Adamis uchoa estudo de caso realizado em um paciente portador de pneumonia



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FACULDADES INTEGRADAS APARÍCIO CARVALHO – FIMCA

CURSO DE ENFERMAGEM 5º PERIODO
ADAMIS UCHOA

ESTUDO DE CASO REALIZADO EM UM PACIENTE

PORTADOR DE PNEUMONIA

PORTO VELHO/RO

2010
ADAMIS UCHOA

ESTUDO DE CASO REALIZADO EM UM PACIENTE

PORTADOR DE PNEUMONIA
Estudo de caso apresentado a faculdade FIMCA - Faculdades Integradas Aparício Carvalho, como requisito avaliativo referente a nota parcial da disciplina de saúde da criança e do adolescente do 5º período de enfermagem.
ORIENTADOR (A):

PORTO VELHO/RO

2010

Sumário


Sumário 3

INTRODUÇÃO 3

1. OBJETIVOS 4

1.1 Geral 4

1.2. Específicos 5

2. METODOLOGIA 5

3. REFERÊNCIAL TEÓRICO 5

3.1. ETIOLOGIA 5

3.2 FISIOPATOLOGIA 7

3.3 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS 8

3.4 COMPLICAÇÕES 8

3.5 TRATAMENTO 9

4. DIAGNÓSTICO MÉDICO 9

PNEUMONIA 9

4.1. Medicações Prescritas: 9

5. PROCESSO DE ENFERMAGEM 15

5.1. LEVANTAMENTOS DE DADOS 15

5.2. EXAME FÍSICO 17

5.3. AGRUPAMENTOS DE DADOS 20

6. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 21

6.1 EVOLUÇÃO 25

CONCLUSÃO 25

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26



INTRODUÇÃO
O presente estudo foi baseado no caso de um paciente interno na ala respiratória do Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damião (HPSICD) entre os dias 20 e 24/10/2010, período em que se desenvolveu a aplicação de teoria e prática de conhecimentos adquiridos durante o decorrer da disciplina. Bem como a elaboração de um plano assistencial a ser colocado em prática, diante da integridade do processo de enfermagem que será apresentado neste estudo de caso, com objetivo de enriquecer o trabalho, realizando pesquisas bibliográficas.

O usuário em questão encontrava-se acometido Pneumonia patologia que será apresentada no desenvolvimento do estudo.

As infecções do trato respiratório superior estão associadas a uma alta taxa de morbidade e complicações, tais como: a febre reumática e a glomerulonefrite aguda, que ocorrem geralmente devido a infecções causadas pelo Streptococcus pyogenes. As incidências destas doenças variam com a idade do paciente, a estação do ano e o contato interpessoal.

Para Rodrigues et. al. (2002), as infecções respiratórias agudas aumentam significativamente o índice de morbidade e mortalidade na infância, particularmente nos países em desenvolvimento, acometendo a faixa etária inferior aos 5 anos de idade, sendo uma das maiores causam dessa mortalidade. A incidência anual de pneumonias em crianças menores de cinco anos é de 30 a 40 casos por 1.000 na Europa e na América do Norte. Nos países em desenvolvimento, as pneumonias na infância não são as patologias de maior freqüência, porém são as mais graves, levando mais a morte. Os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, na última década, cerca de um terço da mortalidade mundial em crianças (4 a 5 milhões de óbitos anuais) são ocasionadas por infecções respiratórias agudas. O Fundo para as Nações Unidas para a Infância (UNICEF) estima que mais de 3 milhões de crianças morrem de pneumonia a cada ano, principalmente nos países em desenvolvimento . As doenças do trato respiratório inferior são responsáveis por 90% das mortes e só 10% das mortes são de outras causas em crianças menores de um ano. No Brasil, as pneumopatias agudas são responsáveis por 11% das mortes em crianças com idade inferior a um ano, e por 13% na faixa etária entre 1 e 4 anos.

1. OBJETIVOS

1.1 Geral


Implementar a sistematização da assistência em enfermagem (SAE) em paciente portador de pneumonia.

