Apostila de curativo funec – fundamentos II


Curativo com Papaína Descrição



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Curativo com Papaína




Descrição

A Papaína provém do látex do mamoeiro Carica Papaya (leite de mamão). É composta por enzimas proteolíticas e por peroxidases (papaína, quimiopapainas A e B e Papaya peptidase).




Modo de Ação





  • Atua como desbridante químico, provocando proteólise, ou seja, liqüefazendo todo o tecido necrótico e desvitalizado

  • Atua como antiinflamatório por ação direta em prostaglandinas

  • Tem efeito bactericida e bacteriostática

  • Estimula o desenvolvimento do tecido de granulação

  • Produz uma cicatriz com menos propensão à formação de quelóides (por alinhamento dos fibroblastos durante a síntese do tecido cicatricial)

  • Estimula a força tensil das cicatrizes



Indicação

Indicada para o desbridamento de tecido desvitalizado e/ou necrótico, infectado ou não.



Apresentação

A papaína é apresentada:



  • liofilizada (pó) de 2 gramas de cor branca, às vezes levemente amarelada, com odor característico

  • creme ou gel de 2% a 10%



Preparo da Solução de Papaína

É utilizada em concentrações diferentes, dependendo das características da lesão.



  • Utilizar recipiente de vidro (cálice esterilizado) ou de plástico (almotolia) para a diluição da papaína

  • Colocar Solução Fisiológica a 0,9% ou Água Destilada no recipiente

  • Acrescentar no recipiente a quantidade de papaína necessária para a concentração indicada, de acordo com os seguintes critérios:

  • Para crianças a concentração da solução de papaína não deve exceder a 2%, para todos os tipos de lesão;

  • Na presença de tecido de granulação, a concentração da papaína não deve exceder a 2%. Inicialmente lavar a ferida com jatos da solução de papaína e após manter gazes embebidas da mesma solução;

  • Em ferida exsudativa ou em necrose de liquefação, devemos lavar com jatos de solução de papaína diluída em 4% a 6% e após manter gazes embebidas desta solução;

  • Em feridas que apresentem necrose de coagulação, para facilitar a penetração do produto, devemos efetuar primeiramente a escarotomia. Sendo a diluição indicada de 8% a 10%, aplicando-se gazes embebidas nessa solução e deixando-as sobre a ferida por um período de 10 a 15 minutos. Após lavar a lesão com solução de papaína a 8%.

Diluição da solução de papaína:

  • 1grama – 100ml – 1%

  • 1grama - 50ml - 2%

  • 2 gramas - 50ml - 4%

  • 3 gramas - 50ml - 6%

  • 4 gramas - 50ml - 8%

  • 5 gramas - 50ml - 10%

Modo de Utilização

  • Lavar a lesão com Solução Fisiológica a 0,9%

  • Remover todo o tecido desvitalizado

  • Colocar cobertura secundária (gazes) e adesivo

  • Trocar o curativo 2 a 3 vezes ao dia de acordo com as características da lesão.

Cuidados a serem observados

  • Após a sua preparação, a solução de papaína deverá ser utilizada no menor espaço de tempo possível, pois uma vez diluída a enzima perde a sua estabilidade

  • Após diluída a solução de papaína não deve ser exposta à luz

  • A solução de papaína não deverá ser armazenada

  • Diminuir a concentração da solução de papaína ou suspender, se o paciente apresentar dor no local da lesão, após a utilização da solução

Restrições ao uso

Não utilizar em cavidades profundas ( torácicas e abdominais).

    1. Aloe vera

Modo de Ação

Emoliente e auxilia no processo de cicatrização, sendo regenadora de tecidos; antiinflamatório e antibactericida.



Indicação

Lesões de pele secundárias à queimaduras térmicas ou químicas (1º, 2º e 3ºgraus, desde que não infectado) físicas (radioterapia). Também utilizada em alguns casos de celulite, erisipela, seborréia, psoríase, eczema.



Apresentação

Creme ou gel a 25% em embalagem de 30g e 250g.


7. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
A Oxigenoterapia Hiperbárica é uma modalidade terapêutica que consiste na administração de oxigênio a 100% como recurso de tratamento. A aplicação é feita em câmaras especiais, individuais ou para vários pacientes.

A Medicina Hiperbárica é reconhecida pelo Conselho Federal

De Medicina e regulamentada pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Este órgão é associado à Undersea and Hyperbaric Medical Society, órgão internacional sediado nos EUA, que orienta seus afiliados quanto às questões éticas e técnicas desta especialidade.

