Anatomia, fisiologia e propedêutica do Nariz e spn



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Anatomia, fisiologia e propedêutica do Nariz e SPN

Otorrino - Prof. Rogério Brandão

(1:50-13:12)

SLIDE 1, 2 e 3: É de suma importância para o conhecimento das patologias do nariz, essa aula de hoje. Vai dar uma abertura geral naquilo que vai levar a entender porque que a pessoa tem uma sinusite, porque uma patologia infecciosa como essa complica e vem a dar sintomas oculares, neurológicos. Então é bom entender a anatomia do nariz em uma visão tridimensional. O nariz é o segmento inicial da árvore respiratória, o primeiro passo da respiração é pelo nariz. A gente pode dizer que fica sendo o nariz o conjunto entre o nariz externo propriamente dito e as fossas nasais. A narina é a primeira abertura para o meio externo. E as coanas fazem a comunicação das fossas nasais para com a rinofaringe na sua porção mais posterior da fossa nasal. E a divisão externamente vem de junção de cartilagem, pele, tecido subcutâneo, músculo e na porção interna uma série de óstios e áreas onde cada uma vai ter uma função importante na questão respiratória.

SLIDE 4: A estrutura externa do nariz, nos podemos verificar que ela tem a imagem de uma pirâmide. Podemos dividir em três partes: a primeira é óssea e as duas outras são cartilaginosas. Existe uma base do nariz, uma abertura anterior as narinas, um estrutura piriforme como foi dita, aonde a ponta nasal é representada pela cartilagem nasal lateral inferior, essa porção média pela cartilagem nasal lateral superior, aonde todo esse conhecimento anatômico que vai ser mostrado, está muito relacionado principalmente com questões traumáticas, com a questão cirúrgica para rinoplastia, pois essa relação entre a parte móvel, mole da pirâmide e a óssea, apresenta peculiaridades que tem que ser respeitadas para que não causem maiores distúrbios estéticos e obstrutivos.

SLIDE 5: Arcabouço ósseo Podemos verificar os ossos nasais propriamente ditos, porção nasal do osso frontal e a porção frontal da maxila. A junção dessas três estruturas vai nos dar esse terço superior, esse arcabouço ósseo da pirâmide nasal.

SLIDE 6: Arcabouço cartilaginoso: formado principalmente pela lateral superior e lateral inferior e entre elas esta a cartilagem acessória (sesanoides?) que auxiliam na estruturação da pirâmide, evitando o colabamento da pirâmide nasal no processo respiratório.

SLIDE 7: A válvula nasal (área bem tênue) é uma área dinâmica, é a parte mais estreita da fossa nasal e é formada pela borda inferior da cartilagem lateral superior, borda superior da cartilagem lateral inferior e o septo. Essa área é importante porque pequenos desvios de septo, nessa localização vão traduzir uma obstrução na válvula bastante significativa porque é a área mais estreitada da fossa nasal. Exemplo: trauma da asa nasal que venha a ter cicatriz e um colabamento discreto, mas que vai representar uma obstrução significativa para o paciente. É o regulador dinâmico da passagem de corrente aérea respiratória.

SLIDE 8: O músculos dilatadores: quadrado do lábio, prócero e o dilatador do nariz. Todos com muito pouca função. Presentes por sua ação na hora adequada, no momento maior de um processo respiratório, estes músculos puxam a asa nasal, aumentando o espaço da válvula e criando uma melhor condição respiratória. Os músculos constrictores: M. Nasal e o M. depressor do septo e da asa do nariz. O último tem uma função importante naqueles pacientes com sorriso gengival. Aqueles que ao sorrir expõe muito os dentes superiores e mostram a gengiva. No processo de rinoplastia, para as pessoas que querem fazer a correção de ponta nasal é muito comum seccionar esse músculo depressor do lábio para que ele não venha a dar impacto. Muitas pessoas ao sorrir, elas deprimem a ponta, ao passar da idade, pela flacidez de tecidos, da cartilagem. É muito comum a pessoa ao sorrir ter a ponta caída e isso incomoda. Ë um processo onde seccionando o depressor do septo e da asa, consegue trazer melhor estética para o paciente.

SLIDE 9: As cavidades nasais são divididas em vestíbulo nasal e a cavidade nasal propriamente dita. O vestíbulo, que é a porção mais externa e fica bem aqui da parte mais externa até a válvula nasal?? é a entrada da cavidade nasal e é coberta por pele e vibrissas. Detalhe importante: é pele e não mucosa logo aqui na frente. Vibrissas: muitas vezes retiradas, manipuladas erroneamente pelas pessoas e pode levar a processo infeccioso como piodermites e suas vestibulites consequentemente. Pode levar a patologias no futuro, porem com repercussão significativa de dor e perigo ao paciente para com a drenagem linfática do local e venosa. Presença de epitélio estratificado não queratinizado. Já a cavidade nasal propriamente dita vai ter o epitélio respiratório cobrindo, sendo ele cilíndrico, ciliado e vibrátil. Muito mais no dois terços posteriores da fossa nasal. Nos dois terços anteriores há uma maior produção de muco pelas células caliciformes, isso na intenção de criar uma das grandes funções nasais que é a umidificação do ar e nos dois terços posteriores, há a presença mais de epitélio cilíndrico, ciliado, vibrátil para a remoção continua dessa secreção com suas partículas de sujeira acumulada constantemente e fazendo uma remoção pela rinofaringe, levando a uma deglutição imperceptível ao nosso dia-a-dia. Há uma constante produção de liquido, de muco e deglutição consequentemente.

