneira mais fácil de obtermos imagens eletrônicas é, simplesmente, pedirmos ao Serviço de Documentação Ortodôntica (SDO) que, junto com a documentação tradicional, mande as fotografias e as radiografias em imagens digitais, pela Internet ou em disquetes (PEREIRA, 1997).

Muitos são os processos de captura de imagens, que têm por fim levá-las para o computador. Quanto maior a sofisticação dos equipamentos, melhor é a qualidade das imagens. As imagens que manipulamos na Ortodontia podem ser imagens planas bidimensionais como radiografias em geral, cefalogramas, slides, desenhos, textos, os quais podem ser capturados por scanners. As imagens podem ainda ser tridimensionais como as fotografias da face, intra-orais e de modelos, que neste caso, podem ser capturadas de duas maneiras: método direto e método indireto. O método direto é aquele em que as imagens são obtidas com equipamentos digitais. O método indireto é aquele em que a captura é feita com equipamento não digital, e depois as imagens são escaneadas (PEREIRA, 1997).


2.2.1 Imagens bidimensionais
As imagens bidimensionais podem ser capturadas através do scanner, que é um equipamento periférico que possibilita a entrada de dados em forma de imagens, sejam textos ou imagens propriamente ditas. Os scanners podem ser de mão ou de mesa, branco, preto ou colorido (PEREIRA, 1997). Hoje os scanners de mão só são usados como portáteis, sem aplicação para odontologia. Ressalta-se que para escanear fotografias e slides o scanner necessita de um adaptador para transparências, sendo que para slides há scanners especiais que obtém melhores resultados (PEREIRA, 2001; PEREIRA, 2003).

No caso de textos, com programas especiais, os scanners lêem o escrito. É a leitura ótica, que possibilita levar o escrito para um editor de texto e modificá-lo como qualquer outro texto que se tem no computador (PEREIRA, 1997).

A captura de imagens radiográficas, de grande utilidade para a odontologia, é feita com scanners. Para as radiografias em geral, telerradiografias ou panorâmicas, é necessário usar scanner de melhor qualidade, com adaptador próprio, especial para radiografias. Uma alternativa para capturar imagens radiográficas é utilizar o sistema de fotografar as radiografias no negatoscópio. Este sistema não é aconselhável quando se quer utilizar a radiografia digitalizada para os programas de cefalometria. Isto porque a fotografia tem distorções, enquanto que a radiografia escaneada não. O sistema serve mais para panorâmicas que se destinam apenas à observação visual, e não às medidas (PEREIRA, 1997).

Os programas de Cefalometria Computadorizada, sejam com mesas digitalizadoras ou marcando pontos na tela do computador, também constituem maneiras de capturar imagens na ortodontia (PEREIRA, 2000).

Na maioria das vezes, o processo de digitalização de imagens por meio de scanner diminuía sensivelmente a qualidade inicial da fotografia analógica devido à limitação dos equipamentos utilizados para esse processo (LOPES et al. , 2002).

Atualmente as imagens digitalizadas com scanner são excelentes e não distorcidas (PEREIRA, 2003).


2.2.2 Imagens tridimensionais
As imagens tridimensionais, como as fotografias da face, intra-orais e de modelos, são capturadas pelo método direto, por máquinas fotográficas digitais ou câmeras de TV com placas especiais (PEREIRA, 1997).

A obtenção das imagens com câmeras de TV também trazem bons resultados. As câmeras de vídeo geram uma imagem na forma de um sinal eletrônico analógico (não digital). É necessário o uso de placas especiais que possuem um programa de captura de imagens. A placa converte o sinal em uma imagem digital, ou seja, a câmera gera uma imagem eletrônica e quem faz a digitalização é a placa (PEREIRA, 1997). Com o vídeo, podem ser capturadas imagens em movimento como: abertura e fechamento de boca, movimentos mandibulares, movimentos mastigatórios, articulação de fonemas, deglutição, sorriso, depoimentos (GRIBEL, 2000).

No passado foram muito usadas a câmeras de TV com placas especiais de captura, que atualmente caíram em desuso. Hoje as máquinas fotográficas digitais imperam totalmente (PEREIRA, 2000).

As câmeras fotográficas digitais têm uma versatilidade surpreendente. Uma das vantagens desses equipamentos é de ser um excelente recurso para realizar a digitalização de fotografias analógicas, radiografias, modelos de estudo e imagens de livros, substituindo o uso dos scanners (MACHADO, SOUKI, 2004).

As imagens tridimensionais também podem ser capturadas indiretamente pelo método fotográfico antigo, com sua máquina fotográfica e depois de revelado o slide ou a fotografia, é transformada em imagem bidimensional e pode ser capturada por scanner (PEREIRA, 1997).
2.3 Imagens na Ortodontia
No fim da década de setenta, os ortodontistas iniciaram o uso dos computadores; desenvolveram programas de cefalometria computadorizada que frutificaram, direta ou indiretamente, de forma marcante (PEREIRA, 1994).

A Ortodontia tem sido a especialidade da Odontologia que mais tem aproveitado a informatização para estruturar-se e desenvolver-se, reforçando a idéia de usar computadores para obter-se informação rápida e eficientemente, como exigem os dias atuais (PEREIRA, JÚNIOR, 1998).


2.3.1 Fotografia Digital
O termo fotografia aparece nos dicionários atuais como um sistema onde a imagem de um objeto sensibiliza, pela luz, uma emulsão fotossensível que é tratada por meio de reagentes químicos, os quais revelam e fixam esta imagem (PEREIRA, 1994). A fotografia é, portanto, o processo de gravação da imagem luminosa através de uma câmera fotográfica sobre um filme sensível à luz (BASTOS, 2004). Com as novas técnicas eletrônicas, da mesma forma ótica, a imagem é gravada pela luz, porém agora não é gravada em uma emulsão fotossensível, e sim transformada em imagem virtual, de equações matemáticas binárias, e assim arquivada, para depois ser gravada, sempre por meios eletrônicos, na tela do monitor ou em papel por uma impressora (PEREIRA, 1994).

A única diferença entre uma câmera digital e uma câmera tradicional é a forma como gravam a imagem. Enquanto na câmera tradicional a imagem é gravada sobre o filme, na digital o registro é feito sobre um CD (sensor que transforma luz em sinais elétricos) e posteriormente armazenada em um cartão de imagens (gravação magnética) (REIMERINK, 2002).

A fotografia digital foi inicialmente utilizada pelos Estados Unidos e União Soviética durante a Guerra Fria (1960 a 1970). A história das câmeras digitais é semelhante à dos computadores, videocassetes e DVDs. Inicialmente, o preço era altíssimo e poucas pessoas faziam uso. Como o mundo digital está em constante evolução e o acesso cada vez mais universalizado, o custo desses equipamentos foi caindo gradualmente e atualmente já fazem parte do cotidiano de milhões de pessoas (MACHADO, LEITE, SOUKI, 2004).

As áreas de aplicação da fotografia na Odontologia vão desde ilustração de descobertas ou observações. A velha frase “uma imagem vale mais do que mil palavras” se aplica de uma forma perfeita, uma vez que permite o registro contínuo de um tratamento, até ilustrar uma área de onde uma amostra de tecido foi retirada. É cada vez maior o número de profissionais que usam a fotografia como documentação para ilustrar o “antes e depois” de um tratamento, como auxiliar de ensino, para projetos de serviços comunitários e, no caso da Ortodontia, para obter uma série básica de fotografias do paciente (REIMERINK, 2002).

A fotografia ganhou destaque nos consultórios. Elas são um rico documento para os Cirurgiões-Dentistas, que podem acompanhar mais de perto todas as etapas do tratamento de um paciente (COUTO, 2003). Os casos clínicos, documentados na fase de pré-tratamento, na movimentação ortodôntica ativa e no pós-tratamento, servem tanto para o diagnóstico do caso quanto à divulgação visual em apresentações (aulas, conferências, seminários). É também grande sua utilidade para publicações de artigos científicos (FERREIRA, 2002).