A Oxigenoterapia Hiperbárica é uma técnica que extrai os benefícios da exposição ao oxigênio concentrado a 100% a uma pressão 2 ou 3 vezes maior que a pressão atmosférica normal. Esta terapêutica proporciona resultados satisfatórios, principalmente nos casos de má cicatrização e de certas infecções. Isto se dá devido à saturação de 100% da hemoglobina, além de um aumento significativo na quantidade de oxigênio livre, isto é, dissociado da hemoglobina e dissolvido no plasma. Assim obtêm-se níveis elevados de oxigênio no plasma (até 2000 mmHg), que conseguem atingir profundamente todos os tecidos do organismo.

As câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes a pressão, podendo ser do tipo multiplace (de maior porte comportando simultaneamente várias pessoas) com a utilização de máscaras ou capuzes especiais ou monoplace (permitindo a acomodação de apenas uma pessoa).

As câmaras monoplace são pressurizadas diretamente com oxigênio, não havendo necessidade de dispositivos especiais para a inalação deste gás. Este compartimento é selado, geralmente de formato cilíndrico horizontal. Estas câmaras possibilitam o contato visual com o paciente, através de sua estrutura de acrílico transparente; isto reduz a ocorrência de sintomas de claustrofobia. No tratamento hiperbárico conduzido em câmaras multipacientes, o médico hiperbárico monitora ao pacientes no interior do equipamento durante toda a sessão, tanto nos procedimentos de rotina quanto nas emergências. Para a segurança e o conforto do paciente, as câmaras hiperbáricas possuem um sistema de rádio que possibilita a comunicação coma equipe de OHB.

A administração de oxigênio hiperbárico se faz por meio de aplicações diárias, sendo necessário, em média a administração de 25 sessões, com duração média de 90 minutos cada uma.

As indicações da terapia hiperbárica, propostas pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica são:



  1. Enxertos e retalhos cutâneos comprometidos: são os recursos de cirurgia plástica reparadora utilizados para reconstituir feridas extensas e profundas, fazendo uso de pele ou músculo retirados do próprio paciente. Nos casos de circulação sangüínea comprometida e conseqüente falta de oxigenação da pele ou do músculo transplantado, a Oxigenoterapia Hiperbárica atua evitando a necrose da região;

  2. Feridas de difícil cicatrização: são, por exemplo, as lesões resultantes de imobilização prolongada na cama, geralmente notadas nas nádegas e nos calcanhares, e aquelas comuns nos portadores de diabetes, feridas estas que com freqüência levam à amputação do membro atingido. Geralmente decorrem de deficiência na circulação sangüínea, o que prejudica a oxigenação local, e/ou de uma infecção bacteriana;

  3. Lesões actíneas: notam-se em pacientes com câncer que se submetem a tratamento radioterápico; podem ocorrer na pele ou em vísceras ocas, como a bexiga e o intestino grosso, ou no tecido ósseo, sendo denominada osteorradionecrose;

  4. Lesões por esmagamento e síndrome compartimental: tais feridas se caracterizam por danos em vasos sangüíneos de maior calibre e inchaço acentuado no membro atingido, o que provoca dificuldades sérias na circulação sangüínea. Geralmente resultam de esmagamentos traumáticos de braços e pernas;

Quanto às infecções relacionam-se:




  1. Abscesso cerebral: é o acúmulo de pus no cérebro, com necessidade de tratamento intensivo e abrangente;



  1. Infecções necrotizantes de partes moles: atingem a epiderme, a camada de gordura subjacente e, às vezes, os músculos vizinhos. Estas enfermidades podem tanto progredir lentamente quanto se agravarem com rapidez, levando até à amputação do membro afetado;

  2. Osteomielite crônica refratária: é a infecção crônica de ossos, que não se cura por meio de tratamento convencional (antibioticoterapia associada a cirurgias para raspagem do osso afetado).