SLIDE 10: Os limites da fossa nasal (importante para o conhecimento de futuras patologias)  inferior ou assoalho da fossa nasal formado pelo palato duro aonde este é formado pela lamina horizontal do osso palatino aqui atrás e o processo palatino da maxila. Aqui tem o forame incisivo aonde vai passar a artéria incisiva. Muitas vezes, patologias neoplásicas dos seios da face e maxilares vão ter fistulas para essa região, já para a cavidade oral, assim como, imaginar que as odontias e os seus molares, muitas vezes, vão criar fistulas oroantrais?? com o maxilar... sinusite crônica e também levando a necessidade de correção.

SLIDE 11: A anatomia superior ou abóbada das cavidades nasais são formadas pelos ossos nasais (como foram citados os três), o osso frontal (quebra a idéia) Isso você seguindo aqui na sequência e imaginar que aqui está a fossa nasal, só é seguir a sequência  ossos nasais, osso frontal, a lâmina perpendicular do osso etmóide e a parede anterior do corpo do esfenóide. Mostra depois na figura as estruturas.

Mostra o seio frontal, e diz da relação intima que ele tem com a fossa anterior do crânio e a fossa média através do etmóide. Mostra a relação do esfenóide com a fossa nasal .... (não entendi), portanto sendo este um espaço utilizado para acesso à hipófise para cirurgias neurocirúrgicas. Já tivemos a oportunidade de fazer e verificar como o pós-operatório é fantástico. Imagine retirar um grande tumor hipofisário por um acesso que faz com que o paciente saia da cirurgia como se tivesse realizado uma septoplastia ??, o paciente fica em observação na UTI por questões hormonais e de alterações neurológicas possíveis de ocorrer, (13:15)

Catherine Continuação do slide 11:

Mas com diálogo,uma dor inexistente,e uma sensação de que,muito pouco foi feito,mas no entanto é uma cirurgia avançada,( bem? ) procedida,então observar Tb que na ? ,nós tínhamos visto que nessa região ,há possibilidade imensa de fístulas,com a porção frontal da face,por essa tênue tabula óssea que existe ,como aqui também,para com processos de abscessos subdurais,abscessos cerebrais. A lâmina perpendicular,lembrar sempre que aqui existe o bulbo olfatório,aonde essas inervações de tecido olfatório estão presentes,e na vigência de uma septoplastia agressiva,ou mal conduzida,você levar a fraturas nessa região,como poder causar um pós operatório trágico de anosmia,a pessoa vai perder a capacidade de cheiro,como também não vai sentir mais o gosto,vai ter a gustação prejudicada,e ter muita cuidado com essa relação além de que,nessa região do teto nasal,a placa óssea é muito tênue,ela é super fininha nessa região,então uma septoplastia também,na hora que você vai fazer fraturas,aonde deve ser seccionado e retirado com cuidado fragmentos ,você não deve ser agressivo ao ponto de criar naquele momento,uma fístula liquorica ,uma vez você causando fraturas nesta região.

Slide 12


Septo nasal representa esse limite medial da fossa nasal,sendo ele formado pela parte cartilaginosa,através de sua cartilagem quadrangular, a parte óssea,aonde nós vamos ter o vômer nesta região, aqui a lâmina perpendicular do etimóide,como eu estava falando, e essa cartilagem ( n termina )...Então, essa relação que tem entre a parte cartilaginosa e óssea do septo, tem que ser muito levada em conta essa transição óssea? Que eu estou apontando aqui,chamada área de Cotton,chamada “área K ,onde existe o cavalgamento entre o osso e a cartilagem e aí ligamentos que unem essas duas estruturas,quando no processo da realização da rinoplastia? E uma renocefaloplastia, na porção estética, para melhorar o dorso?rosto? do paciente,essa região tem que ser sempre preservada ,caso contrário você vai fazer um descolamento entre a parte óssea ,que é o osso nasal,o dorso nasal cartilaginoso na porção média,que começa aqui pela cartilagem quadrangular,e ao dobrar,se transforma em cartilagem nasal lateral superior , e essa área K é manipaulada,e os ligamentos desfeitos, você consegue estabilizar essa região a ponto de não criar um nariz em sela,uma baixa do dorso nasal,ao qual terá que ser corrigido em um primeiro momento ou secundariamente com enxerto,cartilagem,para poder dar a estrutura correta do osso nasal que não é em sela com certeza.

Slide 13 septo nasal,imagem riscoscópica.Aonde mostra que elte tem essa alteração da linha média,as pessoas na sua grande maioria apresentam desvio de septo,e só são patológicas quando levam a obstrução respiratória crônica ou,se o desvio de septo esteja numa região tal,que venha comprimir áreas vizinhas,por exemplo a concha média,que vai ocluir o meato médio,que vai criar ali uma situação de sinusite crônica no paciente.Caso contrário,se a gente vê que os desvios de septo não são obstrutivos nem levando a alteração da fisiologia nasal,ele não é uma patologia a qual você tenha a necessidade de tratamento. Na radiografia,nesse mesmo caso,você vê esse esporão aqui,que mostra que a linha média não é onde o septo está msmo aqui pro lado esquerdo,criando nesse caso até a possibilidade de corte dos esporões ósseos na mucosa nasal do corneto,criando dores de cabeça crônicas.Então,o pct com cefaléia crônica,que não tem ttm com nada,não melhora dessa dor de cabeça,ele tem ele tem um septo como esse,tocando a parede lateral da fossa nasal,vale a pena proceder a septoplastia e tirar esse ? que é o ? (19.29-19.31) ,e em muitos casos resolve a dor de cabeça e a pessoa fica tratada.