A utilização da fotografia digital em Odontologia e, especificamente, em Ortodontia, tem sido de grande interesse nos últimos anos (MACHADO, LEITE, SOUKI, 2004). Com o avanço tecnológico e a introdução no mercado da primeira câmera fotográfica digital, em 1981, a fotografia digital tornou-se uma realidade e pode, desde que utilizada com respeito aos conceitos fotográficos tradicionais, trazer vantagens e conveniências para os dentistas e, mais especificamente, para o ortodontista (BASTOS, 2004).

Deve-se diferenciar a terminologia “imagem digital” de “fotografia digital”. A fotografia digital é somente um tipo de imagem que é adquirida com o uso de câmeras fotográficas digitais. A fotografia é um recurso indispensável para a documentação ortodôntica inicial, para a elaboração do diagnóstico e do planejamento do caso, além de ser uma excelente ferramenta para auxiliar a comunicação entre profissionais, bem como com os pacientes (MACHADO, LEITE, SOUKI, 2004).

Foi realizado um estudo comparativo entre a fotografia analógica e a digital, comparando as fotografias obtidas por duas câmeras do mesmo fabricante e com características ópticas semelhantes, porém, uma analógica e outra digital. Concluiu-se que embora a fotografia analógica tenha superado a digital no quesito qualidade, as impressões em papel fotográfico de ambas ficaram bastante semelhantes (BOCK, 2001), Figura 1, página 32.

O profissional que utiliza a fotografia digital em seu consultório, para fins de documentação, pode ter objetivos e expectativas diferentes daqueles do pesquisador, que depende de imagens com qualidade diferenciada. Os objetivos da fotografia digital em um consultório dentário incluem a agilidade da documentação, a apresentação da proposta de tratamento e o acompanhamento da evolução do caso (BASTOS, 2004).

Uma das principais vantagens do sistema digital é sua praticidade, pois, após realizar uma tomada fotográfica, o resultado pode ser visualizado imediatamente. Caso a fotografia não tenha alcançado o padrão ideal, apaga-se esta imagem e registra-se outra no mesmo momento, sem nenhum custo adicional (FIORELLI, PUPLLI, PATANE, 1998). No sistema analógico, para a visualização do resultado, deve-se enviar o filme para o laboratório, aguardar a revelação e posteriormente, avaliar se as fotografias alcançaram ou não o objetivo desejado. Com isso, em alguns casos, uma situação clínica relevante pode não ser registrada de maneira adequada (STEWART, 1995). Em contrapartida, com a utilização das fotografias digitais, este processo não é necessário, pois essas já consistem de arquivos digitais (MACHADO, SOUKI, 2004).



Figura 1 A, B, C (esquerda): Fotografias intrabucais realizadas com um equipamento analógico. A,B, C (direita): Iguais fotografias, realizadas com um equipamento digital, (MACHADO, LEITE, SOUKI, 2004).

A fotografia digital apresenta ainda, a vantagem de permitir a manipulação imediata das fotos com o objetivo de simular as mudanças sugeridas no tratamento e a possibilidade de um melhor entendimento com os laboratórios, que com conexões via internet, podem receber as fotos do paciente, o que auxiliaria na escolha de cores das próteses, por exemplo, (BASTOS, 2004).

As imagens digitais, ao contrário das analógicas, são facilmente otimizadas; imagens giradas, que necessitam ser cortadas, de correção da luminosidade, podem facilmente ser corrigidas nas fotografias digitais, por programas de edição de imagens simples de operar. É importante ressaltar que este processo é uma das grandes vantagens das fotografias digitais e que associadas aos programas, oferecem diversas possibilidades de alteração das imagens, o que faz parte de todo um processo fotográfico (MACHADO, LEITE, SOUKI, 2004).

Um tema bastante discutido é a manipulação e a segurança das imagens digitais.  Neste momento em que muitos estão utilizando a fotografia digital de maneira crescente, devemos lembrar que cuidados deverão ser tomados para que estas imagens não tenham seu valor legal “comprometido”. Devem-se tomar alguns cuidados:

1. Guardar a imagem “original” sempre;

2. Ao manipular as imagens, para correção de sombras ou giros, fazer sempre numa cópia, nunca na imagem original;

3. A fotografia deve ser um registro fiel daquilo que o olho humano vê. Qualquer alteração que influencie, deve ser evitada a qualquer custo;

4. Realizar as tomadas fotográficas com a sua máquina regulada com a resolução máxima (CARNEIRO NETO, 2004).

A fotografia digital deixou de ser uma tecnologia promissora para se tornar uma realidade nos consultórios odontológicos, já que muitas câmeras passaram a ser vendidas a custos razoáveis, oferecendo iguais funções de uma câmera normal (BASTOS, 2004).

São inúmeras as vantagens que a tecnologia das câmeras digitais pode proporcionar. Porém, com a grande variedade de equipamentos e acessórios disponíveis no mercado, a escolha mais acertada deste equipamento para realização de fotografias clínicas em Ortodontia se torna difícil e duvidosa (MACHADO, LEITE, SOUKI, 2004).


2.3.2 Radiologia Digital
Aliada à informática, a Radiologia Odontológica está se desenvolvendo e se modernizando rapidamente (DOTTA, 2001).

A imagem radiográfica digital tornou-se uma realidade a partir do momento em que as primeiras radiografias convencionais com o uso de filme radiográfico foram digitalizadas e, a partir daí, armazenadas em formato digital em um computador (SALES, COSTA, NETO, 2002). Uma novidade recente é uma classe de aparelhos de raios-X que, em vez de utilizar filmes radiográficos, possuem uma placa de circuitos sensíveis a raios-X que gera uma radiografia digital e a envia diretamente para o computador através de um cabo. O processo é bem mais rápido do que a utilização de filmes, pois dispensa o processo de revelação e obtém uma imagem instantânea no computador, além da diminuição da radiação (DOTTA, 2001).

A imagem digital em Odontologia pode ser conseguida pelos métodos indireto e direto. No método indireto, uma radiografia convencional é registrada através de uma câmera de vídeo ou de um scanner e convertida em dígitos em um computador por meio de um programa de digitalização. Mais recentemente, foi desenvolvido um sistema direto de imagem digital, que dispensa a utilização do filme radiográfico e, consequentemente, da câmara escura (SEWELL, PEREIRA, VAROLI, 1997).

A imagem radiográfica digital é capturada pelo método direto, onde se usa um sensor intrabucal, ligado ao computador por cabos e conhecido como CCD (Charge Coupled Device). Outro método direto é o sistema desenvolvido pela Soredex, o Digora, em que a imagem é capturada diretamente em uma placa ótica do mesmo tamanho do filme principal e, em seguida, ela é lida por um sistema especial a laser, que a envia diretamente ao computador, onde ela será analisada e manipulada (FERREIRA, 1996), Figura 2.





Figura 2 Radiografia panorâmica e cefalométrica capturadas pelo sistema digital Digora (SOREDEX, 2005).

Ainda podemos encontrar outro sistema digital no mercado, o DenOptx™ da Gendex Dentisply®. Este sistema apresenta sensores de tamanhos variados, idênticos aos filmes periapicais e oclusais convencionais (WHAITES, 2003).

A radiografia digital oferece uma série de vantagens sobre o procedimento de radiografias convencionais:



  • dispensa o uso de filmes radiográficos, de chassi, de telas fluorescentes, de câmara escura e de processamento químico, já que o sensor capta a imagem e a transfere ao computador;

  • reduz o tempo de exposição de raios-X sobre o paciente;

  • possibilita o armazenamento das imagens em disquetes; nesse caso, elas podem ser impressas quando o cirurgião-dentista achar necessário;

  • permite fazer determinações de intensidade e mensurar lesões;

  • permite ampliar imagens;

  • permite fazer inversão da imagem, podendo controlar o seu brilho e contraste;

  • possibilita a imagem ser formada imediatamente no monitor quatro vezes o tamanho real da imagem da radiografia digital;

  • trabalha com 256 tonalidades de cinza, enquanto que, a olho nu, na radiografia tradicional, é possível diferenciar apenas 25;

  • alto relevo ou pseudo 3D;

  • pseudocolorização, Figura 3, página 37, (FERREIRA, 1996; WHAITES, 2003).