Para a eficácia da aplicação da Oxigenoterapia Hiperbárica no tratamento de feridas , além das sessões diárias de OHB são necessárias a realização adequada de curativos, desbridamento de material necrótico/desvitalizado e em casos de infecção a administração de antibioticoterapia específica.
Alguns produtos de curativos derivados de hidrocarbonetos e de petróleo podem causar combustão na presença de níveis elevados de oxigênio. Para os pacientes submetidos à OHB é necessária a realização do curativo da ferida com a utilização somente de Solução Fisiológica a 0,9% antes de sua aplicação. E devido à hipersecreção na ferida após a sessão de OHB é necessária realizar novamente o curativo utilizando a modalidade de curativo indicado.
8. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

Conceito
As úlceras de pressão são áreas infartadas na pele provocada pela interrupção do fornecimento de sangue para o local. Isso ocorre devido a pressão exercida contra os tecidos cutâneos e subcutâneos pelas proeminências ósseas e uma superfície externa por tempo prolongado.
Etiologia das úlceras de pressão
Dividem-se em :
Fatores extrínsecos ao paciente ( ambientais )

  • pressão

É o fator mais comum no desenvolvimento de úlceras de pressão; quando o tecido mole do corpo é comprimido por tempo prolongado entre uma saliência óssea e uma superfície dura provocando pressões maiores do que as pressões capilares, ocorre a anoxia tecidual ou isquemia. A pressão capilar normal é considerada na margem de 40 mmHg .

Quando ocorre pressão maior que 25 mmHg nos capilares, diminui a tensão local de oxigênio para menos de 30 mmHg, o que provoca os primeiros sinais de lesão isquêmica. Quando a pressão é aliviada, surge uma região vermelha sobre a saliência óssea. Isso se chama hiperemia reativa, e é conseqüência de um aumento temporário do fornecimento sangüíneo para a região, onde são removidos detritos, e trazendo oxigênio e nutrientes. É considerada uma resposta normal do organismo. Se a pressão não for aliviada, haverá a necrose do tecido.




  • força de cisalhamento

Podem danificar os tecidos e, consequentemente lesar os vasos sangüíneos.


  • fricção

A fricção ocorre quando duas superfícies entram em atrito. A causa mais comum é quando o paciente é arrastado no leito. Isso faz com que as camadas superiores das células epiteliais sejam retiradas. A umidade exacerba o efeito da fricção.
Fatores intrínsecos ao paciente ( locais e sistêmicos )


  • idade

A medida que as pessoas vão envelhecendo, a pele fica mais fina e menos elástica. Apresentam vulnerabilidade ao trauma, diminuição da resposta imunológica, diminuição da síntese de colágeno, alterações dos melanócitos da pele e diminuição do lipídio epidérmico. Ocorre também diminuição do estado nutricional devido a sinais de debilidade que vai afetar a capacidade do paciente de manter os padrões de alimentação.


  • estado nutricional

O estado nutricional inadequado prejudica a elasticidade da pele. A desnutrição está associado à depressão dos mecanismos de defesa imunológica, o que aumenta o risco de infecções. Quando ocorre a carência protéica, segue-se o balanço nitrogenado negativo, predispondo ao edema. A presença de edema diminui a elasticidade, a resistência e a vitalidade da pele, aumentando a suscetibilidade para essas lesões.


  • peso corporal

Todo desvio substancial do ideal pode aumentar o risco de úlcera de pressão. O paciente magro, com redução do tecido subcutâneo e da massa muscular, apresenta pequeno acolchoamento entre a pele e o osso adjacente, aumentando a suscetibilidade do efeito da pressão. O paciente obeso, pelo maior peso está sujeito à força de compressão, são difíceis de deslocar sofrendo efeito de fricção por técnicas de levantamento incorreto.


  • umidade

A incontinência urinária contribui para a maceração da pele, consequentemente aumenta o risco de fricção. Pode ocorrer também vazamentos dos curativos e do sistema de drenagem.


  • mobilidade reduzida

A mobilidade reduzida pode afetar a capacidade de aliviar a pressão. Também predispõe ao cisalhamento e a fricção . Podem ocorrer em casos de : pós operatório imediato devido aos efeitos do anestésico, da dor, das infusões e drenos; nas alterações neurológicas como AVC, paraplegias, diabetes e em casos de perda de sensibilidade, quando o paciente não percebe a necessidade de aliviar a pressão, mesmo podendo fazê-lo.

  • Existem outros fatores como, pele sensível, infecção, febre, e fatores vasculares.



Localização mais freqüente das úlceras de pressão


  • sacral

  • calcâneos

  • trocânteres

  • glúteo


Prevenção das úlceras de pressão
Avaliação de Risco
Os pacientes devem ser avaliados através de indicadores de risco, para identificar aqueles mais susceptíveis. É necessário realizar avaliações diárias para identificar mudanças no estado que possa alterar o grau de risco.

A Agency for Health Care Policy and Research dos EUA, recomenda a utilização da Escala de Braden para avaliar os fatores de risco. São avaliados as condições física, mental, atividade, mobilidade, incontinência, estado nutricional, fricção e cisalhamento.