Slide 14

Os limites laterais,considero eles os mais importantes,até porque toda a fisiologia dos seios da face depende da boa integridade dessa região.A lateral é formada pelas conchas nasais que são em número de 3 geralmente,a cocha superior, média e inferior podendo existir uma quarta,chamada suprema,é difícil ocorrer porem ela em alguns momentos ocorre,e ela fica mais posterior e superior do que a concha superior,isso significa que bem no teto do nariz e não tendo nenhum lugar de drenagem nessa região,por isso sendo essa sem grande importância na fisiologia ou participação em patologias nasais.

Processo frontal da maxila,o osso lacrimal e a Lâmina pterigóide medial do osso esfenóide.Então a fossa nasal vai ter na composição de sua parede lateral essa estrutura,lembrando que aqui atrás do osso lacrimal existe o saco lacrimal e naqueles casos de dacriocistite crônica,a oftalmologia procede muito a abertura do saco e recanalização do ducto,através de via externa, quando,por essa anatomia você pode endoscopicamente,retirando o osso lacrimal, acessar o saco lacrimal ,drenar o pus ,secreção que ali esteja e cateterizar com sonda de “bownman?” , a gente consegue cateterizar os ductos lacrimonasais e naturalmente drena para o meato inferior,porem você cria uma fistula aqui,alta, e a lágrima fica descendo por essa região,você consegue corrigir a patologia sem nenhuma cicatriz externa.

Slide 15

A parede lateral é a porção anatômica mais complexa sem dúvida nenhuma das fossas nasais e é muito importande do ponto de vista cirúrgico e clínico. Tanto na parte de abordagem cirurgica,como eu falei ,hipófise,saco lacrimal,como eu falei do trans operatório ,da possibilidade de fístulas,você também imaginar a parte clínica,qualquer alteração,hipertrofia, presença de algum pólipo,lesão inflamatória naquele local,vai desencadear uma sequencia de eventos que vão gerar patologias secundárias.

Então é muito importante na anatomia da parede lateral a presença desas 3 saliências ósteomucosas ,que são as conchas,como falei anteriormente: Média,inferior ,superior e mais raramente a suprema. Aqui a imagem do cadáver,aqui o septo nasal rebatido né,foi colocado para cima, deixando aqui o palato duro,a assoalho da fossa nasal,aqui a concha inferior com o meato inferior ,aqui a concha média,com meato médio, onde você já consegue ver ali um óstio acessório, e onda vc consegue ver óstio não é o principal,pois ele não esta nessa região tão visível assim...dentro de uma área bem mais restrita como vai ser visto ,e aqui mais alto aqui,está a concha nasal superior,bem mais pequenininha sem grandes relações com essa anatomia principal,e mais alto aqui,podemos ter a concha suprema sem grande importância. Aqui o esfenóide do paciente,aqui a rinofaringe,com o tórus tubário,essa região aqui, e a entrada para a tuba auditiva nessa região aqui tá? (começa a falar que na aula prática ele tenta mostrar essa anatomia)

Slide 16

Aqui outra imagem,do corneto/concha inferior,concha média,concha superior, e seus meatos. Aqui a parte da narina anterior,septo( teto?) do nariz, e o esfenóide,o tórus tubário. Aqui mostrando quando ocorre uma hipertrofia de corneto,essa região muitas vezes preenchida por um osso tênue,muitas vezes por um osso bem significativo.O processo principal de espectrofia?,é importante imaginar pois você pode na necessidade de cirugiar essa região,diminuir muito mais as partes moles,quando muitas vezes você precisa ressecar a parte óssea.A tomografia vai te dizer a posição que vc vai fazer isso,se é o osso,se é a mucosa hipertrofiada,de modo que na técnica ter uma diferente abordagem. Ou abrir a concha,retirar o osso, deixando naquela mucosa o pouco que existe, ou não mecher no osso,talvez até deixar ,mas retirar o excesso dessa mucosa,já que o tecido com rica vascularização tanto arterial quanto venosa em processos ?, ou uso de medicamentos e gotas nasais...(CONTINUA)



Juliana (24:34 – 35:56)

Slide 16 (cont): ...ou não mexer no osso; talvez até deixar, porém retirar o excesso de mucosa, já que o tecido, com rica vascularização, tanto arterial qnto venosa, e o uso de medicação a longo prazo criam uma constante hipertrofia dessa concha. E aí a obstrução...(?).

Slide 17: Bem, o meato médio é, sem dúvida, a área mais importante que, somado ao etmóide anterior, vai formar o q a gente chama de complexo ósteomeatal (região em azul q está representando o local de drenagem do maxilar, do etmóide e do seio frontal). Qnd vc imagina 3 seios da face drenando p uma só região, vc imagina q se esse local for acometido por uma patologia, seja descompressiva, seja inflamatória, neoplásica, vai ter uma repercussão mto grande na fisiologia nasal, trazendo, consequentemente, sinusites, mucoceles, dores faciais, cefaléias crônicas, vômitos constantes. Nessa anatomia, reconheçam aqui o maxilar, a concha inferior, nesse meato aqui tem esse espaço, onde drena o ducto lácrimonasal (deve ser nasolacrimal), q vem lá da região ocular atráves do saco lacrimal mais baixo e daqui, dessa região q aqui eu posso chamar de posterior, mas o saco lacrimal vai ta drenando através de 2 ductos, descendo até o meato inferior, por isso q qnd a gente ta chorando, escorre o naniz; não é pq o nariz ta produzindo secreção a mais q o normal, é pq logo aqui, nessa porção anterior desse meato nasal inferior, tá drenando a lágrima, então escorre bastante. Então, esse globo ocular aqui, com a sua musculatura, tem uma íntima relação com a lâmina papilar/papirácea (?), q é uma camada óssea q divide o seio frontal do seio etmoidal, o q explica o risco de infecções etmoidais criarem infecções p o globo ocular. E, nessa região, ocorrendo obstrução, vc vai ter má drenagem p o maxilar. Aqui, a região do etmóide (dividida em anterior e posterior), mostrando apenas a bula etmoidal (é a maior célula etmoidal anterior), através da qual ocorre a drenagem dessa região. Então, todo o etmóide anterior, todo o maxilar e todo frontal vão ter sua secreção drenada por essa região.