Ainda são apontadas algumas desvantagens da radiografia digital:

  • alto custo;

  • necessidade de grande capacidade de memória nos computadores;

  • menor definição da imagem;

  • menor área abrangida pelo sensor CCD (duas vezes e meia menor que os filmes tradicionais);

  • necessidade de treinamento do profissional na área de informática;

  • Facilidade no acesso e manipulação das imagens por meio de softwares de uso comum e manipulá-las (TAVANO, ALVARES, 1998; WHAITES, 2003).

Mesmo assim as vantagens acabam superando as desvantagens (TAVANO, ALVARES, 1998).

Figura 3 Exemplos de manipulação da imagem digital. A – Imagem original. B – Negativo. C – Contraste alterado. D – Pseudo 3D/alto relevo. E – Realização de medidas. F – Aumento da imagem (zoom). G e H – Pseudocolorização (WHAITES, 2003).


A radiologia digital é, sem dúvida, uma ferramenta de grande valia no diagnóstico das afecções do complexo maxilo-facial. Pesquisas devem ser conduzidas no intuito de minimizar ou extinguir as atuais limitações dos sistemas comercialmente disponíveis, tornando-os assim acessíveis aos clínicos (FERREIRA, 1996).


2.3.3 Tomografia
2.3.3.1 Tomografia convencional
Dentre os métodos modernos de diagnóstico por imagem de que dispomos, estão as tomografias convencionais e as tomografias computadorizadas (CRUZ, 2005).

A tomografia convencional se baseia num corte radiográfico, em regiões previamente selecionadas pelos exames radiográficos convencionais do paciente, em finas camadas que podem variar no máximo de 2 a 4 mm de espessura (TAVANO, ALVARES, 1998). Ela é realizada por equipamentos radiográficos e pode ser subdividida em dois tipos de movimento ou cores: linear e multidirecional. A tomografia linear é a mais antiga e relativamente a menos dispendiosa, em que o paciente recebe pequenas doses de radiação ionizante, mas é pouco precisa e nítida quanto à reprodução radiográfica (FERREIRA, 1996).

Os equipamentos mais modernos são os que têm movimento multidirecional, ajustados e controlados por computador, portanto, mais precisos e de imagem mais nítida, mas induzem maior quantidade de exposição do paciente e são mais dispendiosos que os lineares (FERREIRA, 1996).

Baseada em movimentos sincronizados entre a fonte de raios-X e a superfície de registro, a tomografia apresenta ampliações constantes, ausências de distorções (desde que obedecidos certos critérios técnicos), fornece dados relativos à altura, espessura e forma do tecido ósseo (COSTA, 2004).

A tomografia é um dos tipos de imagem radiográfica especializada mais usada na Odontologia e o de mais fácil acesso; seu uso mais freqüente envolve imagens da ATM e de implantes (CRUZ, 2005), Figura 4.

Figura 4 Tomografia convencional linear da ATM (TAVANO, 2004).

2.3.3.2 Tomografia computadorizada (TC)
O uso da TC em Odontologia é recente, sendo muito solicitada em exames da ATM e implantes, em áreas patológicas em que outros tipos de radiografias são insuficientes para o diagnóstico (FERREIRA, 1996).

A TC é um método radiológico que permite a reprodução de uma seção do corpo humano por meio da reconstrução matemática de dados obtidos por infinitos segmentos da estrutura radiografada (TAVANO, 2004). Este tipo especial de imagem é obtido com um feixe de raios-X muito fino por meio de um sistema tubo-sensor que gira ao redor do paciente. O tubo se move em uma direção e o filme em sentido oposto (LINHARES, ROZENBAUM, MATHIAS, 2001). Os raios-X por sua vez, incidem sobre detectores ou sensores situados no lado oposto do tubo de raios-X , que recebem o sinal e os enviam ao computador. Esses sensores fazem às vezes dos filme radiográfico e são quantificados e gravados no computador (FERREIRA, 1996).

Em função do tipo de imagem e da qualidade diagnosticada que ela possui, a TC consegue diagnosticar e classificar quase todos os tipos de fraturas na área odontológica, bem como as patologias na área de seio maxilar, glândulas salivares, assoalho da boca e da articulação temporomandibular, que são pouco visíveis no filme plano (TAVANO, ALVARES, 1998).

Em Ortodontia programas como o Dentascan, originalmente concebido com a finalidade de trazer informações relacionadas aos sítios de interesse em Implantodontia, permitem, a partir dos cortes axiais, reformatações de cortes transversais (oblíquos) e panorâmicos extremamente úteis na localização de dentes não irrompidos com finalidade de tracionamento ortodôntico (COSTA, 2004).

A possibilidade de realizar cortes tomográficos individualizados nos faz levantar a hipótese de sua aplicabilidade para medir inclinações e angulações dentárias na Ortodontia, com maior precisão e, portanto, maior confiabilidade. A TC permite a verificação individual do posicionamento dentário, Figura 5, página 41, (FATTORI, 2004).

No entanto, apesar da TC possuir melhor qualidade de imagem e de apresentar medidas precisas para os implantes, não é a única escolha para este tipo de paciente. As tomografias convencionais são preferidas e mais utilizadas, porque induzem menor quantidade de raios-X aos pacientes do que a computadorizada. Outra desvantagem da TC é a presença de artefatos na imagem, diminuindo a sua qualidade de diagnóstico. Isto ocorre toda vez que o corte tomográfico incide sobre objetos metálicos, muito comum na boca, como as restaurações metálicas (TAVANO, ALVARES, 1998).



Figura 5 Avaliação de inclinações e angulações dentárias (FATTORI, 2004).

A TC é sem dúvida um excelente método de diagnóstico complementar que nos fornece imagens e medidas precisas, muito próximas da realidade, porém o alto custo e a elevada dose de radiação nos impedem de utilizá-lo rotineiramente (LINHARES, ROZENBAUM, MATHIAS, 2001). As vantagens são incontestáveis e vieram não para substituir, mas sim para complementar um planejamento cirúrgico, minimizando os riscos para o nosso paciente (CRUZ, 2005).

A evolução dos aparelhos de tomografia computadorizada em combinação com o refinamento das técnicas de reconstrução permitiu a obtenção de imagens em 3D com a qualidade necessária para a utilização em odontologia (DUTRA, 2004), Figura 6.

Utilizando cortes tomográficos o computador monta uma imagem tridimensional, abrindo caminho para a cefalometria em 3D (PEREIRA, 2002).



Figura 6 Cefalométrica lateral convencional (esquerda); Cefalométrica lateral New Tom 3G (direita) (PEREIRA, EID, 2004).

Recentemente foram desenvolvidos aparelhos que empregam a tecnologia cone beam (CBCT), largamente empregada em radioterapia, utilizando um sistema de fluoroscopia ou de simuladores modificados projetados para obter imagens seccionais (sem superposições) de pacientes, das estruturas anatômicas da região sob tratamento, Figura 7, página 43. Os resultados têm sido muito promissores devido a inerente e rápida aquisição volumétrica e da alta eficiência do uso dos raios-X, produzindo imagens com alto padrão, de alta qualidade e com baixas doses de radiação (MONTEBELLO FILHO, 2004).

A técnica de volume em 3D (Tomografia Computadorizada Volumétrica) trabalha com recursos modernos de computação gráfica, possibilitando a aplicação de uma escala de cores e transparência e aquisição de uma imagem final com alta resolução, superando, dessa forma, a técnica de superfície (CAVALCANTI, 2004).


