Adenomegalias



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Adenomegalias e Adenites superficiais









ADENOMEGALIAS e ADENITES SUPERFICIAIS

O médico deve estar alerta para os seguintes aspectos quando a queixa é de aumento de gânglios ou se constata adenomegalia no exame físico:



  • Os gânglios começam a ser percebidos ao redor dos nove meses de idade. E isso, algumas vezes, é motivo de preocupação. As famílias têm perfeita noção de que o aumento ganglionar pode estar relacionado com tumores e leucemias. Criança absolutamente sadia, às vezes, é levada ao médico porque a mãe ou a avó notaram “carocinhos” antes inexistentes;

  • Criança normal, sujeita a vários estímulos antigênicos (doenças virais, por exemplo), principalmente entre 2 e 4 anos de idade, tem sistema linfático “trabalhando” intensamente;

  • Algumas crianças apresentam exuberância ganglionar, e nelas os gânglios são facilmente palpáveis, sobretudo, naquelas desprovidas de panículo adiposo;

  • Há várias doenças que se exteriorizam por adenomegalias, e a semiótica bem feita define a conduta com precisão na quase totalidade dos casos.

Assim, uma consulta devido à adenomegalia pode ser motivada por preocupação com um aspecto normal, embora desconhecido da família, da saúde da criança ou por condição extremamente grave. Em condições tão extremas, é esperado que a consulta deva gerar decisões e diálogos completamente distintos.




CONDUTA
O mais importante aspecto é a definição do problema. Definição nosológica (existe doença, realmente os gânglios estão aumentados) e etiológica (adenite reacional ou satélite, mononucleose ou outra). As causas mais comuns de adenopatia, no pronto-atendimento pediátrico, são as infecções. Portanto, pense sobretudo em doenças virais (mononucleose, citomegalovírus, rubéola), bacterianas (estreptococcias, estafilococcias, tuberculose) e protozooses (toxoplasmose).

A semiótica tem que ser convincente para que o familiar, preocupado com a possibilidade de tumor ou leucemia, fique seguro de que o dado foi valorizado e que conduta final é aceitável.

Ouça a história e questione sobre outros sintomas associados. Por exemplo, se a adenopatia é do ângulo mandibular, questione sobre dados que sugiram doença aguda ou crônica das amígdalas e/ou das adenóides. Pergunte se outros médicos já discutiram o assunto, qual a posição desses profissionais e qual o tratamento realizado.

Avalie os antecedentes pessoais e familiares (vacinação recente - lembre-se da adenopatia do BCG - contágio com tuberculosos, gato na residência, dentre outros).

Anote as dimensões dos gânglios pois isso facilitará o seu trabalho ou do outro colega na reavaliação. Estime a consistência, sensibilidade e possível aderência à pele e aos planos profundos. Adenite bacteriana é sempre dolorosa. Isso ajuda no diagnóstico. Avalie a presença de outros sinais clínicos. Estude cuidadosamente o couro cabeludo, vias aéreas superiores, cavidade oral e orofaringe.
ADENITE DO ÂNGULO MANDIBULAR
Será abordada a adenomegalia isolada em paciente afebril ou febril. É freqüente e merece análise especial. Pode depender de doença aguda e a mais usual é a adenite da amigdalite ou faringite estreptocócica. Mas pode depender de doença crônica, que é comumente vista em crianças adenoidianas, amigdalopatas ou com IVAS repetidas. Ouça bem a história, sobretudo, centrando o questionário nas vias aéreas superiores; examine cuidadosamente tonsilas palatinas para afastar abscesso peri ou retro-amigdaliano.

A possibilidade de parotidite, que, muitas vezes, é suspeitada pelo próprio familiar, deve ser excluída. Quando o quadro deixar dúvidas, solicite a pesquisa rápida de antígeno estreptocóccico, cultura do orofaringe e leucograma. Com frequência, o diagnóstico é de mononucleose, e nesse aspecto é importante verificar a ocorrência de hepato-esplenomegalia.

Oriente de acordo com o diagnóstico final. Se a estreptococcia for definida ou altamente suspeita, indique o tratamento como citado no capítulo específico, e diga para o paciente procurar o pediatra assistente ou voltar para controle no décimo dia do tratamento. A certeza de que o diagnóstico estava correto e que o tratamento funcionou é a redução significante da adenopatia. Atenção, porque alguns casos de adenite bacteriana por estreptococo ou por outra bactéria podem evoluir para supuração (drenagem?), ou podem ser conseqüência de abscesso peri-amigdaliano, ou outra complicação supurativa das IVAS.

