Apostila de curativo funec – fundamentos II



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Apostila de curativo FUNEC – fundamentos II

Profªs Cláudia, Carmem e Marilucci

Apresentação
Nos últimos anos, com os avanços tecnológicos, muitos recursos materiais, equipamentos, medicamentos e correlatos estão disponíveis no mercado para o tratamento de feridas, sendo necessária a avaliação adequada para a sua utilização.

A avaliação do paciente portador de lesão de pele é considerada a parte integral no tratamento, inclui as condições clínicas associadas como diabetes ou doença vascular periférica, e as condições locais da ferida que são abordadas quanto ao seu aspecto, local, cor, quantidade e tipo do exsudato. A anamnese é essencial para a obtenção dos dados necessários quanto a história patológica pregressa, idade, hábitos alimentares, uso de medicamentos e condição social, consideradas fatores que podem retardar o processo de reparação cicatricial.

Na elaboração do processo assistencial no tratamento de feridas quanto a seleção de recursos, temos a necessidade do estabelecimento de critérios, exigindo-se conhecimento científico, atualização e análise crítica do profissional.

O processo cicatricial eficiente é o resultado da indicação adequada do tratamento e uma avaliação eficaz do paciente.

O tratamento efetivo dos pacientes portadores de lesão de pele requer uma abordagem da equipe multidisciplinar, incluindo enfermeiros, médicos, farmacêuticos, nutricionistas e assistentes sociais.


1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
A pele é o maior órgão do corpo. Sendo a maior interface entre o corpo e o ambiente, a pele é adaptada para muitas funções específicas: proteção para estruturas internas do organismo à ação de agentes externos, constituindo uma barreira de proteção, proteção imunológica, percepção sensorial, termorregulação e o seu PH varia de 4,5 a 6,0. Mantendo a flora normal.

A pele é composta de três camadas estreitamente relacionadas:




EPIDERME

DERME


SUBCUTÂNEO













    1. Epiderme

É a camada mais externa da pele, composta por cinco camadas de células epiteliais. O estrato córneo, camada fina e mais externa da epiderme é composta de células desvitalizadas e queratinizadas. É impermeável à água e rica na proteína protetora chamada queratina. As camadas seguintes da epiderme (estrato lúcido, estrato basal, estrato granuloso e estrato germinativo), contém células. O estrato germinativo é a camada mais profunda da epiderme, contendo as células chamas melanócitos, onde é formada a melanina que produz o pigmento à pele. A epiderme é uma camada protetora que proporciona uma barreira às lesões, à contaminação e às ondas luminosas e térmicas. Ela também evita a desidratação dos tecidos subjacentes , retém fluidos e nutrientes dentro da pele.




    1. Derme

A derme é composta de tecidos conjuntivos fibrosos de colágeno e elastina. Estas fibras estão entremeadas dentro de uma matriz de polissacarídeos e proporcionam força e elasticidade à pele. Estão contidas na derme o plexo vascular, as fibras nervosas, os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas. A derme produz pêlos, regula a temperatura corporal,


mantém a flora bacteriana normal, supre nutrientes e oxigênio e sintetiza várias substâncias químicas.


    1. Tecido Subcutâneo ou Hipoderme

O tecido subcutâneo é composta de tecido adiposo que proporciona isolamento térmico, suporte e amortecimento para a pele e outros tecidos, para suportar tensões e pressões e armazena também energia.



Abaixo desta camada, estão localizados a fáscia e músculos que proporcionam amortecimento adicional por sobre as estruturas ósseas.


    1. Anexos ou Apêndices Epidérmicos :




  • vasos sangüíneos- responsável pela nutrição e oxigenação;

  • glândulas sudoríparas- localizada no tecido subcutâneo com um ducto excretor que se abre diretamente na superfície da pele. Existem 2 tipos:

glândulas écrinas- espalhadas por toda superfície da pele com função na regulação da temperatura corporal; glândulas apócrinas - são encontrados nas axilas, em torno dos mamilos, região periumbilical e órgãos genitais.;

  • glândulas sebáceas- controlam o PH da pele, mantendo em níveis normais de 5,5; inibe o crescimento fúngico e bacteriano.