Figura 7 Panorâmica sem sobreposição, sem distorção e com ajuste de profundidade (APERIO, 2005).

Atualmente existe no mercado o Tomógrafo Computadorizado Volumétrico NewTom 3G, que usa uma técnica única de sistema de pulso que ativa a fonte de raios-X somente quando necessário, evitando altas doses de radiação.

O software possibilita a escolha da inclinação dos cortes axiais na reconstrução. Com o mesmo escaneamento é possível fazer várias reconstruções em diferentes planos, um para mandíbula, outro maxila, outro ATM, com angulação definida pelo usuário. Isto possibilita uma melhor visualização e mensuração para um diagnóstico mais preciso, Figura 8, página 44, (APERIO, 2005).

A realização de imagens em 3D abre novos horizontes para a ortodontia, sendo possível uma avaliação em terceira dimensão das relações dentárias, esqueléticas e de estética facial pré e pós-ortodôntica (DUTRA, 2004), Figura 9, página 45.












Figura 8 Imagens em 3D, cefalométrica frontal, imagem coronal e sagital, imagens seccionadas, e imagem da ATM (APERIO, 2005).



A



B

Figura 9 A - intercuspidação dos dentes após tratamento ortodôntico;



B - limitações estruturais para a expansão dental, a presença e ausência de osso vestibular (APERIO, 2005).


2.3.4 Modelos Digitais
Os modelos de gesso tradicionais serviram para dois principais propósitos em Ortodontia: como um registro permanente, tridimensional da maloclusão, e como uma fonte de informação para diagnóstico e planejamento do tratamento. Os modelos também são requeridos, em alguns casos para avaliação do progresso e resultado do tratamento (REDMOND, 2001; JOFFE, 2004).

Várias características contribuíram para a durabilidade dos modelos dentários: técnica rotineira e previsível; são produtos relativamente fáceis e baratos; fáceis de examinar e medir. Ao mesmo tempo, apresentaram algumas limitações (STEWART, 2001; MARCEL, 2001). Por causa de sua natureza física, os modelos de gesso têm falhas em termos de armazenamento, recuperação, transporte e diagnose (REDMOND, 2001). Os modelos podem ser perdidos ou danificados e pode ser um problema reproduzir e transferir (STEWART, 2001).

O recente avanço da tecnologia, agora permite digitalizar modelos, medidos com ferramentas de software, eletronicamente armazenados e restaurados em um computador. A introdução dos modelos digitais na Ortodontia é uma alternativa para o estudo do modelo de gesso usado habitualmente (SANTORO et al., 2003).

O principal objetivo de modelos digitais 3D é oferecer um diagnóstico superior e uma alternativa de custo efetiva para os modelos de gesso (STEWART, 2001; MARCEL, 2001). A informação em 3D é detalhada, exata e reproduz muito claramente em nossos monitores (MARCEL, 2001).

O Orthocad recentemente introduzido supera a maioria dos problemas referentes ao modelo de estudo tradicionais (REDMOND, 2001). É um sistema de computador patenteado, que cria imagens digitais dos modelos dentários. Para obter as imagens digitais, o ortodontista envia as impressões em alginato e um registro de mordida em cera para o laboratório do Orthocad. As impressões são escaneadas, convertidas em imagens digitais que são armazenadas no servidor da companhia e enviadas ao computador do ortodontista (SANTORO et al., 2003). É necessária uma conexão na Internet e o downloading é totalmente automático (MARCEL, 2001).

O programa do Orthocad proporciona ao ortodontista poder fazer medidas rotineiras, como tamanho de dentes, overjet, overbite e análise de Bolton, nas imagens digitais (SANTORO et al., 2003). O Orthocad fornece ao ortodontista um conjunto de modelos virtuais em 3D, os quais podem ser manipulados em todos os planos, seccionados e medidos com considerável precisão (JOFFE, 2004).

O browser 3D do Orthocad permite cinco visões simultâneas dos modelos, enquanto permite assim ser examinado de cinco perspectivas diferentes em vez de ter que girar para obter uma visão particular, Figura 10, (REDMOND, 2001).

Figura 10 Browser permite cinco visões simultâneas dos modelos digitais (REDMOND, 2001).


O oclusograma gerado no computador tem um esquema de cor que retrata a tensão dos pontos de contatos entre as arcadas, avalia as distâncias entre os dentes da maxila e mandíbula. O oclusograma muda se qualquer arcada é movida verticalmente ou lateralmente. Além disso, numa comparação do pré e pós-tratamento o oclusograma pode ajudar a avaliar metodologias usadas no tratamento e a estabilidade dos resultados, Figura 11, página 48, (REDMOND, 2001; STEWART, 2001).





Figura 11 Oclusograma colorido para representar os pontos de contato entre a maxila e mandíbula (STEWART, 2001; ORTHOCAD, 2005).

As medidas são feitas com o calibrador virtual que permite medir qualquer seção do modelo e armazená-la automaticamente. Eletronicamente podem ser calculadas análises de modelo, de Bolton, medidas da largura das arcadas, predições de Moyers e Tanaka-Johnston, e medidas de overbite e overjet, Figura 12, página 49, (REDMOND, 2001; JOFFE, 2004; SANTORO et al., 2003).





Figura 12 Ferramentas do Orthocad realizando medidas do tamanho dos dentes (diâmetros mésio-distal) (SANTORO, et al., 2003; ORTHOCAD, 2005).

Os modelos digitais ainda podem ser seccionados em qualquer plano desejado, transversal ou vertical, Figura 13, página 50, (REDMOND, 2001). Esta capacidade pode emitir uma nova luz para as assimetrias esqueléticas e dentárias, e pode auxiliar em localizar o ponto preciso das linhas médias esqueléticas e dentárias, Figura 14, página 50, (SANTORO et al., 2003).




Figura 13 Modelo Digital seccionado em um ponto sagital ou no plano transversal (REDMOND, 2001).

A B

Figura 14 A - seleção do plano de secção para medir overbite e overjet. B - resultado do corte transversal. Medidas do overbite e overjet (SANTORO et. al,, 2003).


Vantagens:

  • Armazenamento – mais simples e integram ao arquivo digital do paciente, junto com as radiografias, fotografias digitais e notas clínicas;

  • Recuperação – os modelos digitais podem ser encontrados e vistos imediatamente, eliminando o problema da quebra do modelo;

  • Diagnóstico - método mais simples e efetivo de medir, com um jogo de ferramentas diagnósticas automatizadas, permitindo decisões clínicas melhores;

  • Comunicação - cópias ou modelos digitais no e-mail do Orthocad, permitindo a fácil consulta por outros dentistas, colegas ou pacientes, sem custo com duplicação;

  • Conveniência e Simplicidade – o sistema utiliza os mesmos procedimentos do consultório, os mesmos tipos de impressões, registros em cera.

  • Acesso de locais múltiplos – Os modelos podem ser vistos de qualquer lugar, sem ter que carregá-los;

  • Funcionários – elimina o tempo de funcionários na preparação dos modelos (JOFFE, 2004; SANTORO et al., 2003).


Limitações:

  • Sistema – aprender a usar o sistema, ou seja, aprender a analisar modelos de estudo na tela do computador;

  • Memória – deve-se assegurar a abundância da memória disponível no computador;

  • Legalidade – atualmente está se trabalhando para aprovar modelos digitais como registros aceitáveis para a revisão.

A aceitação dos modelos por computador dependerá primeiramente de sua utilidade, e esta por sua vez dependerá da relação custo-benefício (QUIMBY et al., 2003). Os modelos digitais parecem ser uma alternativa aceitável para a rotina ortodôntica (SANTORO et al., 2003). É esperado que estas novas ferramentas agilizem o processo ortodôntico, elevando a prática de ortodontia a níveis mais altos de eficácia de tratamento, eficiência e rentabilidade (STEWART, 2001).