1.2. Específicos


Conhecer os aspectos fisiopatológicos da pneumonia e as alterações provocadas pela mesma.

Promover práticas assistenciais com base no processo em enfermagem.

Realizar medidas preventivas através do processo de enfermagem.

2. METODOLOGIA

As técnicas da coleta de dados utilizados para o desenvolvimento do estudo foram de pesquisas bibliográficas. Pesquisa é um conjunto de ações, propostas para encontrar a solução para um problema, que tem por base procedimentos racionais e sistemáticos. A pesquisa é realizada quando se tem um problema e não se tem informações para solucioná-lo (Silva, 2001).

Este estudo foi realizado pelas discentes do 5º período de Enfermagem das Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA em 2010 no município de Porto Velho – RO.



3. REFERÊNCIAL TEÓRICO

3.1. ETIOLOGIA


Para Brunner (2005), a pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada por agente microbiano, onde as bactérias geralmente penetram na via aérea inferior, mas, não causam pneumonia na presença de um mecanismo de defesa do hospedeiro intacto.

Pneumonite caracteriza-se por processo inflamatório, de causa infecciosa ou não, com lesões predominantemente intersticiais (PORTO, 2007, p 718).

Conforme Brunner (2005), a pneumonia varia em seus sinais e sintomas, dependendo do organismo e da doença subjacente. Entretanto, a despeito do tipo de pneumonia (hospedeiro imunocomprometido, aspiração), as pneumonias não são diagnosticadas só pela história clínica, mas sim a história geral de saúde, da idade da criança, exames físico, exames radiológicos e laboratoriais.

A pneumonia (Segundo, BEHRMAN, KLIEGMAN, ARVIN 1997), classifica se a pneumonia do ponto de vista anatômico como um processo lobar ou lobular, alveolar ou intersticial, embora a classificação da pneumonia infecciosa segundo a etiologia presumida ou comprovada seja mais relevante ao diagnóstico e tratamento.

Embora sejam numericamente menos importantes como causas de pneumonia, as bactérias tendem a ser responsáveis por infecções mais intensas que as causadas por agentes não bacterianos. Estudos atuais demonstram que nos países em desenvolvimento as bactérias desempenham um papel como causadoras de pneumonias nas crianças mais relevantes do que nos países desenvolvidos (BENGUIGUI, 1997). O tipo e a intensidade da doença podem ser influenciados tanto pelo sexo, estação do ano ou aglomeração de pessoas, dentre esses fatores os meninos são comumente mais afetados que as meninas. De maneira diferente da bronquiolite que atinge crianças no primeiro ano de vida, a pneumonia viral dá se normalmente entre 2 e 3 anos e tende a reduzir se lentamente. Os sintomas mais comuns que precedem as pneumonias virais são rinite e tosse, cianose e fadiga respiratória (BEHRMAN, VAUGHAN, 1990). Leventhol e Shonm citados por PAIVA 2000, estudaram os sinais clínicos e radiológicos da pneumonia em crianças americanas, e as conclusões desses estudos em população diferentes foram similares, chamando a atenção para a freqüência respiratória elevada como sinal clínico mais comum para diagnosticar pneumonia em crianças menores de cinco anos.Deve se prestar uma atenção especial quando esses sintomas estão aguçados e a criança passa a não conseguir compensar a taquipnéia. Neste caso é necessário atentar para o diagnóstico de hipotermia e nos sinais clínicos que a antecedem como: cianose; sudorese; palidez; alternância de agitação com sonolência; retrações intercostais e principalmente os subcostais, que indicam maior gravidade da pneumonia com necessidade de hospitalização. Se a tosse seca se acompanha de dor torácica e abdominal deve se considerar a possibilidade de um comprometimento pleural ( AIVA 2000, BEHRMAN, KLIEGMAN, ARVIN 1997).