  • vasos linfáticos- remoção do excesso de líquidos e estocam proteínas

  • terminações nervosas- distinguem diferenças de temperatura e sensibilidade

  • pêlo – estruturas constituídas por células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos;

  • fibras colágenas – produzem suporte, volume e força

  • elastina e reticulina – conferem elasticidade à pele.




    1. Tipos de Lesões da Pele ( MOSTRAR IMAGENS)




  • Mácula – uma mancha na pele sem elevação ou depressão e que pode ser de várias formas, cores ou tamanhos

  • eritema – uma mácula de cor vermelha, formada por vasodilatação

  • cianose – cor arroxeada, formada por congestão venosa e diminuição de temperatura

  • Pápula – lesão elevada sólida, menor que 1 cm

  • Nódulo – lesão elevada, de 1 a 3 cm de tamanho

  • Vesícula – elevação pequena da pele, cheia de líquido não purulento, de até 1 cm de tamanho

  • Bolha – vesícula grande, com conteúdo de líquido claro maior que 1 cm de tamanho.

  • Pústula – elevação dérmica que contém pus

  • Escoriações – arranhões lineares

  • Fissura – rachadura da pele comumente originária de acentuado ressecamento e inflamação prolongada

  • Úlcera – lesão formada por destruição local da epiderme e de parte da derme subjacente

  • Abscesso – coleção localizada de pus causada pela supuração no interior de um tecido, órgão ou espaço confinado

  • Hematoma – coleção de sangue na pele ou espaço subcutâneo, proeminente ou não, e de tamanho variado

  • Exantema – eritema localizado nas mucosas

  • Equimose – mancha escura, devido a hemorragia sob a pele e mucosas


2. FERIDAS
Qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas, ou órgãos, com prejuízo de suas funções básicas.
2.1 Classificação das feridas
As feridas podem ser classificadas segundo diversos parâmetros, que auxiliam no diagnóstico, na evolução e na definição do tipo de tratamento a ser seguido.
2.1.1 Quanto à causa:


  • Causas extrínsecas

  • Intencional ou cirúrgica

  • Acidental ou traumática




  • Causas intrínsecas

  • Diabetes

  • Doenças metabólicas

  • Insuficiência vascular periférica


2.1.2 Quanto ao grau de contaminação: ( MOSTRAR IMAGENS )


  • 1Limpa – sem sinais de infecção, feira em condições assépticas e que não atingiram os tratos respiratórios, digestório, genital e urinário.

  • 2Potencialmente Contaminada – envolvem o trato respiratório,digestório, genital e urinário; cada qual contendo população bacteriana nativa ou secreções que podem contaminar-se facilmente e desenvolver processo infeccioso.



  • 3Contaminada – incluem feridas acidentais recentes, abertas e as cirúrgicas onde as técnicas de assepsia não foram devidamente respeitadas.

  • 4Infectada ou suja – caracterizadas pela presença de sinais clínicos de infecção



2.1.3 Quanto à evolução: (MOSTRAR IMAGENS)


  • Feridas crônicas – feridas de longa duração ( superior a três semanas) ou recorrência freqüente, caracterizada por desvio na seqüência do processo de cicatrização.

  • Feridas agudas – feridas traumáticas, que respondem rapidamente ao tratamento e cicatrizam sem complicações(não ultrapassam de três semanas).

  • Feridas pós-operatórias – são as feridas agudas intencionais


2.1.4 Quanto ao nível e tecido atingido ( MOSTRAR IMAGENS)


  • Feridas superficiais – lesão apenas na epiderme

  • Feridas de espessura parcial – a epiderme e parte da derme são destruídos.

  • Feridas de espessura total – toda a epiderme e a derme estão destruídas, podendo atingir músculos e ossos.




    1. .5 Quanto ao Exsudato ( MOSTRAR IMAGENS)




  • Quantidade – nenhuma, pouca, moderada e grande

  • Odor – ausente, moderado e fétido

  • Aspecto – seroso (soro fino e aquoso), purulento (contém pus) e sanguinolento (fluido sangüíneo constituído de eritrócitos a água), pode haver a associação desse tipos de drenagem sendo denominados serossanguinolento, piossanguinolento.