Slide 18: O hiato semilunar é justamente uma área entre o processo uncinado, q é parte tb do esfenóide, q cria a entrada para o maxilar na hora q vc expira (uma coisa interessante é vc imaginar q não põe ar nos seios da face ao inspirar; vc põe ar no maxilar ao expirar); e, ao expirar, o ar vai bater nessa região e daqui vai canalizar o ar p dentro do hiato semilunar, p dentro do seio maxilar, p dentro do etmóide... por isso ele vai, juntamente com a bula semilunar, criar essa região chamada hiato semilunar, q é justamente o local onde desemboca o canal nasofrontal. Toda drenagem do frontal vai cair dentro desse hiato, q é, na verdade, esse espaço entre o processo uncinado anteriormente e a bula (tb chamada bolha) etmoidal, camada cheia de ar. Póstero-inferiomente a esse hiato seminular nós encontramos uma areazinha q nós denominamos infundíbulo, no qual encontramos o óstio do seio maxilar e dos etmóides anteriores. Então, dentro desse hiato, já diante mão drena o frontal, e mais posterior e inferiomente na região chamada infundíbulo, é q vai ta o óstio principal do maxilar, como tb o óstio de drenagem das células etmoidais anteriores. É importante saber q o infundíbulo é uma área de drenagem maxilar, pois qnd vc identifica o óstio na sua cirurgia endoscópica, ele é o óstio acessório; qnd vc n o “emenda” com o principal existe o q se chama de reticulamento de secreção, pq o único q vai drenar é o principal. Qnd vc deixa o ducto principal largado cirurgicamente, ocorre q mtas vezes a secreção sai do ducto principal, entra pelo acessório e fica reticulando e concentrando... mtas vezes vc consegue pegar aquele anel de secreção tão grosso, q qnd vc puxa mal consegue tirar, tem q cortar, fica tipo um chiclete.

Slide 19: A irrigação da fossa nasal é feita pela carótida externa (cita os ramos q tem no slide) em associação com a carótida interna, com a colaboração tb da a.facial. Então, a carótida externa emitindo a a.maxilar, a gente vê q ela, antes de sair do óstio do seio palatino, logo ali próximo a orelha média, é um ponto importante para corrigir uma epistaxe severa, sabendo-se a localização dessa a.maxilar...é aí onde se coloca um clipe ou se cauteriza p corrigir uma grande vascularização da parede lateral da fossa nasal, causadora de epistaxe severa, naqueles pacientes q vc n consegue tratar usando medidas menos agressivas. Então, invasivamente vc aborda essa região p encontrar a a.esfenopalatina ou a palatina superior, de modo a fazer o fechamento dela. A a.maxilar vai emitir 2 grandes ramos um pouco antes de sair pelo óstio do seio palatino (a.nasal lateral posterior e a.nasoseptal – uma segue superiormente pelo bordo superior da coana p encontrar o septo e outra segue pela parede lateral, distribuindo ramos p irrigar as conchas nasais). A a.facial, já vai lançar mão da a.labial superior q vai tb criar uma rica rede de anastomose c a maxilar e criar, c a parede lateral e tb c o septo nasal, uma extensa rede vascular. Essa se encontra c ramos da carótida interna através da a.oftálmica, q vai emitir a a.etmoidal anterior e posterior; a anterior principalmente vai lançar ramos septais, q vão se encontrar com ramos da maxilar, através nas a.nasoseptais, e criar toda uma vascularização p a parede lateral interna do nariz (Carol tirou uma dúvida em relação aos ramos das artérias principais e suas áreas de irrigação...o importante p nossa prova o professor falou na explicação acima e frisou os ramos q constam no slide). Então, essas são as artérias principais q vão levar a irrigação das fossas nasais e são importantes no diagnóstico e tto das epistaxes severas.

36:23


Continuação do slide 19 - ...chamado artéria labial superior, que vai ajudar a irrigar o nariz. Carol pergunta o nome e ele responde nasal lateral posterior. Então, essas são as artérias principais que vão levar a irrigação das fossas nasais. Sendo estas também importantíssimas no diagnóstico e tratamento das epistaxes ?? (36:55)

Slide 20 – A sensibilidade das fossas nasais é dada pelo trigêmeo através dos ramos oftálmico e maxilar. Já a sensibilidade específica é realizada pelo nervo olfatório. Então, uma relação entre o V e I par craniano é que vão trazer a sensibilidade, a inervação das fossas nasais.

Slide 21 – O sistema simpático e parassimpático através dessa sinapse no gânglio pterigopalatino na fossa pterigopalatina é que vai levar a uma regulação muito importante de toda a vasomotricidade e da produção da secreção das glândulas da mucosa nasal. Eles vão provocar muitos sintomas obstrutivos tipo coriza. No passado até foi proposto a secção desses gânglios tentando coibir a rinite vasomotora, mas viu-se que não era muito eficaz, já que após a realização desse procedimento, via-se que as sobras?? mantinham a inervação e os sintomas daquele paciente. Mas é bom imaginar que existe sim o sistema simpático e parassimpático agindo fortemente no nariz pra trazer esses sintomas obstrutivos e secreção de ácido clorídrico.