Diferentes do vírus da gripe, que é altamente infectante, os agentes infecciosos da pneumonia não costumam ser transmitidos facilmente. A pneumonia é uma das principais complicações da ventilação mecânica. Esta patologia se relaciona com uma maior mortalidade e morbidade, aumento do período de internação e os gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da América, a PAVM ocorre em cerca de 9 a 12% dos indivíduos, com uma mortalidade entre 55 a 71% (ZAIDI, MARTÍN e ROSADO, 1999). Os principais microorganismos responsáveis por esta patologia são o Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza e bacilos entéricos. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) tardia é ocasionada por mais de um microorganismo em 40% dos casos e ocorre mais que a PAVM precoce (GOMES et.al., 2002). Gripes que persistem por mais de uma semana e febre persistente devem ser motivo de atenção. Não fumar nem beber exageradamente, alimentar-se bem, ter bons hábitos de higiene, sempre fazer a manutenção dos ares-condicionados e evitar a exposição a mudanças bruscas de temperatura são medidas preventivas


3.2 FISIOPATOLOGIA


Em regra, as características da via aérea superior evitam que as partículas potencialmente infecciosas alcancem o trato respiratório inferior normalmente estéril. Dessa maneira os pacientes com pneumonia causada por agentes infecciosos freqüentemente apresentam uma doença subjacente aguda ou crônica que compromete as defesas do hospedeiro. A pneumonia origina-se da flora normalmente presente em um paciente cuja resistência foi alterada ou resulta da aspiração da flora presente na orofaringe. Ela também pode resultar de organismos transmitidos pelo sangue que penetram na circulação pulmonar e são aprisionados no leito capilar pulmonar, tornando-se uma fonte potencial de pneumonia. (Brunner e Suddarth 2005)

As doenças pulmonares restritivas são patologias em que o maior problema é a limitação da expansão dos pulmões, dificultando a inspiração. Pode ocorrer uma alteração do interstício pulmonar, isto é, o tecido pulmonar em si, originando uma restrição intrínseca, enquanto que outras alterações que restrinjam a expansão pulmonar, por exemplo, hipercifoses, denomina-se extrínseca. Tiffeneau, um importante caracterizador da função pulmonar, normal (IT=VEMS/CV). (Thomas J. Nowak et al., 2004)



A pneumonia é uma das principais complicações da ventilação mecânica. Esta patologia se relaciona com uma maior mortalidade e morbidade, aumento do período de internação e os gastos hospitalares. Nos Estados Unidos da América, a PAVM ocorre em cerca de 9 a 12% dos indivíduos, com uma mortalidade entre 55 a 71% (ZAIDI, MARTÍN e ROSADO, 1999).

3.3 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS


O diagnóstico de pneumonia é feito por meio da história (principalmente de uma infecção recente do trato respiratório) exame físico, exames radiográficos do tórax, hemocultura (invasão da corrente sanguínea, chamada de bacteremia, acontece com freqüência) e exame de escarro. A amostra de escarro é obtida ao se fazer com que o paciente: 1-lave a boca com a água para minimizar a contaminação pela flora oral normal; 2-respire profundamente várias vezes; 3-tussa profundamente; e 4-expectore o escarro mobilizando dentro de um frasco esterilizado.

3.4 COMPLICAÇÕES





  • Idade Avançada/Idosos

  • Fumo: Provoca reação inflamatória que facilita a penetração de agentes infecciosos;

  • Álcool: Interfere no sistema imunológico e na capacidade de defesa do aparelho respiratório;

  • Ar-condicionado: deixa o ar muito seco, facilitando a infecção por vírus e bactérias;

  • Mudanças bruscas de temperatura;

  • Alergias Respiratórias e Pneumoconioses;

  • Internações de longa data;

  • Insuficiência Cardíaca;

  • Colonização da Orofaringe;

  • Aspiração (micro e macro);

  • Cirrose Hepática;

  • Deficiência Nutricional;

  • Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)



3.5 TRATAMENTO


O tratamento das pneumonias requer o uso de antibióticos em caso de origem bacteriana ou fúngica e a melhora costuma ocorrer em três ou quatro dias. A internação hospitalar pode fazer-se necessária quando o paciente é criança, em febre alta ou apresenta alterações clínicas decorrentes da própria pneumonia, tais como: comprometimento da função dos rins e da pressão arterial, dificuldade respiratória caracterizada pela baixa oxigenação do sangue porque o alvéolo está cheio de secreção e não funciona para a troca de gases.Os principais antibióticos usados são as chamadas Quinolonas Respiratórias, dentre as quais podemos citar como exemplo a moxifloxacina, a gatifloxacina e a levofloxacina.