2.3.5 Set-up Digital
A informática e a computação gráfica são hoje uma valiosa ferramenta no diagnóstico e prognóstico dos tratamentos ortodônticos e odontológicos (QUEIROZ JR., 2002). Atualmente é possível realizar algumas simulações do tratamento ortodôntico associado ou não à cirurgia ortognática, na tela do computador, com o objetivo de prever mudanças faciais proporcionadas por eles. Uma nova evolução das imagens digitais são as imagens em 3D, nas quais é possível avaliar modelos e a face do paciente nos três planos do espaço (MACHADO , SOUKI, 2004).

Muitas melhorias em ortodontia, inclusive na avaliação do diagnóstico, foram feitas nos últimos 20 anos. O tratamento ortodôntico foi estendido a muitos adultos e seu papel é uma combinação da odontologia protética e restauradora. Há uma necessidade de prever o tratamento ortodôntico e tratar estes casos com uma aproximação multidiciplinar (GARINO, GARINO, 2003).

Durante uma consulta de apresentação do caso, a tradicional explicação com palavras, modelos, ou comparação com fotografias de tratamentos semelhantes tipo antes e depois é muito importante. Por outro lado, é bastante motivadora e esclarecedora uma simulação animada com as imagens do próprio caso. A simulação pode ser muito útil para se visualizar e testar as hipóteses do plano de tratamento (QUEIROZ JR., 2002).

Os procedimentos de laboratório para preparar um set-up foram úteis e esta ferramenta de diagnóstico foi utilizada por muitos anos. A aplicação de tecnologia digital no laboratório, substituindo os modelos de gesso, ainda não é completamente aceita, porque muitos clínicos ainda precisam sentir os modelos em suas mãos (GARINO, GARINO, 2002).

Com o set-up virtual, o clínico pode ter uma resposta imediata, baseado em 3D, e uma expectativa razoável que poderia ser alcançada com a simulação do tratamento ortodôntico. Usando modelos digitais, o set-up virtual permite muitas soluções que podem ser compartilhadas com o dentista e apresentadas ao paciente (GARINO, GARINO, 2003).

No Brasil podemos contar com o Ortosimulador, que é um programa desenvolvido pela primeira empresa especializada na simulação de casos ortodônticos e odontológicos personalizados, por meio de computação gráfica de ultima geração. Disponível a qualquer ortodontista, este programa pode ser uma excelente maneira de estimular o paciente a colaborar com o tratamento ortodôntico. O ortodontista, após diagnosticar e planejar o caso, deve preencher um formulário no site www.ortosimulador.com.br., com dados minuciosos sobre o tratamento, estabelecendo os movimentos e posições finais desejadas. Em seguida envia um e-mail para ortosimulador@ortosimulador.com.br, com as fotografias intrabucais (laterais, frontal e oclusais) e extra-bucais (frente e perfil) anexadas. De posse do material, a equipe do site fará um projeto do caso respeitando as dimensões dentárias e inclinações (ORTOSIMULADOR, 2005).

É feito um verdadeiro set-up virtual recortando-se cada dente e reposicionando-os nas arcadas (QUEIROZ JR., 2002).

Dentro de 4 dias, o site promete entregar ao profissional o caso simulado, com todos os movimentos que ocorrerão durante o tratamento e com fidelidade dimensional. O Ortosimulador traduz em criatividade e eficiência muitas das expectativas que pacientes e ortodontistas têm com relação ao tratamento ortodôntico (ORTOSIMULADOR, 2005).

O Orthocad, programa utilizado para fornecer modelos digitais, também possui o serviço de set-up virtual. O set-up virtual permite ao clínico criar e comparar múltiplas tentativas específicas por paciente; o set-up na tela fornece um nível mais elevado de garantia ao selecionar uma estratégia do caso. Nunca foi tão fácil visualizar a extração de um dente, a expansão do arco ou mesmo a redução interproximal como é no set-up virtual, Figura 15, página 55, (ORTHOCAD, 2005).

O procedimento para o set-up virtual inicia-se a partir dos modelos digitais. As impressões feitas para obter os modelos digitais são enviadas juntamente com um esquema pré-formado no qual o ortodontista pode escrever as metas do tratamento. Os arquivos são enviados em poucos dias ao ortodontista pela internet. É obtido o set-up virtual com os movimentos dos dentes de acordo com as exigências dadas no esquema. O ortodontista pode fazer todos os movimentos do dente em 3D. São combinados movimentos com medidas, assim o ortodontista pode entender imediatamente se o movimento é possível, Figura 16, página 55. Planos diferentes de tratamento podem ser tentados sem novas impressões, se o profissional desejar. Esta é uma vantagem considerável em comparação ao set-up tradicional com modelos de gesso. (GARINO, GARINO, 2003).

O set-up virtual pode ser usado para maloclusões em que há problemas dentoalveolares evidentes nos sentidos vertical, transversal ou Antero-Posterior; pode ser usado para abrir espaços para reconstrução protética em casos de dentes perdidos; pode ajudar ao clínico a simular a colocação de um dente em lugar de agenesia. Também é possível avaliar precisamente a posição axial dos dentes perto de um local de implante, sendo importante para o ortodontista e protético. O set-up virtual ainda pode avaliar as guias protrusivas e laterais. Só pode ser usado na dentição permanente, não na dentição mista, devido à dificuldade de prever os resultados (GARINO, GARINO, 2003).

Figura 15 Imagem do programa Orthocad; seleção do elemento a ser extraído e ao lado a arcada se apresenta sem o elemento (ORTHOCAD, 2005).

Figura 16 Imagem dos diferentes movimentos que o ortodontista pode executar (extrusão, torque, intrusão, rotação) e imediatamente visualizar se o movimento é possível (ORTHOCAD, 2005).
É uma ferramenta que auxilia no planejamento do tratamento, aumentando a aceitação do caso quando apresentado ao paciente e, de maneira interativa, com outros dentistas para considerar opções de tratamento em um caso multidisciplinar (ORTHOCAD, 2005).

3 LEGALIDADE DOS ARQUIVOS DIGITAIS
3.1 Histórico
Embora o desenvolvimento da informática e sua ampla utilização em todas as áreas do conhecimento humano tenham crescido em progressão geométrica, ainda há, de maneira geral, um grau elevado de desinformação e de questionamentos a respeito da legalidade dos arquivos digitais (MACHADO, LEITE, SOUKI, 2004).

Muito se questionou no passado sobre o valor legal dos arquivos digitais, sob a justificativa de que os mesmos poderiam ser modificados com facilidade. Recentemente foi instituída, em âmbito internacional, a autenticação dos arquivos digitais, o que os torna imutáveis e com validade jurídica (PEREIRA, 2003).

Com os arquivos digitais autenticados, inverteu-se a situação. Estes agora são totalmente confiáveis, enquanto os documentos em papel são duvidosos, pois cada vez mais podem ser adulterados e falsificados com maior facilidade (LEMOS, 2003; PEREIRA, 2003).

Não há mais lugar para polêmicas. A Medida Provisória 2200-2, de 24 de agosto de 2001 instituiu, por meio da Instituição de Chaves Públicas – Brasil (ICP-Brasil), os meios para instituições públicas e organismos privados atuarem na validação jurídica de documentos produzidos, transmitidos ou obtidos sob a forma digital, garantindo sua autenticidade, integridade e validade jurídica. A legalização veio em boa hora, pois o mundo não suportava arquivar em papel o número crescente de documentos que se acumulam em todas as áreas (PEREIRA, 2003).

Na medicina e odontologia, o grande volume dos prontuários está impossibilitando o suporte em meios físicos. O Departamento Jurídico do CRO/RS recomenda que devem ser preservados por 20 anos (PEREIRA, BARBISAN, PERONDI, 2003).