Slide 22 – Saíndo das fossas nasais e falando agora de outra área que são os seios paranasais. Imaginar que eles são a aeração dos ossos da face aonde estão recobertos em toda sua extensão pela própria mucosa nasal. Quando muito novinho, pequenininha a criança, ela mal tem seios da face. E isso vai desenvolvendo com o crescimento da face da pessoa. Então é difícil você imaginar uma criança recém nascida que tem sinusite. É difícil falar isso numa criança que ainda não tem seios da face formados pra ali existir uma doença. Uma série de intercorrências que podem ocorrer, mas vamos falar logo de sinusite já que essa região aqui de adulto, quando visto em criança, vamos ver mais na frente, é quase imperceptível áreas como esta. E lembrar que toda a extensão dos seios da face vai estar preenchida pela mesma mucosa que cobre a fossa nasal. Isso é importante porque em todo processo viral, todo processo de rinite, vai existir associado com sinusite. Então é sempre bom chamar, não mais rinite, e sim rinossinusite, porque uma vez inflamada a mucosa nasal, a paranasal vai estar também só que não especificamente infectada, com pus. Mas a inflamação presente numa simples virose vai estar disseminada por todo seio da face, por toda face da pessoa. Se você fizer uma tomografia de uma pessoa em franca presença de virose vai estar tudo velado como se aquilo fosse um processo infeccioso agudo terrível, e não é verdade, é apenas inflamação e secreção por conta daquela virose.

Nós vamos ter os seios frontais, maxilar, etmóide, dividido em anterior e posterior, e o esfenóide. Todos são bilaterais, nem sempre simétricos, não que um esteja sempre do mesmo tamanho que o contralateral. Lembrando que o seio frontal, principalmente este, pode estar inexistente, mesmo no adulto. Ou extremamente crescido, vindo até aqui atrás. Tem tomografia dos seios da face bem diferente, com um lado bem menor e o outro bem extenso quase chegando no osso parietal. Mas, pode estar inclusive inexistente em adultos.



Slide 23 – Os seios paranasais são extensões da cavidade nasal. Originadas da cápsula nasal após invaginação do epitélio para esses ossos do crânio. A relação original é preservada através de óstios. Então, quando, da fossa nasal, o epitélio migra destes óstios e cria um espaço dentro dele, lembrar que quem ficou naquele momento inicial foi a presença de um óstio. É exatamente a presença do óstio funcionando bem, patente, que vai dar a saúde daquele tecido que está mais distante dentro dos ossos da face. Os seios paranasais apresentam epitélio semelhante ao epitélio respiratório (cilíndrico ciliado).

Slide 24 - E eles estão nomeados de acordo com os ossos onde estão presentes. Todos são bilaterais, ossos ímpares com ossificação bilateral. Paramedianos, exceto os maxilares que estão mais para lateral. E podem ser de tamanhos diferentes quando comparados, como aqui nessa foto, com o frontal do lado esquerdo e do lado direito. Podem ser de formas diferentes.

Slide 25 – Os seios da face vão ter seu desenvolvimento inicial por volta de dois meses de vida intra-uterina. Os primeiros que se formam são os etmoidais e os seios maxilares. Os esfenóides e os frontais vêm depois por volta dos 4 meses de vida intra-uterina. Essa pneumatização vai ocorrer nos 3, 4 meses pós-natais, apresentando aí o surgimento do recesso frontoetmoidal e esfenoetmoidal, que são áreas de drenagem desses óstios que ficam drenando as secreções dessas regiões. É bem lento o crescimento dele e influencia uma série de fatores como por exemplo dentição, crescimento facial, respiração bucal. Uma vez que essa anatomia pode ser atacada por questões fisiológicas de obstrução. O estirão do crescimento, quando a criança tem aquele pico de crescimento é quando ao seios da face realmente vêm a ficar plenamente formados.

Slide 26 - Vocês vêem nessa imagem de dois anos de idade, o tamanho aqui do seio maxilar da criança. Quando ela tem 5 anos já está um pouco maior. E aqui com 7 já no tamanho que está. Então, isso é o que realmente ocorre. Muitas vezes você não vai poder dizer nunca que aqui existe um processo infeccioso, quando na verdade ele mal existe. Criança de 1 ano de idade você querer..., você tem que passar por uma radiografia que mostra uma imagem velada até porque é osso. Então, o velamento não é por uma secreção, é pela própria imagem do osso maxilar que não está pneumatizado ainda.

Slide 27 – O seio maxilar a gente tem que ter essa relação anatômica bem clara nós encontramos ele como uma estrutura piriforme aonde o ??? (44:34) está na região zigomática alta. E lembrar que o soalho dessa estrutura maxilar é o palato duro e que nele existem raízes dentárias, as quais podem trazer infecções dentárias ou sinusais. A exodontia deve ser feita com muita cautela, pois as raízes estão para dentro do maxilar. É possível ver, durante a punção maxilar para um simples cisto, a presença dessas raízes dentárias aqui dentro. Então, uma vez retirado pode criar uma fístula, o osso ficar com uma verdadeira comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar. Isso causa muita complicação, e consequentemente uma fístula?? crônica, tratada e recidiva, e não tem quem consiga controlar a não ser que feche essa comunicação, essa fístula entre a cavidade oral e o seio maxilar.

Slide 28 - O óstio de drenagem principal é aquele que eu falei, que drena no infundíbulo, já os acessórios podem ter números variáveis, ser desde um a muitos, e são chamados também, os óstios, de Giraldês. Lembrando que eles não drenam, eles apenas estão ali presentes. Porém, a secreção vai especificamente para o principal. Eles desembocam dentro do meato médio na região do infundíbulo. E é localizado nessa parede lateral (ele falou lateral, mas no slide tem medial), geralmente anteriorizado. Então, quando você pega aqui o maxilar e óstio, é um acessório. Já aqui é onde a gente encontra o óstio principal. Você vê que por dentro você consegue ver vários óstios. Pórem, externamente, aqueles que são visíveis só vão poder ser os acessórios, pois o principal vai estar sempre nessa região escondida, no infundíbulo. Vai ter o hiato semilunar, e só no final desse hiato vai ter o infundíbulo onde está o óstio principal. Sempre ter essa relação pra entender melhor a parte cirúrgica. Esse forame principal, o óstio principal faz um verdadeiro canal fibromuscular. Ele não é um óstio diretamente pra fora, ele é um conduto que desemboca dentro desse hiato semilunar.