4. DIAGNÓSTICO MÉDICO


PNEUMONIA

4.1. Medicações Prescritas:


Ao ser admitido no Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damião (HPSICD). Dia (21/10/2010), o Médico prescreveu as seguintes medicações:


  • Dipirona: 0,8 ml 6/6 h S/N EV

Ação: Analgésico e Antitérmico

Mecanismo de Ação: Atua no centro termorregulador hipotalâmico nos pacientes com hipertermia, provocando redução da temperatura corporal. A queda da temperatura decorre de maior perda de calor, possivelmente por aumentar a irradiação de calor através da pele. Efeito analgésico pode ser decorrente da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese e a liberdade de prostaglandina, substancias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo doloroso. Alem desse efeito periférico, a dipirona pode atuar diretamente no tálamo, diminuindo a passagem de impulsos dolorosos (potenciais de ação) e através dessa estrutura, reduzir a chegada de impulsos dolorosos ao nível do córtex sensitivo.

Reação Adversa: Choque e discrasias sanguíneas, tais como agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia.

Outros: reações de hipersensibilidade que afetam a pele (urticária), a conjuntiva e a mucosa nasofaringe, reações cutâneas bulbosas, às vezes com risco de vida.



Cuidados de Enfermagem:

  • Monitorize a função respiratória, pois podem ser observados ataques de asma em pacientes predispostos a tal condição e hipotensão em caso de aplicação intravenosa muito rápida.

  • Monitorize dor e reações no local da injeção.

  • Administre a droga cuidadosamente em casos de amigdalite ou qualquer outra afecção da bucofaringe, porque essas afecções preexistentes podem mascarar os primeiros sintomas de agranulocitose, cuja ocorrência e rara mais possível quando se faz uso de produto que contenha dipirona.

  • Administre-a cuidadosamente em pacientes com condições circulatórias instáveis (PA sistólica menor que 100 MMHG) e em pacientes com distúrbios hematopoiéticos.

  • Não a administre durante a gravidez e a lactação.

  • Não administre a droga com outros medicamentos na mesma seringa.

  • Oriente o paciente a não usar bebida alcoólica, porque o efeito do álcool pode ser potencializado.




  • Ceftriaxona: 750mg 12/12 h EV

Ação: Antimicrobiano

Mecanismo de ação: o mecanismo de ação é exato e desconhecido, mais o efeito bactericida é resultado de a droga inibir a replicação e alterar o DNA da célula da bactéria.

Reações adversas: Cefaléia, tremor, confusão mental, alucinação, convulsão, náuseas, diarréia, vômito, dor e desconforto abdominal, candidíase oral, Cristais na urina.

Cuidados de Enfermagem:

  • Verificar o resultado da cultura e antibiograma antes de administrar a droga.

  • Oferecer V.O 2 horas antes ou 2 horas depois das refeições associado a um antiácido.

  • Em pacientes com disfunção renal e necessário reajustar a dose.

  • Tratamento prolongado pode causar resistência a droga.

  • Orientar o paciente que reações adversas Podem ocorrer mesmo após a primeira dose.

  • Se ocorrer rash ou qualquer reação alérgica, pare de administrar a droga e informe ao medico.

  • Orientar o paciente a beber 1500 ml de liquido durante o tratamento para evitar cristais na urina.

  • I.V dilua a droga com soro glicosado 5% ou cloreto de sódio 0,9% numa concentração de 1 MG/ml a 2 MG/ml. Infunda lentamente por no mínimo em 1 hora, numa veia de grosso calibre.



