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Aumento vertical de rebordo:

Qual é o limite?



O objetivo desse estudo é mostrar a possibilidade de se conseguir mais que 4mms de aposição vertical de osso novo em rebordos parcialmente edentados. Seis saudáveis, pacientes parcialmente edentados foram tratados de julho/1993 à setembro/1993. Após uma precisa investigação radiográfica, todos os pacientes foram tratados usando sistema Branemark. Após a inserção, 14 pilares foram expostos circunferencialmente em 37mms. Enxerto de osso autógeno colhido de um filtro ósseo foi colocado em volta das roscas expostas e estas completamente cobertas com membranas de aumento reforçadas com titânio da Gore-tex (TR-GTAM). Os retalhos foram deslocados coronalmente para cobrirem passivamente os materiais regeneradores. Somente uma das seis membranas foi exposta e foi removida imediatamente. Após os 12 meses de reparação tecidual, as membranas foram removidas em conjunção com o segundo estágio cirúrgico. Nos cinco casos onde as membranas foram mantidas cobertas, todo espaço disponível debaixo do TR-GTAM foi preenchido com tecido regenerado. Em todos os casos uma biópsia histológica foi realizada. Em um caso todo espaço foi preenchido com mais de 7mms de osso. Em 3 casos todo espaço foi preenchido com mais de 5mms de osso. Em um caso a parte mais coronal (aproximadamente 1mm) do tecido regenerado foi descrito como tecido conjuntivo; o tecido restante foi descrito como osso. As medidas demonstraram uma média de aumento vertical do rebordo de 4.95mm. No único caso onde a membrana foi exposta e que foi então removida não havia presença de tecido regenerado.

Nos últimos 10 anos, os planejamentos de implantes propostos pelo dentista ou solicitado pelo paciente aumentaram expressivamente com a aplicação da osseointegração ao paciente total ou parcialmente dentado. Entretanto, muitos pacientes apresentados para o tratamento com implantes não são candidatos para tal tratamento porque tanto o inadequado volume de osso como a anatomia óssea, complicam a instalação de pilares, especialmente em áreas onde o posicionamento ideal do implante é obrigatório para uma ótima estética.

Para obter resultados previsíveis de longo prazo, a anatomia, quantidade de osso, e qualidade da maxila na área da instalação dos pilares são fatores cruciais. É necessário um mínimo de 7x4 mm de estrutura óssea para o uso do implante padrão Branemark mais curto. Contudo, para evitar qualquer complicação indesejável no processo de reparação, é recomendado uma largura mínima vestíbulo-lingual de 6 mms para uma cobertura óssea completa da parte rosqueada do implante de titânio.

Procedimentos de regeneração óssea podem modificar, corrigir, e aumentar áreas ósseas comprometidas, resultante de uma fase de reabsorção excessiva sucedendo a exfoliação dentária por causa de trauma, profunda fratura radicular, lesões inflamatórias periodontais avançadas ou trauma maxilofacial.


Anterior `a aplicação clínica do princípio de regeneração guiada de tecidos (GTR) `a implantes dentários, procedimentos de enxerto de osso autógeno extrabucal foram usados para aumentar a quantidade de tecido ósseo. Os problemas associados com essas técnicas foram a utilização de um área extrabucal, hospitalização e o estado mórbido do paciente. Em pacientes edêntulo (sem dentes) parciais, estruturas anatômicas tais como o seio maxilar ou o nervo alveolar, podem limitar a altura óssea disponível para a estabilidade do implante e a capacidade de suportar carga. Diferentes materiais de enxerto ósseo podem ser utilizados para elevação do seio, e o transporte do nervo alveolar na área mandibular podem aumentar o comprimento to tecido ósseo para permitir a colocação de implantes de comprimento adequado. Entretanto, ambas técnicas ainda estão sob avaliação clínica, e as últimas apresentam risco de dano temporário ou permanente do nervo. Os princípios biológicos de GTR , relataram que o tratamento do dente envolvido periodontalmente têm sido aplicado para aumentar a largura do rebordo alveolar antes `a colocação do implante para excluir a invasão das células não osteogênicas do tecido mole, e para permitir a acentuação de novos tecidos ósseos envolta de implantes colocados em áreas onde tem volume insuficiente de osso. Um melhor entendimento dos princípios de GBR e inovações em técnicas cirúrgicas têm intensificado a formação de novos ossos envolta de implantes localizados em alvéolos de imediata extração, em deiscência ou superfícies de implante fenestrado, e em tratamento de defeito do osso angular numa situação de peri- implantite. Em adição, GBR têm acentuado o tratamento de outras categories de defeitos usando a regeneração de rebordo, e a subsequente ou colocação simultânea de implantes osseointegrados.