E se no fim do tratamento, a adenomegalia persistir, pensar na possibilidade de outra doença (mononucleose? tuberculose? neoplasia?).




ADENITE REGIONAL OU SATÉLITE
São as adenites localizadas, secundárias às infecções bacterianas da pele, dos anexos e do tecido celular subcutâneo. Exemplos comuns são a adenite inguinal e a cervical secundária, a piodermites de pernas e pés e do couro cabeludo. Veja a orientação no capítulo sobre doenças de pele.

Outro bom exemplo é a adenite pós BCG. A conduta é a ditada para essa situação.




ADENOMEGALIA DIFUSA
É praticamente impossível traçar conduta para as inúmeras, complexas e, algumas vezes, preocupantes doenças que provocam adenomegalia difusa, sobretudo se de natureza prolongada e se houver dados associados: febre, astenia, anemia, quadro articular e outros.

A melhor postura é o urgentista conversar com o familiar sobre o assunto, sobre a necessidade de seguimento, de vários exames para definir a causa do problema e sobre a potencial importância do tema. Há necessidade de definir se existe adenopatia profunda (mediastinal e abdominal) com Rx de tórax, ultra-sonografia e outros exames.

Obviamente, o melhor é recomendar que procurem um pediatra assistente. E é importante que o pediatra da urgência fale com o médico assistente nas seguintes situações:


  • Associação com febre persistente e/ou comprometimento do estado geral e perda de peso;

  • Linfonodos grandes e endurecidos fixados à pele ou tecidos profundos e que se apresentem em crescimento;

  • Aumento de gânglio em região supra-clavicular e 1/3 inferior do pescoço;

  • Aumento de gânglio por mais de 12 semanas com dados de laboratório negativos para as causas mais comuns;

  • Adenomegalia em crianças que apresentem sintomas de doenças sistêmicas;

  • Adenopatia com evolução clínica desfavorável;

  • Sempre que houver suspeita clínica de neoplasia ou doença grave.

Se o pediatra assistente não for encontrado, o urgentista pode iniciar investigação sempre dirigida pela condição clínica mais provável e tentar definir o diagnóstico. A conduta final depende desse dado.




EXPERIÊNCIA DOS MAIS VIVIDOS

Presença de adenomegalia em ângulo de mandíbula, em paciente com ou sem febre, pode ser o primeiro sinal de amigdalite estreptocócica (veja capítulo específico) ou de outra infecção bacteriana.


Hipertrofia de glândulas sub-linguais pode ser confundida com adenite. A família sobretudo faz essa confusão. Mas semiótica bem realizada define o diagnóstico mais provável. Se persistir a dúvida, solicite dosagens de amilase ou lipase.

Higroma cístico, hemangioma e comprometimento por torcicolo do músculo esternocleidomastoideo, mais raramente, também podem ser confundidos.

Tumoração em linha média não é gânglio: pode ser higroma cístico e nódulos de tireóide.

Na região Inguinal, hérnias e ectopia testicular devem ser lembradas como causa de confusão diagnóstica.


Adenomegalia em região supra-clavicular pode ser doença grave.

Mas a experiência mais importante, passada para os mais jovens, é o final da consulta conduzir para uma situação que leve o familiar a perguntar: “mas isso pode ser leucemia, Doutor?” Quando o profissional definiu o diagnóstico, por exemplo, de adenite bacteriana cervical secundária a piodermite de couro cabeludo, a resposta deve ser: “não mãe, a causa desse gânglio crescido é a infecção da cabecinha do seu filho. Fique tranqüila. Mas qualquer dúvida vá ao seu médico ou volte para conversar”. Numa situação dessa, o pediatra dizer “é mãe, eu tenho dúvida” é descabido.



Por outro lado, se o pediatra urgentista não chega ao diagnóstico numa adenomegalia generalizada, é prudente dizer: “mãe, vá ao pediatra da família que é o mais prudente“. E se a mãe insiste: “doutor, pode ser leucemia???”, o urgentista deve cuidadosamente, escolhendo as palavras, dizer : “mãe, não me parece doença grave, me parece uma virose, mas tenho dúvida e, por isso, a senhora deve procurar o médico de sua confiança“.






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