Os arquivos em formato digital proliferam de forma crescente na odontologia, oferecendo significativas vantagens de armazenamento, busca, manipulação e cópias autênticas. Muitos desses arquivos já são produzidos em digital como textos, odontograma, relatórios de freqüência, radiografias, eletromiografias, ressonância magnética, tomografias, fotografias, etc. Porém, para que se tenha a validade jurídica inquestionável, é necessária a autenticação utilizando um certificado digital emitido por Autoridade Certificadora (AC) (PEREIRA, BARBISAN, PERONDI, 2003).

No mundo 90% dos documentos produzidos atualmente têm origem eletrônica e aqueles que forem autenticados passam a ter total validade jurídica, sem nunca antes ter existido em papel. Os documentos antigos, em papel, podem a qualquer momento serem escaneados, por autoridade competente. Muitos cartórios estão fazendo estes serviços, atestando a coincidência entre o papel apresentado e o documento digitalizado. Neste caso o suporte papel não mais é necessário e pode ser eliminado (LEMOS, 2003; PEREIRA, 2003).

Em Ortodontia, constantemente se argumenta sobre a legalidade de se utilizar fotografias digitais como documentação dos pacientes (BASTOS, 2004). O conjunto de imagens fotográficas de um tratamento ortodôntico é indispensável para a eventual defesa do ortodontista, ou identificação de paciente em um processo legal (FERREIRA, 2002).

É imprescindível o trabalho conjunto e harmonioso dos homens que estudam as leis, aplicadas à odontologia e daqueles que mexem avançadamente, com outros ramos da ciência odontológica a fim de que as leis sejam interpretadas com uma visão contemporânea ou de mudá-las se necessário for. É necessário ressaltar que, este problema de legalidade dos arquivos eletrônicos, não é peculiar à odontologia, mas a quase todas as atividades humanas, as quais estão usando largamente os computadores (PEREIRA, 1995).

Agora que foram criados os meios legais de autenticação dos arquivos digitais, o certo será autenticá-los. Aqueles que preferirem os documentos em papéis terão que guardá-los por 20 anos como recomenda a lei (PEREIRA, 2003).


3.2 Certificado Digital
A certificação digital é um instrumento de segurança das informações compartilhadas entre emissor e receptor. O desenvolvimento dessa tecnologia vem transpor as relações de confiança que já existem no mundo físico para o ambiente digital (PORTUGAL, 2003).

Com o aumento significativo dos prontuários odontológicos, a solução era os arquivos eletrônicos com suas imensuráveis vantagens. O Brasil agora oferece ferramentas para a validação jurídica dos documentos digitais com o amparo legal que chegou com a Medida Provisória 2200-2, de agosto de 2001. O governo brasileiro, pela MP, instituiu a ICP-Brasil com poderes para formar no Brasil a Cadeia de Certificação Digital destinada a “garantir a autenticidade, a integridade e a validade jurídica dos documentos em forma eletrônica, das aplicações de suporte e das aplicações habilitadas que utilizem certificados digitais, bem como a realização de transações eletrônicas seguras” (PEREIRA,2003).

O ICP-Brasil já regulamentou e estruturou a cadeia de ACs habilitadas para emitirem Certificados Digitais. A Associação dos Notários e Registradores do Brasil (ANOREGBR) credenciou cartórios que passam a ser habilitados a autenticar documentos digitais. Os cartórios credenciados ainda podem transformar em digital e autenticar documentos produzidos originalmente em meios físicos, inclusive de datas anteriores, passando os referidos documentos digitais a terem o mesmo valor jurídico dos originais em meios físicos. (PEREIRA,2003).

O Certificado Digital – padrão ICP-Brasil – é uma carteira de identidade eletrônica do indivíduo, que possibilita a assinatura digital em documentos na forma eletrônica, mensagens pela internet e arquivos em geral, com qualquer formato, garantindo sua autenticidade, integridade e validade jurídica, e também maior credibilidade científica. Entretanto, a certificação digital tornou-se uma ferramenta indispensável, pois torna os arquivos digitais imutáveis e com validade jurídica (PEREIRA, EID, 2004).

O Certificado Digital mais adequado para a Odontologia é o padrão ICP-Brasil, tipo A3, que oferece maior garantia e total aceitação na legislação atual (PEREIRA, 2004).

Os profissionais, principalmente aqueles possuidores de grande clientela, devem transformar em digital todos os documentos do paciente que lhes chegam em meios físicos e, da mesma forma que os documentos de origem exclusivamente digital, devem autenticá-los, usando as ferramentas de validação jurídica (PEREIRA, 2003) que agora são reconhecidas, inclusive pelo Supremo Tribunal Federal (PEREIRA, 2005).



3.3 Como é feita a autenticação?
De acordo com a MP, o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI) do Ministério da Ciência e Tecnologia foi designado para atuar como Autoridade Certificadora Raiz (AC Raiz) (PEREIRA, EID, 2004). Como primeira autoridade na Cadeia de Certificação Digital, é da competência do ITI emitir, expedir, distribuir, revogar e gerenciar a lista de certificados emitidos, revogados e vencidos, assim como fiscalizar e auditar as demais Autoridades Certificadoras e Autoridades de Registro e prestadoras de serviços habilitados na ICP-Brasil. A AC-Raiz não autentica documentos diretamente para o usuário final; quem faz isso são as Autoridades Credenciadas (AC) e instituições públicas e organismos privados habilitadas pelo ITI (PORTUGAL, 2003).

Com a autenticação dos arquivos eletrônicos passa-se a ter outra forma de documentos, além do papel, que abrem novos e seguros caminhos para todas as atividades humanas. Essa nova modalidade de documento não invalida os documentos em papel. O sistema de certificação eletrônica não introduz conceitos novos nas transações, apenas estabelece equivalência e isonomia legal entre os documentos firmados em papel ou obtidos eletronicamente, desde que certificados na ICP-Brasil (PEREIRA, 2003).

O sistema, que tem o nome de DOCUMENTO DIGITAL AUTENTICADO, é simples, barato e pode ser executado via Internet. Os arquivos poderão ficar armazenados com o próprio CD ou em Centros de Documentação Ortodôntica e outros. A autenticação poderá ser aplicada em todos os documentos digitais da odontologia, imagens fotográficas, radiográficas e textos, servindo ainda para autenticar trabalhos científicos divulgados na Internet (PEREIRA, 2000).

A autenticação de documentos digitais é feita via Internet, com a data do dia. Podem ser autenticados documentos com datas anteriores, porém vale a data da autenticação. A data da autenticação do documento é o fator principal. Outros documentos do prontuário, como radiografias digitais, eletromiografias, ecografia, tomografias, têm formatos próprios e sua data é imutável pela própria origem do documento (PEREIRA, 2003).

O profissional pode remeter seus arquivos eletrônicos diretamente pela internet a um Cartório que esteja homologado e estruturado para este trabalho. Já existem empresas (CERTICON) que estão oferecendo aos odontólogos pacotes de serviços digitais, gerenciando estes documentos, servindo de intermediários entre os CDs e o cartório. Os cartórios, diretamente ou por intermédio de empresas como a CERTICON, podem ainda, como serviço suplementar, receber documentos em papel, escanear e autenticar como sua atribuição notarial, eliminando o suporte papel, ficando o documento somente como eletrônico, com validade jurídica inquestionável (PEREIRA, 2003).

É importante que os arquivos digitais sejam armazenados com a autenticação de uma Instituição idônea a fim de garantir sua integridade e inviolabilidade, dando-lhe maior credibilidade e força Jurídica (NOBRE, 2001).


3.4 Autenticação por AC e outras
A MP 2200-2 reconhece que entidades não vinculadas a ICP-Brasil podem emitir certificados, porém só terão validade quando reconhecidos pelas partes. Nessa condição, em caso de litígio, se não houver acordo prévio entre as partes a validade desta assinatura digital poderá ser contestada. Já no caso de arquivos assinados com Certificados Digitais emitidos por Autoridade Certificadora, vinculada Raiz ICP-Brasil, seus documentos eletrônicos gozarão de veracidade incontestável derivada da legislação atual (MP – 2200-2 24/08/01 Art. 10 § 1°) (PEREIRA, 2003; LEMOS, 2005).