  • Plasil (metaclopromida) EV 0,8ml


Ação farmacológica: estimula a motilidade do trato GI superior (procinético, antiemético). Esta substância possui uma atividade reguladora eletiva sobre o comportamento digestivo facilitando o esvaziamento do estômago; não determina variações do volume e da acidez da secreção gástrica.

Mecanismo de ação: é desconhecido, parece sensibilizar os tecidos para a atividade da acetilcolina. O efeito da metoclopramida na motilidade não é dependente da inervação vagal intacta, porém, pode ser abolido pelas drogas anticolinérgicas.

Reações adversas: ataques de asma em pacientes predispostos; diminuição acentuada de células sangüíneas denominadas granulócitos; choque; reação na pele (do tipo alérgico) ou nas mucosas (principalmente da boca e garganta).
Contra indicações e precauções: asma, deficiência de glicose-6-fostato-desidrogenase, crianças com menos de 3 meses de idade ou com menos de 5 kg de peso, em crianças com menos de 3 anos (o supositório), durante a gravidez, hipersensibilidade a derivados pirazolônicos, infecção respiratória crônica e reação alérgica a drogas.

Cuidados de Enfermagem:

  • Não ingerir bebida alcoólica;

  • Não dirigir veículos, nem operar máquinas perigosas até ter certeza de que o produto não está afetando o estado de alerta ou a coordenação motora do paciente;

Durante o tratamento a urina adquire um tom avermelhado. A medicação não deve ser tomada em altas doses ou por períodos prolongados, sem controle médico.


  • ATROVENT (Broncodilatador) NBZ 5 gotas 4/4h

É indicado no caso de rinorréia, sobretudo nas rinites crônicas e vasomotoras e broncodilatador - bronquite, enfisema e asma (AME 2007).

Reações adversas: taquicardia, palpitações, náusea, boca seca e distúrbio GI, retenção urinária, distúrbios visuais, tosse, cefaléia, edema na orofaringe, broncoespasmo, urticária.
Cuidados de Enfermagem:

  • A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento médico, ainda que o paciente alcance a melhora;

  • Recomende ao paciente enxágües orais freqüentes, cubos de gelos, balas ou gomas de mascar sem açúcar pode minimizar o efeito da boca seca;

  • Antes de administrar a medicação, o paciente deverá urinar, para não causar retenção urinária;

  • Na nebulização, mantenha a droga ao abrigo da luz, dilua em 3-5 ml de SF 0,9%, a máscara deve ser ajustado perfeitamente, o paciente com predisposição a glaucoma deve proteger os olhos.

  • BEROTEC (Broncodilatador) NBZ 3 gotas 4/4h com SF0,9% 5ml




  • É indicado em caso de antiasmático e broncodilatador (AME 2007).

  • Reações adversas: diminuição na pressão sangüínea diastólica e o aumento da pressão sistólica, arritmia, taquicardia, palpitações, sudorese, náusea, vômito e boca seca, irritação ou reação alérgica no local, leves tremores dos músculos esqueléticos, câimbras musculares, mialgia, tosse, broncoconstrição, nervosismo, cefaléia, fadiga.

Cuidados de Enfermagem

  • A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento médico, ainda que o paciente alcance a melhora;

  • No caso de gravidez, ou ainda se a paciente estiver amamentando, o medico deverá ser comunicado imediatamente;

  • Recomende ao paciente o aumento da ingestão de líquidos para facilitar a fluidificação das secreções, durante a terapia;

  • Após a nebulização, os acessórios devem ser lavados com água e sabão de coco ou detergente e imersos em soluções de hipoclorito de sódio a 9% num recipiente com tampa até a administração da próxima dose, quando seu uso não for necessário, todo equipamento deverá ser guardado limpo, desinfectado e seco.

  • Oxacilina: 750mg 6/6 h EV

Ação farmacológica: Antimicrobiano

Mecanismo de ação: É ativa contra cocos e bacilos gram-positivos, aeróbios e anaeróbios.Não age sobre enterococos,é pouco ativa contra os cocos gram-negativos (Neisserias).Sua importância clinica esta no combate aos estafilococos de penicilinase

Reações adversas: São de natureza irritativa, alérgica e super infecções. Náuseas, vômitos e dor abdominal (via oral), Causa intensa dor no local em caso de injeção (IM) e pode causar flebite em caso de IV.