Slide 29 - As células etmoidais divididas em anteriores e posteriores. As anteriores em muito maior número e menores no tamanho. Já as posteriores em menor número, em número de 4 geralmente, mas bem maiores. São células bem maiores. Imaginar que uma das células etmoidais posteriores bem amplas, quando muito ampla ela é chamada de célula de Onodi e lembrar que nessa última célula posterior, que enorme e às vezes ela ocorre, que é a a de Onodi, o n. ótico pode estar passando bem rente, bem dentro dessa região. Então, na cirurgia endoscópica nasal para o etmóide posterior tem que ter sempre esse cuidado porque vc pode se deparar no meio da sua patologia com o n. óptico passando sem cobertura nenhuma e isso causa um acidente terrível se abordado como se ali fosse doença.

Aqui uma visão através da saída do globo ocular. Aqui as células etmoidais posteriores e aqui as anteriores. Lembrar que aqui se chama lâmina papirácea, esse osso. Papiráceo vem de papiro e papiro lembra papel, ou seja, fino, extremamente frágil e infelizmente dá muitas vezes, complicações orbitárias por não conter as infecções nos seios etmoidais, elas passam através dessa proteção tênue que é e complicam, assim como no trans-operatório, lembrar tb de respeitar os limites, pois uma vez eles ultrapassados, vc tem que reconhecer a presença da gordura ocular, pra não confundir esta (48:52)... e pra não querer mexer na gordura ocular onde estão os mm. e daí vc poder lesar o m. reto medial e criar estrabismo nessa pessoa. E através tb do uso dos equipamentos atuais que vc aspira e corta, como é o shaver. Ele é muito prático de operar, mas ele suga e vai comendo o que está na frente dele. Então vc não pode jamais pegar o etmóide, botar um shaver desse lá dentro e ele sugando ali o que é de doença, pólipos ou mucosa doente, muitas vezes não tendo nem sequer um osso íntegro, vc terminar sugando gordura e juntamente mm. e o globo ocular. Tem que ver até onde vai a pressão de quem está operando nesse caso. Vc tem sempre que ter essa noção da relação com o olho.



Slide 30 - As células etmoidais são células bolhares, bulosas, bolhosas, todos esses termos são chamados, referindo-se a bolhas como são as suas estruturas. Elas vão ter essas bem anteriores ou infundibulares chamadas agger nasi que são as células mais anteriores e altas, já na transição com os seios frontais. Os seios frontais vêm da migração de células etmoidais anteriores para o osso frontal. Então essas células de agger nasi são muito valorizadas na hora que vc vai fazer cirurgia de frontal e quer abrir mais essa drenagem para a fossa nasal e não aborda o próprio frontal já que tem um óstio muito tênue e tem um risco se mexido, pode estenosar. Uma vez estenosado dificilmente vc vai conseguir recanalizar esse óstio frontal. Então basicamente vc trabalha essas células de agger nasi, o etmóide anterior e ai sim o frontal por gravidade já que é o seio da face mais fácil de drenagem já que a própria gravidade o ajuda e vai ter a sua drenagem favorecida.

As células do grupo anterior são numerosas, em número de 8, geralmente; menos volumosas que as posteriores; drenam para o meato médio e tem relação com metade anterior e metade posterior da órbita. Todo o etmóide tem relação direta com a parede orbitária.



Slide 31 – Já as posteriores são em número de 3-4; são menores; drenam para o meato superior juntamente com o esfenóide; e relacionam-se com a metade posterior da parede orbitária.

Slide 32 – A mesma imagem que nós mostramos antes. Mostrando as etmoidais posteriores aqui atrás e as etmoidais anteriores aqui na frente. Aqui é a fossa lacrimal onde fica a glândula lacrimal. Aqui é onde produz a lágrima. Aqui têm os óstios que drenam e lá em baixo vc tem o saco lacrimal rente ao osso lacrimal, aquele que fica na parede lateral do nariz.

Slide 33 – Aqui o seio frontal, estando ele com localização nessa fossa anterior do crânio; com relação íntima com o encéfalo. Essa tabua óssea que na ostiomielite do frontal coloca aquela imagem clássica de tumefação, de ponto de fístula é clássico de uma sinusite frontal agudizada. E essa drenagem é favorecida por esse óstio aqui por gravidade, é um dos que mais se favorece da produção de secreção e drenagem, pela própria gravidade que favorece, drenando ele tb p/ o meato médio.

Slide 34 - Ele é assimétrico; ele não é (52:38)... Existe um septo que o divide ao meio, assim como no esfenóide. E drena pra esse recesso fronto-etmoidal, para dentro do meato médio. Então desse recesso fronto-etmoidal p/ o hiato semilunar, pra região do meato médio, abaixo da concha média.

Slide 35 – O seio esfenoidal é uma região extremamente impte exatamente pelas relações anatômicas que tem. Drena para o meato superior e tem na sua parede lateral estruturas como a a. carótida interna, o n. óptico, o seio cavernoso, posteriormente está a célula turca com a g. hipófise, superiormente, o quiasma óptico com o n. óptico, anteriormente está a fossa nasal e inferiormente a rinofaringe. É uma estrutura que nos dá tanto acesso para estruturas nobres como também uma vez lá tem que ser extremamente respeitado pq seus limites laterais, superiores e posteriores estão ligados a estruturas vasculares e neurológicas muito imptes.