2.1.6 Quanto ao tecido encontrado no leito da ferida
O aspecto do tecido presente no leito da ferida reflete a fase de sua cicatrização bem como a ocorrência ou não de complicações.


  • Tecido de granulação MOSTRAR IMAGENS)

Caracteriza-se pela presença de tecido vivo, ricamente vascularizado, com presença de colágeno e outras células responsáveis pela resposta de reparação tecidual.




  • Tecido de fibrina viável (branca) MOSTRAR IMAGENS)

Caracteriza-se pela presença de pontos esbranquiçados sobre o tecido de granulação. Nessa fase, a fibrina ainda viável mantém suas características de sustentação do tecido que está sendo formado. Portanto, sua remoção deverá ser realizada sob avaliação criteriosa. É mais evidente em úlceras venosas crônicas.




  • Feridas com esfacelos (slough) MOSTRAR IMAGENS)

O esfacelo é descrito como uma membrana fibrosa, composta pelo conjunto de células mortas acumuladas no exsudato, que se adere ao leito da ferida. Pode cobrir grandes áreas. É considerado um tecido inviável e deve ser removido.




  • Tecido necrótico MOSTRAR IMAGENS)

Presença de tecido desvitalizado acometendo total ou parcialmente o leito da ferida. Pode se apresentar em forma de escara ou de crosta necrótica de cor preta ou marrom. Feridas com necrose são mais extensas do que apresentam. Esse tecido é fonte de infecção e perdura esse processo. Portanto, deve ser totalmente removido para que a ferida volte a cicatrizar




  • Tecido com supergranulação ou granulação hipertrófica MOSTRAR IMAGENS)

O tecido de granulação evidencia-se em relação ao restante da pele, impedindo que as células epiteliais presentes na camada basal se espalhem pela ferida para formação do novo epitélio. Isso prolonga o tempo de reparação tissular.




  • Tecido de epitelização

Presença de fino tecido epitelial, que recobre o tecido de granulação.



3. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS
A cicatrização é um processo dinâmico multifatorial que se inicia com a lesão tecidual.

Lesão é a formação de solução de continuidade da pele, podendo ser chamada de ferida.

Os eventos que se sucedem em uma lesão, formam um processo contínuo, mas dividido em três fases:


  • Fase inflamatória ( exsudativa )

A fase inflamatória é uma parte importante do mecanismo de defesa do corpo, e essencial no processo de cicatrização. Esta fase engloba dois processos básicos, a hemostasia e a inflamação propriamente dita, objetivando o controle do sangramento e a limpeza da ferida. Ocorre um 3 a 6 dias. Clinicamente manifesta-se como sangramento controlado através da formação de coágulo, seguida das características típicas das reações inflamatórias, isto é, edema, eritema, calor e dor.


  • Fase proliferativa

Em seguida a fase inflamatória, inicia-se a fase de reconstrução, que se caracteriza pelo preenchimento da ferida com tecido de granulação e a cobertura epitelial ( 12 a 14 dias ). Abrange dois processos, a granulação e a contração da ferida. Na fase de granulação observa-se um tecido vermelho vibrante, que é gradativamente recoberto por um tecido fino e translúcido.

A formação do tecido de granulação refere-se a dois processos simultâneos e co- dependentes: a neoangiogênese que é a formação de novos vasos sangüíneos e a síntese de colágeno.




  • Fase de Maturação

A última fase do processo de cicatrização é a maturação ou remodelagem, que se inicia, aproximadamente, na terceira semana após a lesão, podendo prosseguir até dois anos ou mais. Sua principal finalidade é de aumentar a força tensil da lesão. Observa-se inicialmente uma cicatriz rasada e alargada que se torna, gradativamente, mais pálida, endurecida e com aspecto fibrótico, Pelo processo de cicatrização, novo colágeno é produzido enquanto o colágeno antigo é degradado. Para a formação normal de uma cicatriz, essa síntese e lise ocorre de modo balanceado. Entretanto, se a taxa de degradação excede a taxa de produção, resulta em uma cicatriz mais amolecida e menor; se a taxa de produção excede a taxa de degradação, resulta em uma cicatriz hipertrófica ou quelóide.