Os Conselhos poderiam eles próprios fazer a autenticação de documentos digitais, com a sua atribuição notarial. Não teriam o amparo da MP 2200-2, mas seriam poderosas testemunhas, certamente reconhecidas nos Tribunais. A dificuldade dos Conselhos é que teriam que ter uma tecnologia avançada, com softwares e equipamentos sofisticados a fim de dar a garantia que se faz necessária (PEREIRA, 2003; LEMOS, 2005).

Os Conselhos Regionais de Odontologia podem ser Autoridades de Registro (ARs) vinculadas a Autoridade Certificadora, servindo como intermediário, entre a AC e o Cirurgião-Dentista, o que parece ser mais simples e produtivo, pelo menos de imediato (PEREIRA, 2003; LEMOS, 2005).
3.5 Assinatura Digital
A assinatura digital, utilizando Certificado Digital emitido por AC do ICP-Brasil, tem valor jurídico inquestionável, sendo mais confiável do que a assinatura do próprio punho, que para ter total validade jurídica, deve ser reconhecida em Cartório, ou ter duas testemunhas idôneas que assinem juntos, caso contrário a assinatura de próprio punho pode ser contestada como prova, e havendo dúvidas será necessária uma perícia técnica grafológica. Certamente é muito mais fácil falsificar uma assinatura manuscrita. A assinatura digital ganhou legalidade em todo mundo, sendo reconhecida pelos Tribunais por ser considerada de maior confiabilidade (PEREIRA, 2003).

Fornecida por AC, a assinatura digital é a identificação do indivíduo que está contida no Certificado Digital (PEREIRA, EID, 2004). Ela é suficiente para dar validade jurídica aos documentos digitais quando a assinatura é colocada na data da emissão. A assinatura digital garante que o documento foi emitido pelo que assina. A data de um documento eletrônico autenticado ou assinado não pode mais ser modificada (PEREIRA, 2003). Com a assinatura digital procura-se assegurar que aquela operação foi efetivamente realizada pela pessoa nela indicada e que está devidamente autorizada para tal efeito (REIS, 2001).

Um documento assinado com Certificado Digital tem a garantia de integridade (a informação não pode ser modificada), de não repúdio (a origem não pode ser negada) além da garantia da autenticação (identifica a pessoa) (PEREIRA, 2003).

Alguns Conselhos Regionais de Odontologia estudaram a viabilidade de oferecer aos CDs a assinatura digital, utilizando a sua atribuição de identificação profissional. Porém, dada às facilidades e baixo custo-benefício do Certificado Digital ICP-Brasil preferiu-se optar pelo Certificado emitido por AR. (PEREIRA, 2003).


3.6 Seguimento clínico
Na prática o seguimento clínico é um dos documentos mais necessários e importantes em caso de litígio. O bom profissional que age com inteligência e ética, sem negligência, imprudência ou incompetência, e registra por escrito a expectativa de tratamento muito raramente terá problemas por sua culpa.  A mais freqüente causa de problemas é a falta de cooperação do paciente. Todos os problemas devem estar documentados no seguimento clínico.  Porém, para que este tenha validade legal, é necessário que seja assinado pelo paciente ou responsável a cada visita. Uma boa alternativa é considerar que a falta de cooperação não acontece de um dia para o outro. Assim, não há necessidade dos bons pacientes assinarem os registros clínicos. Somente quando o paciente revela-se não cooperador e  impontual então, a partir dai, ele deverá ler e assinar o que foi escrito em sua ficha clínica (PEREIRA, 2003).

Principalmente no caso da ortodontia, o prontuário do seguimento clinico é a maior fonte de embaraços para o profissional. Faltas constantes, não utilização adequada dos aditivos, descuido com aparelhos e higiene deficiente comprometem os resultados do tratamento e nem sempre são reconhecidas pelo paciente e responsáveis (PEREIRA, 1999).

A assinatura do paciente ou responsável é imprescindível para a legalidade do documento. Fichas e seguimentos clínicos à moda antiga, impressos ou manuscritos, iguais aos impressos no computador, não têm valor legal se não estiverem assinados pelo paciente ou responsável.  É a assinatura do paciente que dá validade ao documento, não a maneira como foi originado. O computador é um excelente auxiliar, imprimindo com facilidade os  documentos para serem assinados. Um exemplo é o seguimento clínico com intenção de comprovar a freqüência ao consultório. (PEREIRA, 2004).

Durante algum tempo pensou-se que os documentos de Odontologia poderiam ter a Identificação Biométrica do paciente, com a impressão digital escaneada em Banco de Dados e inserida nos documentos do consultório, inclusive no acompanhamento clínico, constituindo prova da concordância do paciente. No entanto, a identificação biométrica que tanta esperança alimentou, não foi confirmada pelo tempo. Não é um método absolutamente confiável sob o ponto de vista jurídico. (PEREIRA, BARBISAN, PERONDI, 2003).

É certo que em pouco tempo os pacientes terão sua assinatura eletrônica, então isto irá suprimir a necessidade de testemunhas, pois ela é incontestável (PEREIRA, 2003).
3.7 Falsificação de imagens
Ao falar sobre imagens digitais, ainda alguns poucos questionam, sem nenhum fundamento, sua legalidade. A primeira questão que surge alega que imagens digitais podem ser “manipuladas”. Realmente as imagens digitais não só podem, como devem ser manipuladas com a finalidade de otimizá-las. Os recursos oferecidos pelos programas de editoração de imagens superam muito qualquer outro meio de auxilio no prognóstico e diagnóstico do paciente, seja: na ampliação, inversão, bem como em simulações do tratamento (FISCHMAN, 2005).

Há de se concordar que uma das vantagens em se lidar com imagens digitalizadas é a facilidade com que se fazem pequenos retoques, de forma a melhorá-las. Comenta-se, por exemplo, que a manipulação das imagens digitais pode ser acidental ou intencional, mas inocente, ou deliberadamente fraudulenta. São inaceitáveis, porém, todas as manipulações feitas às fotos, que alteram sua informação científica, criando uma nova interpretação para ela. Além dos erros acidentais ou por negligência, mas sem má intenção, existem os erros premeditados e propositais que devem ser totalmente condenados (BASTOS, 2004).

Sabemos que a atividade falsificatória não é novidade, há muito se falsifica papel moeda, assinaturas e documentos. As fotografias são alvo de falsificações com as fotomontagens, algumas famosas e quase perfeitas (ZAMPIERI, 2001).

As imagens digitais, sejam radiografias ou fotografias, são mais facilmente alteráveis do que os processos antigos de película, emulsão e revelação. Entretanto, as modificações grosseiras são facilmente identificáveis quando se ampliam as imagens. Modificações mais perfeitas demandam muito tempo de composição e, mesmo assim, podem ser reconhecidas  por um técnico (PEREIRA, 2004).  Existem programas capazes de rastrear qualquer modificação, o que obviamente anularia a veracidade de qualquer prova (FISCHMAN, 2005). Impugnada a autenticidade da imagem, o juiz ordenará a realização de exame pericial. É importante ressaltar que a adulteração de imagens com a intenção de mudar a interpretação científica é crime de falsificação, a confirmação deste acontecimento irá levar seu autor a responder por crime na Justiça Comum, como falsário, crime muito mais grave que o erro científico, que pode levar a perda do seu título profissional. E mais, se a falsificação for feita em imagem fornecida por um Centro de Documentação, haverá o comprometimento de crime de, no mínimo, dois profissionais: o Cirurgião Dentista clínico e o responsável pelo Centro de Documentação (PEREIRA, 2004).