Slide 37 – Dentro do que a gente pode falar da fisiologia nasossinusal é impte imaginar que é a entrada das vias respiratórias; 2. Tem muitas funções já em fossa nasal, provoca um equilíbrio da função respiratória. Ele vem a melhorar não só a temperatura, como tb a umidade do ar inspirado. 3. Filtra partículas em suspensão no ar. 4. Tem a função olfatória, que é extremamente impte desde a história da civilização, mostra que foi o olfato que fez com que a raça humana pudesse sobreviver já que era um dos instintos que a pessoa tinha pra defesa, sentindo a presença de inimigos ou mesmo até hoje com incêndios. Então o olfato é um dos órgãos sensitivos mais imptes e é o nariz o maior responsável pela sua boa função. 5. A ressonância vocal, para pessoas que cantam principalmente, os seios da face vão gerar uma caixa acústica para melhor definir os graves e os agudos e assim a pessoa que tem o agudo (55:06-55:09) ... o canto, vamos dizer, dá uma função a mais dentro do nariz e consequentemente dentro das fossas nasais. 6. A estética hoje muito valorizada, o nariz é sem dúvida, dentro da plástica do corpo inteiro, mais da metade delas são realizadas na face, e daquelas realizadas na face a mais comum é realmente a do nariz. Tem que ter muitos critérios nessa relação entre estruturas como o nariz, vc tem ali o osso, a cartilagem, os mm. e tente não só preservar a estética do pcte, mas lembrar que ele tem que respirar bem. Tudo o que se faz hoje na plástica é operar nariz e deixar bonito e tampado, obstruído gerando processos. Hoje o plástico antes de qq plástica de nariz, ele pede uma avaliação do otorrino e mais que isso, dentro da própria academia brasileira (associação brasileira de otorrino) ... plástica facial, vêm se desenvolvendo muito e dá ao otorrino treinamento e capacitação pra realizar as cirurgias de estética de face como um todo e especificamente das orelhas e do nariz de boa qualidade.

Slide 38 - A respiração é função básica de sobrevivência do ser humano. Não é simplesmente uma passagem, mas a gente sabe que aqui dentro, esse fluxo aéreo é trabalhado, melhorado pra haver uma melhor função respiratória. Aproximadamente 30L de ar por minuto, um indivíduo normal respira. E as pessoas ficam mais predispostas à disfunção quando ocorrem problemas de (56:39)... , asmáticos, problemas respiratórios crônicos muito se relacionam à uma má respiração nasal.

Slide 39 – A filtração através das vibrissas logo aqui na região do vestíbulo nasal. É uma ação desse ep. ciliar em reter partículas aí mesmo. Esse reflexo esternutatório de espirro quando a mucosa nasal reconhece a agressão e logo desencadeia a expulsão do ar sob pressão pra poder limpar essa via aérea. E tem função adesiva e bactericida do muco nasal com partículas que ficam aderidas. Então essas tb constantemente aderidas na rinofaringe e deglutidas na fisiologia normal. Retêm partículas de até 10 micrômetros, eu diria que, não sei bem relacionar a uma bactéria ou isso ou aquilo. Seria para a função nasal de proteção para a filtragem desse ar, fundamental. Quando ela não funciona bem, realmente a função pulmonar fica debilitada.

Slide 40 - Ela aquece mantendo a temperatura do ar entre 33 e 34⁰C, pela própria vascularização. As conchas nasais com suas dobras e reentrâncias criam uma área de contato muito grande com o ar. Então é essa rede vascular rica que aquece o ar; e o tônus regulador da inervação simpática, através do controle simpático e parassimpático é que vai dar o aumento dessa dilatação dos vasos como tb da produção desse muco para melhor regular esse aquecimento. No caso, vai variar de acordo com o ar inspirado, se mais quente, ou mais úmido, ou mais frio. Então é o corpo que vai dar a maior ou menor produção de muco ou da dilatação dos vasos naquela região. A umidificação para maior oxigenação pulmonar. O ar úmido é muito mais bem absorvido a nível pulmonar. O contato do ar com a mucosa é aumentado exatamente pelo crescimento tanto de mucosa, como eu falei, inclusive, para com os seios da face q tem uma área de ? maior , e a produção é de ate 1L de secreção nasal por dia, não parece, mas eh 1L\dia e deglutimos sem maior controle e noção da qtde q esta sendo produzida.

Slide 41 – O fluxo aéreo, por mta gente achar q é do assoalho nasal (???), lembrar q ele tende a ir em direção ao teto nasal pra tocar a lamina cribiforme e o tecido sensitivo olfatório poder ai captar o estimulo e gerar o olfato, por isso pólipos como são mais comuns aqui na região de etmóide tampam o teto nasal e as pessoas passam a ter hiposmia, anosmia e diminuição da gustação por presença de pólipos no teto nasal. Então, o ar vem bem alto e desce, ele não bate aqui pelo assoalho não.

Slide 42 - O fluxo aéreo eh umidificado pelo ciclo nasal de 3 a 4 hrs. O corneto tende a crescer enquanto o osso retrai, então existe sempre essa alteração, depende mto da posição, por exemplo, o corneto de um lado ele vai tender a ficar hipertrofiado por mais tempo, mas na posição normal do dia a dia normal vai existir sempre essa alternância de um lado com o outro, depende da idade, da presença de exercícios físicos, da respiração, da postura, e os reflexos nasais vão depender mto de estímulos como a época menstrual, alterações hormonais q a pessoa tenha, a temperatura do ambiente q a pessoa esteja freqüentando naquele momento, emoções, agentes imunológicos, a presença de viroses, infecções, vão alternar e mto essa função q estamos falando aqui.

