Anderson thadeu marinho machado



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3 METODOLOGIA


A metodologia ou procedimentos a utilizados para chegar a um consenso dentro da pesquisa foram subdivididos em natureza, abordagem do problema, objetivos e procedimentos técnicos. Quanto a natureza da pesquisa podemos classificá-la como pesquisa aplicada que segundo Silva e Menezes (2001), objetiva gerar conhecimentos para aplicação prática dirigidos à solução de problemas específicos e envolve verdades e interesses locais. Quanto a abordagem do problema é do tipo Qualitativa que pode ser explicada por Neves (1996) como possibilita a realização da pesquisa em um ambiente natural como finte direta de dados e o pesquisador como instrumento fundamental. Partindo para os objetivos da pesquisa podemos dizer que é de caráter exploratória, pois como afirma Gil (1991 p. 45), “visa proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses” o que inclui a categoria estudo de caso que é a característica deste estudo.

E por fim quanto aos procedimentos técnicos podemos dizer que esta pesquisa é de estudo de caso, que segundo Silva e Menezes (2001) envolve o estudo profundo de um ou poucos objetos de maneira que se permita o seu amplo e detalhado conhecimento.
3.1Delineamento/ Abordagem
Nesta pesquisa pretende-se comparar valores de variáveis entre dois estudos de caso para verificar a eficácia dos níveis de PEEP utilizados durante o recrutamento alveolar em pacientes com síndrome da angustia respiratória aguda.
3.2 Local da Pesquisa
O primeiro estudo de caso “recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório agudo” foi realizado na UTI do hospital das clinicas da Unicamp – Campinas/SP, apresentado no I Congresso Carioca de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva da SOBRAFIR nos dias 17 e 18 de novembro de 2005 na cidade do Rio de Janeiro - RJ.

O segundo estudo de caso “Estudo comparativo de cálculos de PEEP Ideal: Curva Pressão-Volume e Medidas Seriadas de Mecânica e Oxigenação Pulmonar” foi realizado na UTI do hospital das clinicas da Unicamp - Campinas/SP, apresentado no XI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, nos dias 28-31 de agosto de 2002 na cidade de São Pedro – SP.

3.3 População / Amostra
Caso 1 – E. V. R., 67 anos feminino, antecedentes de acidentes vasculares isquêmicos, miocardiopatia isquêmica, coagulopatia e HAS, realizou correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal infra-renal. Evolui com queda do nível de consciência, insuficiência renal necessitando de ventilação mecânica e tratamento intensivo. Na UTI constatado SDRA e sepsis graves. Foram realizadas manobras de recrutamento alveolar com pressão controlada de 10cmH2O e PEEP de 30cmH2O por minuto, por cinco repetições com intervalo de 1 minuto, três vezes ao dia, ou sempre que o sistema era despressurizado. Para manter o recrutamento foi usada uma PEEP de 20cmH.

Caso 2 – Foram analisados 14 pacientes (PaO2/FiO2  200,Escala de Murray  2,5): 1.Medidas seriadas de mecânica pulmonar: VC de 4 ml/kg, pausa inspiratória de 0,4 s, fr de 10rpm e FiO2 1.0, a PEEP foi aumentada de 2 em 2 cm/H2O a cada ciclo respiratório, monitorando a complacência (Cst) e a saturação de O2. Quando houve queda maior que 2 ml/cmH2O na PEEP ideal foi a que gerou o maior nível de Cst. 2.Curva pressão-volume são aplicados VC aleatórios, registrando-se pressões de platô em volume. Os dados foram analisados na curva P – V. A PEEP ideal esteve dois pontos acima do primeiro ponto de inflexão da curva. A avaliação foi realizada por gasometria artérias.


3.4 Instrumentos de Coleta

O instrumento de coleta foi realizado através do Roteiro de estudo de caso, que foi apresentado no XI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, nos dias 28-31 de agosto de 2002 na cidade de São Pedro – SP e o outro foi apresentado no I Congresso Carioca de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva da SOBRAFIR nos dias 17 e 18 de novembro de 2005 na cidade do Rio de Janeiro - RJ..





    1. Procedimentos

Foram coletados os dados nos estudos de caso e comparados os mesmos na forma de quadro comparativo e realizada a discussão e conclusão do estudo.

3.6 Limites do Estudo

O estudo foi realizado somente com dois estudos de caso, devido à dificuldade de encontrar outros estudos de caso compatíveis com o tema desejado.