Cuidados com a Pele


  • inspecionar a pele diariamente

  • individualizar a freqüência da higienização

  • umidificar a pele com cremes hidratante cada mudança de decúbito

  • observar e tratar incontinência, com o uso de fraldas e coletores

  • manutenção de boa qualidade de higiene

  • manter o paciente em decúbito de 30 graus, se não houver restrições, para redistribuição do peso corporal

  • rotina de mudança de decúbito de 2/2h – evitar tensões musculares e posições viciosas mantendo o alinhamento corporal e registrar o horário do último posicionamento

  • colocar o paciente em poltronas – por períodos de 1h , considerando o conforto, a postura, distribuição do peso corporal, estabilidade e alívio de pressão


Medidas de Suporte


  • usar travesseiros, espumas e lençóis para proteger áreas de contato- joelhos

  • sempre utilizar protetores em áreas de saliência óssea

  • utilizar colchão de espuma piramidal (caixa de ovo)- reduzem a pressão redistribuindo o peso do paciente de maneira mais uniforme e reduzindo a pressão em saliências ósseas; esse colchão é de espuma de poliuretano, dotado de células abertas para uma boa aeração , impedindo o aquecimento corporal, possui uma face lisa que pode ser superposta a qualquer tipo de colchão, e a outra face é formada por um conjunto de cones de 4 cm de altura



Classificação e Tratamento de Úlceras de Pressão
Segundo a classificação estabelecida pela National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP, as úlceras de pressão são classificadas em 4 estágios:
Estágio I

  • epiderme e derme permanecem íntegras

  • presença de mácula eritematosa – vermelho escura

  • perda discreta da sensibilidade

  • edema discreto

  • hiperemia que não regride após remoção da pressão

Tratamento

  • manter o paciente em decúbito de 30 graus

  • escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área hiperemiada

  • realizar avaliação de risco

  • utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma

  • avaliação diária da área hiperemiada

  • fazer uso de loção emoliente com AGE ou loção oleosa de AGE, não massagear áreas hiperemiadas

  • utilizar curativo de hidrocolóide ou hidrocolóide com disco de espuma


Estágio II

  • derme e epiderme rompidas

  • apresentam ulcerações que se estendem-se até o subcutâneo, não estando este ainda lesado

  • presença de flictemas –não perfurar, pois o meio úmido favorece a cicatrização, diminui a dor e o risco de infecção

Tratamento

  • manter o paciente em decúbito de 30 graus

  • escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área lesada

  • realizar avaliação de risco

  • utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma

  • avaliação diária da lesão

  • limpar a lesão com soro fisiológico e aplicar a loção oleosa de AGE

se rompidas os flictemas , limpar a lesão com soro fisiológico aplicar o AGE ou curativo de hidrocolóide
Estágio III

  • a derme e a epiderme são atingidas na sua totalidade, causando lesão do tecido subcutâneo

  • pode haver a presença de infecção local, exsudato e tecido necrótico

  • a fascia muscular não foi atingida

Tratamento

  • manter o paciente em decúbito de 30 graus

  • escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área lesada

  • realizar avaliação de risco

  • utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma

  • avaliação diária da lesão

  • após desbridamento do tecido necrótico, se permanecer pontos de necrose limpar a lesão com soro fisiológico e aplicar colagenase ou papaína

  • após desbridamento do tecido necrótico, se não apresentar pontos de necrose fazer a limpeza com solução fisiológica a 0,9% e aplicar loção oleosa de AGE; se houver presença de exsudato purulento, fazer o curativo com carvão ativado ou alginato de Ca.


Estágio IV

  • a úlcera atinge a fascia muscular e pode estender-se até o osso

  • presença de infecção no local - secreção purulenta

  • presença de tecido necrótico

Tratamento

  • manter o paciente em decúbito de 30 graus

  • escala de mudança de decúbito de 2/2h, evitando pressão na área lesada

  • realizar avaliação de risco

  • utilizar medidas mecânicas como colchão piramidal, travesseiros, coxim de espuma

  • avaliação diária da lesão

  • após desbridamento do tecido necrótico, se permanecer pontos de necrose limpar a lesão com soro fisiológico e aplicar colagenase ou papaína

  • após desbridamento do tecido necrótico, se não apresentar pontos de necrose fazer a limpeza com soro fisiológico e aplicar loção oleosa de AGE

  • em lesões profundas com grande quantidade de secreção purulenta e ausência de tecido necrótico , limpar a lesão com solução fisiológica e utilizar o curativo de carvão ativado e prata ou curativo com alginato de Ca.