Cuidados de Enfermagem

  • A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento médico, ainda que o paciente alcance a melhora;

  • No caso de gravidez, ou ainda se a paciente estiver amamentando, o médico deverá ser comunicado imediatamente;

  • Recomende ao paciente o aumento da ingestão de líquidos para facilitar a fluidificação das secreções, durante a terapia;

  • Após a nebulização, os acessórios devem ser lavados com água e sabão de coco ou detergente e imersos em soluções de hipoclorito de sódio a 9% num recipiente com tampa até a administração da próxima dose, quando seu uso não for necessário, todo equipamento deverá ser guardado limpo, desinfetado e seco.

  • Acebrofilina -Brondilat(via oral) 2,5 ml VO 12/12h

broncodilatador;expectorante;mucolitico;

Ação farmacológica: broncodilatador;expectorante;mucolitico

Mecanismo de ação: libera o ambroxol(que é um mucolitico e expectorante) e a teofilina (que relaxa amusculatura lisa dos brônquios e estimula o fluxo respiratório)

Reações adversas: agitação, arritmia cardíaca, aumento da taxa de açúcar no sangue, aumento da temperatura corporal, aumento dos batimentos do coração, confusão mental,diarréia ,dor de cabeça,dor de estomago,erupção na pele,vômitos.
Cuidados de Enfermagem

  • Para evitar desconforto ou dor no estomago use medicação com água nas refeições

  • Monitorar freqüência respiratória cardíaca

  • Comunicar ao medico a resposta clínica, tolerância e funções pulonares,paraque a dose possa ser ajustada.

  • Orientar o paciente idoso que pode ocorrer tontura no inicio da terapia

  • Mantrer o paciente hidratado adequadamente

  • Observar reações adversas somente convulsão, manter diazepam disponível, caso o medico solicite.

5. PROCESSO DE ENFERMAGEM


5.1. LEVANTAMENTOS DE DADOS


Identificação do paciente em estudo.

Hospital: Hospital e Pronto Socorro Infantil Cosme e Damião (HPSICD).

Setor: Pronto Socorro/ Enfermaria.

Enfermaria: 05 Leito: 07

Data de entrada:10 de outubro de 2010

Nome: V.A.S

Idade: 02 anos.e 6 meses

Cor: Parda

Nacionalidade: Brasileira

Naturalidade: Porto Velho – RO.

Procedência: Rolim de Moura – RO.

Data de Nascimento: 17/04/2008

Sexo: Masculino

Peso: 10 kg

Habitação: Casa de Madeira, tempo de ocupação dos pais 10 anos

Endereço: Rolim de Moura – RO


II - Queixa principal:

A criança esta apresentando febre, tosse produtiva e perda de peso, necessitando ser atendido no Hospital Infantil.


III - História da doença atual:

Segundo informações obtidas com o pai da Criança, ela esta internada há 15 dias vinda do município de Rolim de Moura com tosse produtiva, febre alta e dificuldade respiratória.


IV - História de doenças anteriores:

A criança é o Segundo filho do casal, o pai referiu não haver nenhuma doença respiratória, os primeiros sintomas apareceram de uma forma rápida após a família ter passado uma semana no sítio da família e ela foi hospitalizada. O pai referiu que a criança não teve nenhuma doença própria da infância como: sarampo, rubéola, coqueluche, varíola, caxumba. Não sofreu nenhum acidente ou trauma. O mesmo refere que o calendário de vacinas da criança esta em dias e que sempre leva a criança ao posto para tomar as vacinas na datas certas.


V - Histórico familiar:

O pai relata que reside em Rondônia a cerca de 18 anos, e que sempre apresentou ótima saúde, é tabagista a 15 anos e faz uso de bebidas alcoólicas esporadicamente, nega hipertensão e diabetes, segundo ele sua esposa também goza de ótima saúde, e não pode vir ficar com a criança porque o casal tem um filho recém nascido (com dois meses ) e eles tinham receio porque a criança ainda é muito ´´pequena``.