Slide 43 - Um dos mais antigos tipos de sensibilidade é a olfação como eu falei. É o sentido menos compreendido e o mais vulnerável, é de se imaginar q o nariz é o mto exposto, por isso q qualquer trauma, um soco ou pancada pode gerar uma fratura nasal e consequentemente o traço da fratura levar a uma ruptura desse tecido olfatório, do bulbo olfatório, e a pessoa ficar com anosmia permanente, infelizmente sem condições de tto. É um fenômeno subjetivo, não dá pra vc especificar mto, existem poucos exames q tentam chegar a um diagnostico se vc tem ou não um olfato bom ou ruim, mas é mto subjetivo. Rudimentar nos humanos em comparação com outros animais e primórdios. Interfere mto na gustação e ingesta de alimentos, crianças com adenóides, q levam à obstrução nasal e piora da função nasal, não cheiram bem a comida q comem, por isso não têm interesse em comer e ao realizar-se o procedimento de adenoidectomia nos primeiros poucos meses a criança engorda uns 5 quilos simplesmente pq tomam gosto em comer ate pq a gustação está mantida. Diminui mto com a idade, idoso tem um poder olfatório menor do q o adulto.

Slide 44 – E falando da propedêutica, a inspeção externa e palpação é importante pra vc palpar os seios da face em processos infecciosos, inflamatórios, a inspeção da presença de olheiras tem repercussão nos processos inflamatórios crônicos do nariz . Então, tem q ter relação com as propriedades da pele, dos tecidos subcutâneos adjacentes, aqui a regiao do nariz, podendo ter piodermites, processos de pele, alterações estruturais da cartilagem, do osso q leva a obstrução, presença de estigma ??? nasal, tem q levar em conta as vibrícias, não tendo ali traumas, manipulações, limpeza pra não gerar inflamação e infecção daqueles pêlos. A sensibilidade q eu falo só vai estar alterada na presença de processos patológicos, vc não vai sentir dor normalmente ao fazer pressão nos seios da face.

Slide 45 – Na rinoscopia anterior vc utiliza o espéculo nasal abrindo um pouco aqui o vestíbulo, sendo a válvula um pouco ampliada onde vc vai conseguir ver melhor a fossa nasal não em sua totalidade, mas bastante do aspecto da mucosa, da presença de secreções, de corpo estranho, tudo isso vai ser importante pro seu diagnostico. A cabeça em posição ortostática ou em leve extensão, fixar o dedo na ponta nasal pra não magoar na hora q vc abre o especulo e remover o especulo aberto p q vc ao fechar não pince as vibricias e ao tirar provoque dor.

Slide 46 – Na rinoscopia anterior vc avalia inferiormente o assoalho nasal, se tem algum abaulamento, alguma doença, medialmente vc avalia o septo, se tem desvio, essa imagem ta mostrando direitinho, aqui tem o corneto, a concha inferior e o septo, lateralmente vc tem q verificar a cabeça da concha inferior, entrada do meato inferior (se tem secreções, se mostra infecções da parte lacrimal), cabeça da concha média e a entrada do meato médio, mtas vezes vc faz isso com a presença de cotonóides ???, de vasoconstrictores, ai a concha inferior retrai bastante. Superiormente vc procura verificar a fenda olfatória, se tem a presença de pólipos, na verdade o aparelho de rinoscopia anterior não é suficiente, o esclarecimento do diagnostico de patologias nasais nunca tem apenas uma rinoscopia anterior, se vc tem duvidas quaisquer tem q associar com a rinoscopia posterior.

Slide 47 – A rinoscopia anterior eh feita através de um espelhinho, vc coloca por trás da úvula, coloca spray de xilocaina p o pcte não sentir vontade de vomitar, e esta mto em desuso pq se conseguiu fazer isso através de exames de imagens. Seja o flexível onde vc tem a atuação da ponta nas varias posições, diminui um pouco a qualidade da imagem, da iluminação, aonde eh melhor conseguida com a rígida q Tb tem angulações na ponta, de 0, 30, 40 e 70 graus, então vc consegue através da câmara q é acoplada aqui atrás e da ponta de luz acoplada aqui embaixo, vc tem imagens mto boas de toda fossa nasal, detalhes do meato médio, do meato inferior, da coana, então, eh através de fibra óptica q pode ser rígida ou flexível e a imagem pode ser aumentada ate 22 vezes.

Slide 52 – O raio-x é importante pq ele pode sugerir principalmente fraturas nasais, presença de corpo estranho radiopaco, no entato este é mto pobre p o dx de patologias infecciosas e inflamatórias, mas mtas vezes é usado como um screening pelo custo e pelo maior acesso da população, sabendo q hj já existe a radiografia digital com uma qualidade bem melhor.

Slide 53 – A TC é mto mais especifica p o dx, fornece todo o contorno da parte óssea, o osso eh bem branquinho, as partes moles de cinza, o ar é preto. Vc visualiza bem a base do crânio e as cavidades do crânio, o espaço retromaxilar (onde se encontra patologias como nasogenomas???, q são tumores benignos em jovens), as orbitas e a sua relação com o etmóide e com o maxilar. A RNM é usada para suplementar a TC para investigação de partes moles, qdo a TC não é suficiente p avaliar partes moles.



Slide 54 – Essa técnica é mto pouco usada para se tentar fazer a medição do olfato, onde vc utiliza odores familiares ao pcte, como café, chocolate, p dar o dx se vc tem ou não o potencial olfatório mantido, mas como eu já disse, é pouco usado, nunca vi e não cai nas rotinas de dx.

Slide 55 – Só fez ler.




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