4 ANÁLISE DE DADOS
Para facilitar o entendimento foi montado um quadro comparativo para que os 2 Casos Clínicos pudessem ser melhores visualizados.
4.1 Quadro Comparativo dos Casos Clínicos





CASO 1

CASO 2

AMOSTRA

1 paciente

14 pacientes



OBJETIVO

Analisar o impacto na sobrevida de pacientes com SARA utilizando estratégias ventilatorias com PEEP adequada, baixos volumes associados a manobras de recrutamento alveolar

Comparar os valores de PEEP, PaO2, PaCO2 obtidos pelo calculo da PEEP ideal na SARA




TECNICA DE RECRUTAMENTO

Foi utilizado manobras de recrutamento alveolar com pressão controlada de 10cm/H2O e PEEP de 30cm/H2O por 1 minuto, por 5 repetições com intervalo de 1 minuto, 3vezes ao dia, ou sempre que o sistema era despressurizado

A PEEP foi aumentada de 2 em 2cm/H2O a cada ciclo respiratório, monitorando a complacência (Cst) e a saturação de oxigênio


PaO2/ FiO2

Media de 91,96 para 127,42

Não houve alteração do valor inicial: > ou igual a 200


PARÂMETROS ANALISADOS

-Saturação de oxigênio

-PaO2/ FiO2



-Curva Pressão/ Volume

-PaCO2


-PaCO2/FiO2

-PEEP




CONCLUSÃO

Melhorou troca gasosa mesmo na SARA grave de causa séptica, mas não influencia no prognóstico.

Não houve diferença de PEEP, PaCO2 e PaO2 encontrados nos métodos de PEEP ideal.


4.2 Discussão

Para melhor comparação dos casos clínicos foi realizado um quadro comparativo com os dois casos de recrutamento alveolar analisando alguns parâmetros importantes na Síndrome da Angustia Respiratória Aguda, assim temos como objetivo estabelecer o melhor recrutamento para ser utilizado com essa patologia nas Unidades de Terapia Intensiva, verifica - se que o 2º caso clínico apresenta um maior número de pacientes que propicia um melhor estudo, pois levando em consideração que cada caso é um caso, os resultados poderiam ser adversos, enquanto o 1º caso foi realizado somente com uma amostra, o que pode demonstrar um estudo não fidedigno.

O Recrutamento Alveolar no 1º caso foi realizado com pressão controlada de 10cmH2O e PEEP de 30cmH2O por 1 minuto, por 5 repetições com intervalo de 1 minuto, 3vezes ao dia, ou sempre que o sistema era despressurizado. Esse valor elevado de PEEP causa esse efeito de melhora nas trocas gasosas porque mantém as unidades alveolares sempre abertas de forma imediata e contínua, sem promover a abertura e fechamento dos alvéolos (shear stress), ao contrário da pressão aumentada de forma gradual, conforme utilizado no 2º caso onde o recrutamento alveolar foi realizado aumentando a PEEP de 2 em 2cm/H2O a cada ciclo respiratório, isso faz com que os alvéolos a cada ciclo respiratório entre em shear stress, abrindo e fechado a cada ciclo respiratório, contribuindo com processo inflamatório durante os momentos em que a pressão ainda se mantém baixa.

Sabe-se que o Recrutamento Alveolar tem como função manter o alvéolo aberto para melhorar os parâmetros ventilatórios do pacientes como STO2, PaO2/FIO2, PaO2, PaCO2 e etc. Para que outras técnicas associadas possam ser usadas com sucesso, ventilação na posição Prona, higienização brônquica e etc. Portanto, quando o RA não é executado de forma correta consequentemente os parâmetros não terão valores satisfatórios como verificado no 2º caso, onde não ocorreu diferença de valores nos parâmetros avaliados, que por ter um número maior de amostras poderia ter sido um estudo mais rico em dados e apresentado diversas variações nos valores dos parâmetros observados. Contudo, o 1º caso clínico apesar de apresentar apenas 1 amostra foi observado melhora nos parâmetros ventilatórios referente a saturação de oxigênio e relação PaO2/FiO2.

Então verifica - se que a PEEP quando utilizada desde o inicio com valores altos ( 30 CmH2O ) na realização do Recrutamento Alveolar promove maiores benefícios aos pacientes com SARA no tocante trocas gasosas, más não influencia no seu prognostico, sendo que a PEEP aumentada gradualmente durante a execução do Recrutamento Alveolar não gera efeitos prejudiciais e/ou benéficos à estes pacientes .