As imagens produzidas por câmeras fotográficas que geram arquivos com formatos genéricos, podem ser modificadas, mas deixam marcas evidentes das alterações feitas. Nas imagens analógicas há nuances de cores que dificultam as montagens. Nas imagens eletrônicas a dificuldade ainda é muito maior, pois elas são compostas de milhões de pixels. O que existe na imagem digital é a grande facilidade de manipulação possibilitando montagens e alterações em poucos minutos, Figura 17, página 68. As modificações deixam marcas que são evidenciadas com a mesma facilidade. Com a ampliação da imagem, aparecem os vestígios da adulteração (PEREIRA, 2003).

Figura 17 Imagem original apresenta arredondamento dos ápices dos incisivos e a imagem ao lado, apresenta uma simulação da adulteração, onde os incisivos estão com as raízes normais (PEREIRA, 2001).

Ressalta-se ainda que a fotografia na odontologia é geralmente usada como demonstrativa, elucidativa, de fácil armazenamento e busca. São os modelos que se utilizam para a avaliação e planejamento dos casos. Os modelos serão a principal prova documentária em caso de litígio (PEREIRA, 2005).

Adulterações e simulações, em imagens digitais de radiografia, em que só há tons de cinza, são mais fáceis de fazer e mais difíceis de serem identificadas. Mesmo assim não são perfeitas. Além de que, para as radiografias e TC em caso de litígio, o mais importante é o laudo do radiologista, pois nem juiz, nem advogados e nem clientes sabem interpretar estes exames (PEREIRA, 2001).

Os problemas dos documentos eletrônicos, não são uma questão de técnica, são uma questão de ética (PEREIRA, 1995).




4 CONCLUSÃO

A Odontologia já vislumbra o início do século XXI aliando-se à informática para dar assim início à era dos consultórios digitais. Com certeza o resultado dessa união é o diagnóstico por imagem que vem se desenvolvendo muito nos últimos tempos e consiste na utilização de imagens associadas ao diagnóstico.

A Ortodontia tem utilizado, de maneira brilhante, a evolução tecnológica, usando-a para valorizar o paciente e os benefícios que eles podem receber: a própria evolução científica da Ortodontia e seus resultados.

Começar a usar ferramentas da área da informática requer um esforço e um conhecimento a mais. Seguir um caminho, protocolo ou diretriz vem facilitar e incentivar a quem reconhece na informática um aprimoramento profissional.

A evolução tecnológica, especificamente em relação à imagem digital, obriga os ortodontistas interessados a conhecer não somente a linguagem utilizada nessa área, mas também as principais formas de obtenção e utilização das imagens digitais.

A possibilidade de uso de imagens digitais é fruto dos avanços científicos e tecnológicos. Este “novo” recurso permite aos profissionais de Ortodontia utilizar, de maneira antes inimagináveis e facilitando o diagnóstico das más oclusões, a comunicação entre profissionais, bem como a comunicação com os pacientes, além de ser uma excelente ferramenta para a avaliação crítica da prospectiva e retrospectiva da evolução e resultado do tratamento ortodôntico. O uso de recursos eletrônicos, câmeras digitais, radiografias digitais, já é uma realidade que sem dúvida vem se tornando um caminho sem volta. As inúmeras vantagens, como armazenamento e visualização imediata dos resultados, são bastante tentadoras.

As imagens em 3D permitiram aos ortodontistas alcançar novos mercados, aumentar a produtividade e rentabilidade, e ampliar o conhecimento profissional.

A tecnologia digital foi introduzida, na odontologia brasileira, nos anos 70 com a Cefalometria computadorizada e pouco mais tarde com a fotografia, radiologia e recentemente modelos digitais e set-up virtuais. É esperado que estas novas ferramentas agilizem o processo ortodôntico, elevando a prática em Ortodontia a níveis mais altos de eficácia de tratamento.

Ao se ouvir falar em imagens digitais, alguns questionam a veracidade ou legalidade. Como já foi bastante relatado a questão está na possibilidade das imagens serem “manipuladas”. A manipulação é inaceitável para fins ilícitos, com má intenção. Com a criação de meios legais de autenticação dos arquivos digitais, estes se tornam imutáveis e com validade jurídica. Arquivos digitais autenticados são totalmente confiáveis, enquanto os arquivos em papel podem ser, cada vez mais, adulterados com facilidade.

A MP 2200-2 instituiu os meios para a validação jurídica dos documentos digitais, garantindo sua autenticidade e integridade. Com isto, o certo agora é autenticar os arquivos digitais. Recomenda-se que os profissionais adquiram Certificados Digitais, em Autoridade Certificadora ICP-Brasil, a fim de resguardarem-se, garantido a identidade, integridade e o não repúdio de seus documentos digitais e assim armazená-los, dispensando o suporte físico. Vale ressaltar que a assinatura do paciente ou responsável é de grande importância. O documento que não tiver a devida assinatura, seja ele manuscrito ou impresso pelo computador, poderá ter sua validade contestada.

O profissional que realizar seus trabalhos com sabedoria, critério e esforço, e estiver devidamente documentado para provar seus feitos, provavelmente não terá problemas com ações legais.

Uma verdade é que os arquivos digitais, em alguns aspectos ainda questionados, continuarão a serem usados com maior freqüência a cada dia que se passa. Hoje alguns podem resistir ao uso dos arquivos digitais, amanhã será uma imposição determinada pela proliferação de suas inquestionáveis vantagens. Nada conseguirá detê-los até que surjam outros meios, ainda mais avançados, inimagináveis por nós neste momento.




  1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APERIO. The New Tom 3G. Disponível em: <http://www.aperioservices.com>

Acesso em 05 set. 2005.
BASTOS, G.K. A Fotografia Digital na Ortodontia. 1ª ed., São Paulo: Ed. Santos Ltda., 2004. 134 p.
BOCK, M. Filme X Digital. Revista Fotografe melhor. 58° ed., São Paulo: Ed. Europa, p. 30-41, jul. 2001.
BRASIL. Medida Provisória n° 2.200-2. Presidência da República, Casa Civil, Subchefia para assuntos jurídicos. Brasília, 24 ago. 2001. Disponível em: <http://www.planato.gov.br/civil_03/MPV/2200-2.htm>. Acesso em: 06 set. 2005.
CARNEIRO NETO, H. As Imagens Digitais na Ortodontia. In: 14° Congresso Brasileiro de Ortodontia – SPO 2004, São Paulo. Disponível em: <http://www.cleber.com.br/posorto2004.html>. Acesso em: 23 ago. 2005.

CARVALHO, G. A informática e a odontologia legal. In: V Congresso de Odontologia Legal, 2000, Recife. Disponível em: <http://www.carvalho.odo.br/digital/odo_dig.html>. Acesso em 02 ago. 2005.


CAVALCANTI, M.G.P. Como ampliar a tomografia computadorizada em 3D para medidas craniométricas. In: 1°Seminário Brasileiro de Tomografia Computadorizada na Odontologia; In: 14° Congresso Brasileiro de Ortodontia – SPO 2004, São Paulo. Disponível em: <http://www.spo.org.br/orto2004/marcelo.html>. Acesso em: 28 ago. 2005.
COSTA, C. Planejamento Radiográfico em Ortodontia utilizando-se Tomografias. In: 1°Seminário Brasileiro de Tomografia Computadorizada na Odontologia; In: 14° Congresso Brasileiro de Ortodontia – SPO 2004, São Paulo. Disponível em: <http://www.spo.org.br/orto2004/claudio.html>. Acesso em: 28 ago. 2005.
COUTO, A. Fotografia ganha espaço na Odontologia. Jornal da APCD, São Paulo, jun. 2003. Disponível em: <http://www.apcd.org.br/Biblioteca/jornal/2003/06/fotografia.asp>. Acesso em 02 ago. 2005.
CRUZ, R.M. Espaço Aberto – Métodos modernos de diagnóstico por imagem. Doc. Online, n. 5, p. 8. Disponível em:


1   2   3   4


©aneste.org 2017
enviar mensagem

    Página principal