A membrana polytetrafluoroethylene (e-PTFE) expandida, inicialmente cria espaços reclusos no qual o coágulo é protegido de agressões mecânicas e de colonização de células derivadas de tecidos gengivais. Como resultado, somente células do osso alveolar podem repovoar o coágulo.

O relacionamento entre a provisão do espaço e a regeneração do osso foi estudado em 1950 e no início de 1960. Vários estudos confirmaram essa observação biológica em outros tipos de defeitos ósseos. Provisão de espaço para regeneração óssea é um dos principais problemas em procedimentos GTR, que define o máximo volume ósseo que pode ser regenerado. A criação e manutenção de um espaço suficiente com uma coagulação adequada que não interfira com a estabilização deve ser estabelecida.

Tem sido clinicamente provado que quanto menos os resíduos ósseos emparedam, mais difícil é evitar evitar o colapso do tecido mole e da membrana. Isso é especialmente verdade na presença de recessão gengival, deiscência, ou tipos de fenestração de defeitos ósseos, onde não existe suporte para a barreira.

Vários materiais de enchimento têm sido experimentado e propostos para a criação e manutenção do espaço e para a prevenção de colapso da borda e da membrana, sem espaço para produzir defeitos.

De experiências clínicas é sabido que espaços vazios se tornam rapidamente obliterados por um coágulo contendo ambos a formação não óssea e a formação de células ósseas depois de um prodedimento cirúrgico.

Recentemente, encorajadores resultados experimentais têm sido reportado utilizando técnicas GBR em aumento de rebordos verticais da superficie óssea do cortical liso.
Muitos estudos têm defendido que a pressão dos tecidos moles e tensão causam colapso da membrana em defeito, assim limitando o potencial regenerativo das estruturas ósseas. Existem apenas dois estudos de aumento de mandíbula da dimensão vertical no qual os autores utilizaram um novo tipo de membrana e-PTFE reinforçada com uma estrutura de puro titânio (TR-GTAM, WL Gore) e dispositivos de fixação de membrana

( Sistema memfix, Straumann). GTAM reforçado de titânio pode ser curvado e modelado e manter a forma desejada por causa da estrutura de de titânio incluída na sua construção. Assim, a TR-GTAM cria e preserva espaço suficiente entre a membrana e os defeitos ósseos, permitindo novas possibilidades para o aumento do rebordo vertical e a regeneração em situações na qual a anatomia dos defeitos é sem produção de espaço.

Jovanovic et al, num estudo com 5 cachorros beagle, sugeriu que a regeneração do osso supracristal pode ser intensificada com sucesso pela técnica da membrana submersa num cachorro modelo. Eles também sugeriram que as membranas TR-GTAM eram capazes de manter um largo espaço protegido sem a adição de enxertos ósseos, e que elas produziram uma maior quantidade de osso quando comparada `a membranas padrões.

Simion et al, num clínico e histológico estudo em 5 pacientes, sugeriu que o posicionamento dos implantes protruíndo 3 a 4 mm de cima da superfície do osso reabsorvido pode resultar em ganho de 3 a 4 mm de altura na regeneração do osso vertical. A examinação histológica deles mostrou que todos os miniparafusos recuperados estavam em contato direto com o osso e que este osso regenerado era capaz de ósseointegrar implantes de puro titânio.

O objetivo deste estudo clínico era demonstrar a possibilidade de alcançar mais de 4 mm de nova aposição óssea vertical em rebordos parcialmente edêntulos usando a técnica da utilização de membranes associada a implantes ósseointegrados em humanos.

Métodos e Materiais


Seis pacientes entre 40 e 52 anos participaram neste estudo clínico (idade media: 46 anos) participaram neste estudo clínico. Eles eram parcialmente edentulos, foram inicialmente referidos aos nossos consultórios para avaliação para terapia de implante, e foram altamente motivados a suportar esse procedimento por que eles queriam evitar prótese parcial removível a todo custo. Todos os pacientes relataram em boa saúde e receberam uma compreensiva avaliação periodontal e uma completa pesquisa radiográfica da boca.