5 CONCLUSÃO

Após ter finalizado a comparação entre os casos clínicos da amostra, podemos chegar a conclusão que a Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) na SARA é uma técnica associativa de grande importância, uma vez que existem áreas extensas colapsadas que fazem diminuir a relação V/Q, contribuindo para a hipoxemia que é um dos caracteres da síndrome, desde que se utilize elevado valor de PEEP corretamente para promover seus benefícios, principalmente naqueles onde o fator de risco é de causa séptica.

O Recrutamento Alveolar realizado com PEEP de 30 cmH20 tem o objetivo de melhorar a oxigenação do paciente, a distribuição do volume corrente com menores pressões transpulmonares, manter os alvéolos abertos, protegendo-os da lesão induzida pela abertura e fechamento cíclicos ( Shear Strees ).

Não há padronização definida para as manobras de recrutamento, uma técnica freqüentemente empregada consiste na colocação do paciente em CPAP (pressão positiva contínua em vias aéreas superiores), com níveis elevados de pressão por um período de 40 segundos, com a preocupação de não causar barotrauma.

Uma outra técnica é feita com o paciente no modo pressão controlada, pressão geralmente em torno de 15 CmH2O e aumenta a PEEP de 5 a 5 CmH2O progressivamente de 20 ate 45 CmH2O com permanência de 20 segundos.

Apesar de existirem várias formas de recrutar alvéolos, muitas técnicas ainda são executadas de formas aleatórias, utilizando valores diferentes de PEEP ou aumentando gradualmente seu valor. Apesar de todos os benefícios das manobras de recrutamento na troca gasosa, ainda não há estudos que comprovem melhora no prognóstico final dos pacientes com SARA.

Com isso chegamos ao denominador comum neste trabalho que após analisar os estudos de caso, ficou claro que a PEEP quando utilizada desde o inicio do Recrutamento Alveolar com valores altos ( 30 CmH2O ) promove maiores benefícios na troca gasosa, que outras modalidades de recrutamento, como vistos anteriormente, não gera benefícios plausíveis.

REFERÊNCIAS

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AMATO. Marcelo B. P. Ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).III Consenso de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 119-S 127

ANTONIAZZI P et al. Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Medicina, Ribeirão Preto, 31: 493-506, out./dez. 1998.


AZEREDO, C.A.C. Fisiologia Respiratória no Hospital Geral. 1ª ed, São Paulo, Editora Manole, 2000.
BARRETO, S. S. M; VIEIRA, S. R. R; PINHEIRO C. T. S. Rotinas em terapia intensiva. 3ª ed., Porto Alegre: Artmed editora, 2001.
BASILE. Filho A, CAPONE. Neto A Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto.Segunda Parte: Tratamento . Rev- Bras Anest 1989 39:1:1: 55-64
CARVALHO, C.R.R. Clínica Brasileira de Terapia Intensiva. Ano 5, volume 9, editora astrazeneca, 2000.
CARVALHO, C.R; PINHEIRO, B.V; POMPILHO, C.E; DEHENZELIN, D; MEDEIROS,D; MEYER, E; KAIRALLA, R. II Concenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. 1998.

FARIA.Lucília Santana; ARNEIRO.Áurea Helena de Almeida; TROSTER. Eduardo Juan. Ventilação de alta freqüência em crianças e adolescentes com síndrome do desconforto respiratório agudo (impacto sobre o uso de ecmo) Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.3 São Paulo May/June 2007

GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa, Ed. Atlas, São Paulo 1991

GRAIG, L.; WILKINS, J. K. S.; SCANLAN, R. L. Fundamentos da terapia de Egan. 7ª ed., Sao Paulo, 2000.
GUIMARÃES, H.P; FALCÃO, L.F.R; ORLANDO, J. M.C. Guia Prático de UTI. volume 1, São Paulo, atheneu,2009.
­­­KAPPAZ, K.A.R.; VELOSO, C.A.; VIAN, B.S.; OLIVEIRA, R.A.R. Recrutamento alveolar no desconforto respiratório agudo. 2005. Disponível em: Acesso em: 04/09/2006.
MACHADO, M. G.R Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Edição, Rio de Janeiro, editora Guanabara 2008.
SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Critico: Rotinas Clínicas. 3ª Ed. Revisada e Ampliada.Barueri-SP. Editora manole 2010
SILVA. Luiz Felipe Ferreira da. Hipercapnia Permissiva. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 13 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2001