Educação


  • Implantar programa educacional de prevenção de úlceras de pressão

  • Orientação domiciliar aos pacientes e familiares quanto a prevenção e tratamento de úlceras de pressão no momento da alta hospitalar


Considerações Finais
As úlceras de pressão adquiridas no hospital aumentam o tempo de internação do paciente, atrasam sua recuperação e aumentam o risco para desenvolvimento de complicações, além de provocar dor, sofrimento e diminuir a sua auto imagem.
A prevenção e tratamento das úlceras de pressão são da responsabilidade do enfermeiro.

Escala de BRADEN - Avaliação de Risco


  • Percepção sensorial – capacidade de responder de modo significativo ao desconforto relacionado com a pressão

  1. Completamente limitado: não responde(não geme, reage. ou aperta) a estímulos dolorosos, devido ao nível diminuído de consciência ou sedação ou capacidade limitada para sentir dor na maioria da superfície corporal.

  2. Muito limitado: responde somente a estímulos dolorosos. Não pode comunicar o desconforto exceto por gemido ou inquietação ou tem uma limitação sensorial que limita a capacidade para sentir dor ou desconforto sobre a metade do corpo.

  3. Ligeiramente limitado: responde a comandos verbais, mas nem sempre pode comunicar o desconforto ou necessidade de ser movimentado ou tem alguma limitação sensorial que limita a capacidade para sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades.

  4. Sem limitação: responde a comandos verbais. Não tem déficit sensorial que limita a capacidade para sentir ou verbalizar dor ou desconforto.

  1. Constantemente úmida: a pele é mantida quase constantemente úmida pela perspiração, urina, etc. A umidade é detectada cada vez que o paciente é movimentado.

  2. Muito úmido: a pele freqüentemente, porém nem sempre úmida. A roupa deve ser trocada pelo menos uma vez por turno.

  3. Ocasionalmente úmido: a pele está ocasionalmente úmida requerendo uma troca de roupa, aproximadamente uma vez ao dia.

  4. Raramente úmida: a pele está usualmente seca, a roupa requer troca a intervalo de rotina.

  • Atividade – grau de atividade física

  1. Acamado: confinado ao leito.

  2. Em cadeira: capacidade para andar severamente limitada ou não existente. Não pode suportar o próprio peso e / ou deve ser assistido na cadeira ou cadeira de rodas.

  3. Anda ocasionalmente: anda ocasionalmente durante o dia mas por distância muito curtas, com ou sem assistência. Passa a maior parte de cada turno na cama ou cadeira.

  4. Anda freqüentemente: anda fora do quarto pelo menos duas vezes ao dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada duas horas e durante o período em que está acordado.

  • Mobilidade – capacidade para mudar e controlar a posição do corpo

  1. Completamente imóvel: não faz nem ligeira mudança na posição do corpo ou extremidades sem assistência.

  2. Muito limitado: faz mudanças ligeiras e ocasionais na posição do corpo ou extremidades, mas incapaz de fazer independentemente mudanças freqüentes ou significativas.

  3. Ligeiramente limitado: faz freqüentes ainda que ligeiras mudanças na posição do corpo ou extremidades independentemente.

  4. Sem limitações: faz mudanças maiores e freqüentes na posição sem assistência.

  • Nutrição – padrão usual de ingestão de alimento

  1. Muito mal: nunca faz uma refeição completa; raramente come mais do que 1/3 de qualquer alimento oferecido; come duas porções ou menos de proteína por dia(carne ou produtos laticínios); toma pouco líquidos; não toma suprimento dietético líquido ou está em dieta por sonda e / ou mantido em soro por mais de cinco dias.

  2. Provavelmente inadequado: raramente come uma refeição completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido; a ingestão de proteínas inclui apenas três porções de carnes ou laticínios por dia; ocasionalmente tomará suprimento dietético ou recebe quantidade menor de dita líquida ou alimentação por sonda.

  3. Adequado: come mais da metade da maioria das refeições; come um total de 4 porções de proteínas por dia; ocasionalmente recusa uma refeição, mas usualmente toma um suplemento se oferecido ou está em dieta por sonda ou NPP que provavelmente atende a maioria das necessidades nutricionais.

  4. Excelente: come a maior parte de cada refeição; nunca recusa uma refeição; usualmente come um total de 4 ou mais porções de carne e laticínios; ocasionalmente come entre as refeições; não requer suplementação.
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