3.1 Tipos de cicatrização:


  • Primeira Intenção – é a situação ideal para o fechamentos das lesões e está associada a feridas limpas, ocorrendo quando há perda mínima de tecido, quando é possível fazer a junção dos bordos da lesão por meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximação com reduzido potencial par infecção.

  • Segunda Intenção – está relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido, onde não é possível realizar a junção dos bordos , acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual. Este processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e , também requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida, produzindo uma cicatriz significativa.

  • Terceira Intenção – quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Esta situação ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente, fechada.



    1. Fatores que interferem na cicatrização




      1. Fatores sistêmicos




  • Idade( ESTUDAR)

A idade avançada é um dos fatores que propiciam incidência maior no aparecimento de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas que prejudicam o processo de cicatrização. Apresentam diminuição da migração de leucócitos, aumento da fragilidade capilar, diminuição do processo de angiogênese e diminuição do número de anticorpos naturais, predispondo às infecções.




  • Tabagismo ( ESTUDAR)

A nicotina age como potente vasoconstritor e aumenta a adesividade plaquetária, elevando o risco de trombose microvascular e isquemia; o Monóxido de Carbono liga-se à hemoglobina, reduzindo a saturação de oxigênio e o Cianureto de Hidrogênio inibe os sistemas enzimáticos necessários à oxidação, maximizando ocorrências hipóxicas e hipoxêmicas.





  • Distúrbios Hematológicos( ESTUDAR)

Alterações no processo de coagulação devem ser consideradas como uma das avaliações sistêmicas que dificultam a cicatrização à medida que é, basicamente, a coagulação que inicia essa “cascata” de eventos. Assim, pacientes com deficiência dos fatores de coagulação, por doenças ou desnutrição, ou doenças trombocitopênicas ou ainda submetidos a terapia anticoagulante, podem apresentar sangramento prolongado o que não só retarda o processo de cicatrização como contribui para a formação de hematomas e, consequentemente maior risco de infecções.




  • Doenças Sistêmicas




  • Diabetes Mellitus( ESTUDAR)

O diabetes é uma doença sistêmica que afeta o processo de restauração tissular. O controle glicêmico é fundamental, porque normalmente a glicemia se encontra elevada nos pacientes diabéticos em situações de estresse fisiológico como cirurgias, sepsis e a própria reparação tecidual. O diabetes não controlado causa a redução da síntese de colágeno, a contração inadequada da ferida e o retardo da migração epitelial. A hiperglicemia afeta também a atuação dos leucócitos, reduzindo a resposta inflamatória, causando maiores riscos de infecção.




  • Insuficiência Renal

A uremia interfere na cicatrização causando dificuldade na deposição de colágeno, na formação do tecido de granulação, além da predisposição à infecção.




  • Imunossupressão

O comprometimento imunológico origina-se através de doenças ou drogas, como a AIDS, o câncer, a desnutrição grave e terapias imunodepressoras além da idade. A imunossupressão afeta a função dos macrófagos na fase inflamatória, deixando a lesão predisposta às infecções.




  • Vascularização: Oxigenação e Perfusão Tissular( ESTUDAR)

Oxigenação e perfusão tissular são condições essenciais para a manutenção da integridade e sucesso da reparação tissular. A hipóxia reduz a proliferação e migração epitelial, reduz a síntese de colágeno, diminui a força tensil e aumenta a suscetibilidade à infecção.




  • Terapia Sistêmica




  • Quimioterapia( ESTUDAR)

Inibe a proliferação celular e reduz a força tensil da cicatriz. Os efeitos colaterais como vômitos pode prejudicar o estado nutricional.