SILVA. Edna Lúcia da.; MENEZES. Estera Muszkat. Metodologia da Pesquisa e Elaboração de Dissertação. 3ª ed. Florianópolis. 2001



NEVES. José Luís. Pesquisa Qualitativa- Características uso e qualidades. Cadernos de pesquisa em administração, São Paulo, v.1, n. 3, 2º semestre, 1996




ANEXO A

Estudo de Caso: Recrutamento Alveolar na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. – Anais do I Congresso Carioca de Fisioterapia em Terapia Intensiva da SOBRAFIR, 17 – 18 nov 2005 – RJ


Autor : Kappaz, K.A.R.; VELOSO, C. A.; VIAN, B.S.; OLIVEIRA, R.A.R. UTI – Hospital de Clinicas Unicamp

Introdução: A síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) tem mortalidade de 30 a 60% em UTI. A estratégia ventilatória com PEEP adequada, baixos volumes, associados a manobras de recrutamento alveolar tem apresentado impacto na sobrevida desses pacientes.


Estudo: E.V.R., 67 anos, feminino, antecedentes de acidentes vasculares isquêmicos, miocardiopatia isquêmica, coagulopatia e HAS, realizou correção cirúrgica de aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Evolui com queda do nível de consciência, insuficiência renal necessitando de ventilação mecânica e tratamento intensivo. Na UTI constatado SDRA e sepsis graves. Foram realizadas manobras de recrutamento alveolar com pressão controlada de 10cmH2O e PEEP de 30cmH2O por um minuto, por cinco repetições com intervalo de 1 minuto, três vezes ao dia, ou sempre que o sistema era despressurizado. Para manter o recrutamento foi usada uma PEEP de 20cmH2O.

Resultado: Houve melhora da saturação de oxigênio (media de 84,5 para 95%) e da PaO2/FiO2 (media de 91,96 para 127,42 ) após as manobras de recrutamento, porem não foi possível o desmame da FiO2. A paciente evolui com piora do quadro séptico e óbito após 10 dias de internação na UTI.

Conclusão: No presente relato foi observado que as manobras de recrutamento melhoram a troca gasosa mesmo em pacientes com SDRA grave de causa séptica, porem não influencia no seu prognostico, provavelmente devido à gravidade do quadro e fatores associados.

ANEXO B

Estudo Comparativo de Cálculos de PEEP Ideal : Curva Pressão – Volume e Medidas seriadas de Mecânica e Oxigenação Pulmonar – Anais XI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, 28-31 agosto 2002, São Pedro, SP


Autor : Mazzonetto, M. e Dragisavac, D> Unicamp, Campinas, SP

Introdução: A pressão positiva expiratória final (PEEP) é uma forte arma contra a síndrome da angustia respiratória aguda (SARA), porem discute- se como definir seu valor ideal.

Objetivos: Comparar os valores de PEEP, PaO2 e PaCO2 obtidos pelos cálculos de PEEP ideal na SARA.
Metodologia: Foram analisados 14 pacientes (PaO2/FiO2  200, Escala de Murray  2,5):

1.Medidas seriadas de mecânica pulmonar VC de 4ml/kg, pausa inspiratória de 0,4 s, fr de 10 rpm e FiO2 1.0, a PEEP foi aumentada de 2 em 2 cm/H2O a cada ciclo respiratório, monitorando a complacência (CST) e a saturação de O2. Quando houve queda maior que 2 ml/cmH2O na PEEP ideal foi a que gerou o maior nível de CST. 2. Curva pressão-volume são aplicados VC aleatórios, registrando-se pressões de platô em volume. Os dados foram analisados na curva P-V. APEEP ideal esteve dois pontos acima do primeiro ponto de inflexão da curva. A avaliação foi realizada por gasometrias arteriais.



Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa nos valores de PEEP e de PaO2 obtidos pelo método da curva P-V comparados com os Cst: houve diferença nos valores de PaCO2 encontrados após a aplicação dos dois métodos comparados com os valores inicias dos pacientes, porem sem diferença dos valores obtidos nos dois métodos.
Conclusão: Não houve diferença de PEEP, PaO2 e PaCO2 encontrados nos métodos de PEEP ideal.





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