VI - Histórico Social:

Mora com os pais e mais dois irmãos menores em uma casa própria de madeira na zona urbana, não tem água encanada, usam água do poço, sem presença de rede de esgoto e com coleta de lixo. O pai relata que trabalha em uma madeireira e realiza pequenos ´´bicos`` como eletricista, e tem uma renda de aproximadamente dois salário mínimos, a Mãe é do lar, não tem atividade remunerada.


VII - Padrão de vida cotidiana:

O pai relata que a criança alimenta-se a bem, que gosta de frutas e verduras. Disse que a criança não tem dificuldade para dormir e que o filho leva uma vida compatível com a idade, gosta de brincar de bola com os colegas e familiares. Levando uma vida como qualquer criança de 2 anos de idade.


VIII - Histórico de medicamento:

Não fazia uso de medicamentos, segundo informações colhidas do genitor da criança.



5.2. EXAME FÍSICO


Criança consciente, orientada, ativa, deambulando, eupnéica, febril, corada, hidratada. Aceitando parcialmente a dieta oferecida.

- Cabeça e Pescoço: Perímetro Cefálico 49 cm. Crânio normocefálico. Couro cabeludo integra e limpo. Face: simétrica sem lesões, alegre. Orelhas bem implantadas, simétrico, pavilhão auricular integra e limpo, acuidade auditiva preservada. Pupilas isocóricas com mucosa ocular corada. Nariz simétrico,sem secreção, pele íntegra; lábios normocorados, ausência de lesões. Mucosa oral hidratada, ausência de lesões, dentição completa sem presença de caries ,gengivas róseas amígdalas tamanho normal. Pescoço simétrico e íntegro, forma cilíndrica sem presenças de gânglios palpáveis e visíveis, mobilidade ativa, mediana, tireóide volume normal, veias jugulares normais, não distendidas.

- Tórax: Perímetro Torácico 48 cm. Tórax normolíneo, a ausculta pulmonar com MV (+), e ruídos adventícios em ápice e base do pulmão esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas em dois tempos. Percussão com a presença de som claro pulmonar.

- Membros superiores: com movimentação e força muscular normais, pele íntegra, pequena quantidade de pêlos. Pulso Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo. Unhas aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória, com acesso venoso em MSE

- Abdome: flácido, indolor a palpação, com presença de RHA em QSE.

- Genitália: de característica do sexo masculino sem alterações.

- Funções fisiológicas: presentes, diurese de coloração amarelo escuro com odor característico.

- Membros Inferiores: com movimentação e força normais, apresentando pele íntegra, sem presença de edema, pêlos em pequena quantidade, unhas não aparadas, com boa higienização.

Sinais Vitais: Febril 37,5 ºC, Normocárdio 86 bpm, eupnéico FR: 24rpm.


Exames Clínicos e Diagnóstico por Imagem

RX tórax para prova de diagnóstico e hemograma completo.

Optamos por colocar apenas os exames que apresentaram se alterados:


  • Radiografia de Tórax

O paciente em questão apresentou na radiografia de tórax processo pulmonar

sugestivo de pneumonia principalmente em ápice e base do pulmão esquerdo.



  • Hemograma Completo

O hemograma é um exame realizado que avalia as células sanguíneas de um paciente. O exame é requerido pelo médico para diagnosticar ou controlar a evolução de uma doença.

  • Hemoglobina

A hemoglobina é uma substância localizada dentro dos glóbulos vermelhos do sangue, responsável pelo transporte de oxigênio e dióxido de carbono entre os pulmões e os tecidos corporais. Quando certas substâncias químicas ou medicamentos são introduzidos na corrente sangüínea, eles podem alterar a hemoglobina e impedir sua função de meio de transporte entre os pulmões e os tecidos do corpo.