Tomogramas computadorizados revelaram uma quantidade mínima de osso residual na direção coronoapical. Os rebordos ósseos foram cuidadosamente examinados, e a localização do desejado implante do ponto de vista protético foi determinado utilizando um guia cirúrgico.

Todos os pacientes receberam uma extensiva explicação dos procedimentos que seriam executados e assinaram uma forma de consentimento escrito. O total de 14 implantes dentários (MK II, Nobel Pharma) foram posicionados.


Técnica Cirúrgica (figs 1a a 1h e 2a a 2e)
Todos os pacientes foram tratados seguindo um protócolo cirúrgico idêntico. A incisão da crista por dentro da gengiva queratinizada foi usado para elevar a borda cheia-espessa da vestíbula mucoperiostal. Essa incisão foi extendida intrasulcularmente e anteriormente ao ângulo da linha mesial do dente adjacente. Libertamento de incisões verticais foram feitas no aspecto distal da incisão da crista, aproximadamente 7 a 8 mm distal `a maior posição distal proposta da membrana.A borda lingual cresceu a espessura cheia e continuou mesialmente intrasulcularmente a incluir três dentes, e uma incisão de liberamento vertical de aproximadamente 3 a 4 mm foi usada no aspecto distal. O periósteo foi depois liberado de um jeito a aumentar a elasticidade e a obter um acentuado deslocamento coronário da borda lingual.

No lado vestíbular a incisão de relaxamento periostal da parte mais apical da incisão de relaxamento mesial e continuou até ligar a parte mais apical da incisão de relaxamento distal. Este tipo de incisão deixou a tensão da borda livre no fechamento.

No arco maxilar, a incisão da crista e duas incisões de relaxamento vestibular foram usadas numa distância razoável do limite antecipado da membrana e foram conectadas por uma incisão mesiodistal na base da borda para melhorar a elásticidade da borda pelo relaxamento do periósteo. No lado palatal, a borda escorregadia do palato posicionado coronalmente foi representado como descrito por Tinti e Parma Benfenati.

Depois de posicionar um guia cirúrgico feito por protesistas, um total de 14 fixações MK II Nobelpharma foram inseridas. Protocolos de implantes padrões como descritas por Adell et al foram seguidas, exceto que os implantes foram posicionados numa posição ideal para restauração, e foram intencionalmente permitidos a protruir 3 a 7 mm da crista do osso. Brocas para perfurações não foram usadas. Todas as medidas para análise biométrica foram feitas com a sonda periodental calibrada do alto do parafuso de fechamento ao péri-implante da crista do osso nos aspectos mesial e distal antes e depois do tratamento.

Durante a fase de perfuração com brocas para a preparação das áreas receptoras de fixação, a solução fisiológica foi aspirada com a interposição do filtro ósseo (Quality aspirators, Quality dent) para o propósito de salvar o osso. Antes do posicionamento do implante, uma broca de pequeno diâmetro foi usada para perfurar o osso cortical para permitir um número maior de cavidades medulares para favorecer o sangramento. 14 fixações foram posicionadas em 6 áreas cirúrgicas, e partículas de ósseas tirades de filtros ósseos foram posicionadas em volta dasfixações.

Membrana e-PTFE reforçada com titânio (TR-GTAM, WL Gore) foi usada em todos os pacientes (Fig 1c). Membranas reforçadas com titânio foram dobradas com pinças finas para obter a forma desejada para uma adaptação próxima para o osso sublinhado e para os implantes. As porções laterais foram recortadas com tesoura de um jeito que a porção externa sobressaisse a borda do osso além das margens de defeitos por aproximadamente 4 mm. Todas as membranas reforçadas com titânio foram adicionalmente estabilizada ao osso com parafusos de fixação Menfix (fig. 1c)Quando o aumento de material estava perto ao dente natural, atenção era dada para prevenir interferência com o processo de cura das estruturas periodentais. Todo esforço foi feito para alcançar o fechamento primário das bordas e a adaptação passiva no fechamento. Suturas de colchão horizontal com pontos U foram usadas para criar duas superfícies de contato pelo menos 3 mm de grossura e foram alternadas com simples suturas interrompidas.