  • Radioterapia

A radioterapia bloqueia a mitose celular, causando efeitos desde a deterioração vascular com fibrose e destruição parenquimatosa


  • Antiinflamatórios

O uso de antiinflamatórios retardam a fase inflamatória, diminuindo a neovascularização, a produção de colágeno e inibem a agregação plaquetária




  • Estado Nutricional

O estado nutricional é considerado um co-fator sistêmico importante no processo de cicatrização. A deficiência de qualquer nutriente pode prejudicar o processo de cicatrização. A cirurgia, queimaduras extensas e lesões traumáticas iniciam um estado de estresse fisiológico no corpo, causando efeitos de hipermetabolismo e hipercatabolismo. O estado hipermetabólico necessita uma ingesta maior de energia e de outros nutrientes. Estratégias de intervenção nutricional adequada, podem evitar uma posterior degeneração tecidual e acentuar o processo de cicatrização. Os objetivos da terapia nutricional são: fornecer as necessidades metabólicas, prevenir e/ou reverter a desnutrição, promover a cicatrização de feridas, auxiliar a imunocompetência e diminuir o risco de infecção.

Para suprir as necessidades de energia criadas pelo estado de estresse fisiológico, as reservas endógenas são rapidamente consumidas. O glicogênio e os lipídeos são utilizados rapidamente, os aminoácidos são liberados das proteínas corporais e usados para a glicogênese. A reparação da ferida é também dependente de suprimento contínuo de glicose. Geralmente, o aumento nas necessidades de energia e proteína é proporcional ao grau do trauma.

A obesidade também constitui uma alteração no estado nutricional, podendo comprometer a cicatrização pela baixa vascularização do tecido adiposo.

Os principais nutrientes necessários na manutenção dos tecidos e cicatrização são:

Carboidratos

Gorduras/ Ácidos graxos

Proteínas

Aminoácidos

Vitaminas K

Vitaminas E

Vitaminas A

Vitaminas C

Minerais



      1. Fatores Locais




  • Infecção

Existem três estados microbiológicos possíveis em uma ferida: contaminação, colonização e infecção.

A contaminação é caracterizada pela simples presença de microrganismos na ferida, porém, sem proliferação. Todas as feridas independente da etiologia, são contaminadas.

A colonização caracteriza-se como presença e proliferação de microorganismos na ferida, sem, no entanto, provocar reação do hospedeiro. A colonização é um estado comum nas feridas crônicas, como úlceras venosas e de pressão, e não retarda necessariamente ao processo cicatricial.

A infecção ocorre quando as bactérias invadem tecidos sadios e continuam a proliferar causando resposta imunológica do hospedeiro. A carga biológica e metabólica da bactéria retarda ou impede a restauração tecidual. A presença da infecção prolonga a fase inflamatória, leva à destruição tissular adicional, retarda a síntese de colágeno e impede a epitelização, pois o microorganismo compete com as células normais , no micro ambiente para a obtenção de oxigênio e nutrientes, além de liberar produtos tóxicos. O diagnóstico é feito constatando a presença de eritema, edema, endurecimento, fragilidade tissular, pus, aumento da temperatura local e sistêmica e dor.


  • Presença de corpos estranhos/necrose

A presença de corpos estranhos (suturas, resíduos de cobertura), tecido desvitalizado e necrótico, prejudica a cicatrização, por dificultar a migração celular, epitelização e contração da ferida, predispondo também à colonização bacteriana e infecção. A fibrina que se forma no tecido em cicatrização quando em excesso age como corpo estranho. A necrose pode se apresentar sob a forma de uma crosta espessa, preta, marrom, cinzenta ou esbranquiçada.




  • Edema

O aumento de fluido no espaço intersticial pode ser caracterizada de acordo com sua distribuição e volume. O edema é muito comum na fase inflamatória. Quando exacerbado pode levar a isquemia e desnutrição tecidual.




  • Tensão de Oxigênio

A velocidade de cicatrização é diretamente dependente da disponibilidade de sangue e oxigênio para as células da ferida. A tensão de Oxigênio diminui no local da ferida devido a aporte sangüíneo insuficiente, inibindo a migração de fibroblastos e síntese de colágeno, predispondo às infecções.



4. PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Existem alguns princípios gerais no tratamento de feridas, para que o ambiente local da ferida seja considerado ideal e otimizar o processo de cicatrização.


    1. Tratar a infecção

A presença de infecção afeta o processo cicatricial. Os sinais clínicos da infecção são rubor, dor, tumefação local, calor e alteração na quantidade do exsudato na ferida. A antibioticoterapia sistêmica geralmente é iniciada após a confirmação da presença de infecção, com o agente etiológico identificado.


4.2 Limpar a ferida
As técnicas de limpeza da ferida que removem fisicamente as bactérias superficiais tem função preventiva. A Solução Fisiológica a 0,9% é um agente de limpeza eficaz quando é aplicado no local da ferida com a força adequada para remover as bactérias. A irrigação é um método eficaz de limpeza da ferida. Deve-se tomar precaução para não introduzir bactérias na ferida por

técnica inadequada.




    1. Desbridar tecido desvitalizado/necrótico

A cicatrização é retardada ou impedida na presença de tecido desvitalizado. A limpeza e a preparação da ferida é essencial para reduzir o risco de infecção.

O desbridamento é a remoção de tecido necrótico e desvitalizado de uma ferida. O desbridamento pode ser: cirúrgico, enzimático, autolítico e mecânico.

O desbridamento cirúrgico é o mais efetivo, agressivo e mais rápido meio de remover grandes quantidades de tecido desvitalizado. Tecido saudável também pode ser rompido, e a dor associada com esse tipo de desbridamento requer anestesia. O desbridamento cirúrgico deve ser usado com cautela para pacientes com o uso de anticoagulante e baixa contagem de plaquetas.

No desbridamento enzimático inclui a aplicação de agentes tópicos ou enzimas. Realiza o desbridamento seletivo de tecido necrótico, pois as enzimas digerem o tecido desvitalizado e não lesam o tecido saudável.
desbridamento autolítico, certos curativos oclusivos facilitam os próprios processos autolíticos do organismo, resultando na autodigestão de tecido necrótico e liquefação de escaras por enzimas naturalmente presentes no fluido da ferida.

O desbridamento mecânico é a limpeza da ferida por fricção, com a utilização de gaze. Este tipo de desbridamento não é seletivo e remove tanto tecido viável como não viável do leito da ferida.




    1. Proporcionar um ótimo meio para a cicatrização

A hidratação do tecido da ferida é uma condição importante para a viabilidade e proliferação tecidual. Os estudos histo-patológicos da cicatrização em meio úmido comparativamente á cicatrização em meio seco revelaram que o meio seco resulta em morte adicional tecido, denominado necrose por desidratação. Outros estudos sobre a cicatrização de feridas em meio úmido demonstraram que o líquido retido na superfície da ferida contém enzimas proteolíticas e fatores de crescimento que aceleram o processo de cicatrização.




    1. Aliviar a dor

A dor pode afetar a reabilitação e possivelmente a cicatrização. Alguns tipos de curativos podem reduzir a dor, porém outros podem causar dor no local da ferida.




    1. Prevenir complicações

Alguns itens são importantes na prevenção de complicações :



  • Prevenção da desidratação e infecção na ferida

  • Prevenção de reações alérgicas com a utilização dos produtos

  • Prevenção de ruptura da pele

  • Complicações gerais relacionada ao uso dos produtos




    1. Cuidados com a pele ao redor da ferida

Alguns problemas podem ocorrer na pele ao redor da ferida se não tomar alguns cuidados: trauma na pele, devido a remoção freqüente de adesivos, alergia à fita adesiva ou ao produto utilizado e desidratação e descamação da pele na utilização de bandagens.




    1. Mensuração da ferida

A medida feita com regularidade permite o monitoramento da velocidade da cicatrização.



  • Medida simples – o método é medir com o uso de uma régua esterilizada a ferida na região de maior comprimento e de maior largura, assim como sua profundidade; se houver tecido necrótico ou desvitalizado, o tamanho real da ferida só ficará evidente após a realização do desbridamento cirúrgico

  • Fotografias – a fotografia dá uma amostra da aparência d aferida e sugestões do seu tamanho





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