Os pacientes foram pré- medicados com antibiótico (2g de amoxilina 2 hrs antes da cirurgia), e foram receitados1 g de amoxilina por dia durante 1 semana no pós operatório.Foram dados aos pacientes analgésicos apropriados. Eles foram examinados no final da primeira semana de exposição material. E as suturas foram removidas em 15 dias. Os pacientes foram checados mensalmente, e o uso próteses removíveis foram evitadas na área cirúrgica até o Segundo estágio cirúrgico para prevenir qualquer trauma da área aumentada. Uma membrana TR se tornou exposta depois de 11 dias foi imediatamente removida.

Segundo estágio de cirúrgico – Remoção da membrana

Depois de um período de cura de 12 meses, todas as membranes TR foram removidas, exceto as que se tornaram expostas na cirurgia para a conexão do pilar de retenção. Em todos os casos, a incisão da crista na direção distomesial foi representada para crescer a borda justamente além da margem mais apical do material de aumento.

Depois de remover os parafusos Memfix de fixação, a membrana TR foi crescida com pequenas pinças cirúrgicas da porção mais apical.

Completa documentação fotográfica e medidas clínicas foram refeitas na hora da remoção da membrana e da conexão do pilar de retenção.

Todo espaço debaixo das membranes TR foi completamente preenchido tecido regenerado (Figs 1e a 1h e 2a a 2d). Em um paciente, a parte mais coronal, aproximadamente 1 mm, continha tecido conectivo fibroso. O material regenerado no espaço que sobrou, tão bem como o espaço em outros pacientes, apareceram duros como uma estrutura óssea. Uma pequena biópsia de amostra de tecido duro novamente regenerado foi coletado de cada paciente para ser processado para examinação histologica ( Figs 1h e 2e). Essas amostras foram removidas, fixadas em 10% de formalina neutra tamponada por 24 hrs e depois desidratado em ascendentes séries de enxagues de alcool. As sessões foram descoloridas com descolorante hematoxylin-eosin.
Resultados:
Os resultados do estudo presente são resumidos na tabela 1. Todos os pacientes se recuperaram bem, e nenhum sinal de infecção foram notadas na area cirúrgica. Somente um paciente apresentou deiscência membranosa depois de 11 dias de cura. A membrana foi removida imediatamente. Esse paciente não mostrou nenhuma fomação óssea na area do implante. Nos 5 pacientes que restaram (12 fixações) , nenhuma exposição membranosa ocorreu durante todo o período de cura. As membranas permaneceram estáveis conforme elas foram posicionadas.Não houve sinal de inflamação.

Durante o segundo estágio da fase cirúrgica de remoção membranosa, os parafusos de fixação foram removidos e as membranas foram gentilmente dissecadas do tecido sublinhado novamente regenerado.

Uma camada de aproximadamente 1 mm de espessura de tecido conectivo estava presente depois da remoção da membrana na parte mais coronal em somente um caso. Esse tecido foi removido, deixando somente osso envolta do implante. Tecido conectivo não foi achado envolta de implantes em nenhum dos outros casos.

Medidas foram feitas mesialmente e distalmente da parte mais alta da capa do parafuso para o alto do rebordo novamente formado. As medidas demonstraram uma média circunferencial de formação óssea em regeneração do rebordo de 4.95 mm, e em um caso a regeneração foi maior que 7 mm.

A examinação histológica do tecido regenerado inequivocamente demonstrou que era saudável, osso vital com células ósseas maduras e regularmente formadas (veja figs 1h e 2e). A examinação histológica do tecido mole demonstrou que tinha um tecido conectivo com nenhuma reação inflamatória, nenhuma macrofagia, algumas células e escassos vazos sanguíneos.

Discussão

Esse estudo confirmou a capacidade da técnica GTR de verticalmente aumentar o osso de superficies ósseas corticais planas , como foi previamente demonstrada em experimentos com ambos animais e humanos. Simion et al achou um limite de 4mm de regeneração vertical do rebordo. Nesse estudo, cinco de seis casos a regeneração do osso vertical de aproximadamente 5 mm, e em um caso de mais de 7 mm. O espaço abaixo da membrana em todos os casos apresentados têm sido preenchido quase que exclusivamente com tecido, no qual ambos foi mostrado ser osso clinicamente e histologicamente. As discrepancias dos resultados mostrados no presente artigo e de que Simion pode ser causado pela (1) quantidade de tempo entre a cirurgia de estágio 1 e estágio 2; e o (2) uso de enxerto do osso autógeno do filtro.


Conclusão:
O objetivo desse estudo foi demonstrar a possibilidade de regeneração do osso supracristalde mais de 4 mm. Esse objetivo se tornou possível quando:
1.
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