Resultado do 1º dia: 10/10

Resultado último dia: 22/10

Valor de referência

12,7 g

15,6 g

13-18 g/dl

Tabela 1- Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião (2010).

O paciente em questão apresentou valor abaixo de hemoglobina: 12,7g/dl.

  • Hematócrito

O hematócrito indica a proporção entre células e fluidos no sangue.

Valores de hematócritos baixos, diminuído nas anemias graves, anemia da gravidez, perda sanguínea maciça aguda. Aumentado nos eritrócitos de qualquer etiologia e na desidratação associada ao choque.



Resultado do 1º dia: 10/10

Resultado último dia: 22/10

Valor de referência

39%

43%

42-52%

Tabela 2- Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião (2010).

O paciente em questão apresentou valor abaixo do nível esperado: 37.5%.



  • Plaquetas

Plaqueta ou trombócitos são fragmentos de células sanguíneas formadas na medula óssea, a partir de megacariócitos que se fragmentam e estes fragmentos são chamados de plaquetas, por isso são anucleadas, isto é, desprovidas de núcleo. Possuem tamanho de 1,5 - 3,0 micrometros e circulam no sangue como disco achatado, contribui na formação dos coágulos sanguíneos, integrando o processo de coagulação sanguínea (Enfermagem Médica Hospitalar, 2007).

Resultado do 1º dia: 10/10

Resultado último dia: 22/10

Valor de referência

140.000/mm³

242.000/mm³

150.000 à 800.000/mm³

Tabela 3-Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião (2010).

O paciente em questão apresentou valor abaixo do nível esperado: 140,000mm³.

Plaquetas a princípio com valores pouco diminuídos, as plaquetas são agentes que ajudam na coagulação sanguínea, elas formam tipo uma barreira no local do sangramento para evitar que venham a se perder quantidades de sangue. Estas quando baixas significam que este tampão pode vir a ficar prejudicado e a coagulação não acontecer de forma rápida ou eficaz.



  • Glicemia

Este exame pode ser usado para avaliar os níveis de glicose (açúcar no sangue). Pode ser usado para diagnosticar diabetes, monitorar o controle de diabetes ou como um exame de triagem.

Resultado do 1º dia: 10/10

Resultado último dia: 22/10

Valor de referência

118 mg/dl

95 mg/dl

60 a 99 mg/dl

Tabela 4-Fonte: Hospital Infantil Cosme e Damião(2010).

O paciente em questão apresentou valor acima do nível esperado: 118mg/dl possivelmente por ter ingerido algum alimento antes do exame.

5.3. AGRUPAMENTOS DE DADOS


Com base nos dados coletados durante a entrevista e o exame físico do paciente realizamos o agrupamento de dados conforme a teoria de Maslow.

Com base nos dados coletados durante a entrevista é o exame físico do paciente, realizamos o agrupamento de dados, embasados na escala das Necessidades Humanas Básicas conforme Mohana.


Necessidades humanas básicas

Psicobiológicas

Psicossociais

Psicoespirituais

Oxigenação

Recreação

Não se aplica

Hidratação/ Eliminação

Lazer




Nutrição

Comunicação




Regulação térmica

Medo




Sono e repouso

Abrigo





6. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
De acordo com Tannure (2009) os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre as respostas do individuo, da família ou comunidade, a problemas de saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as seleções de intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.


  • Padrão respiratório ineficaz relacionado à limitação do fluxo de ar, evidenciado por dispnéia, tosse e presença de secreções.


Meta: melhorar o padrão respiratório; diminuir a presença de secreções brônquicas em 48 horas.

Intervenções de Enfermagem

  • Monitorar o estado respiratório (freqüência respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse).

  • Oferecer oxigenoterapia conforme a prescrição médica e se necessário;

  • Manter cabeceira da cama elevada a 45º(Fowler).




  • Nutrição alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao aumento do metabolismo, evidenciado por perda de ponderal.


Meta: estabelecer um padrão dietético com uma alimentação adequada para repor/manter um peso adequado.
Intervenções de Enfermagem

  • Solicitar avaliação do profissional nutricionista;

  • Fornecer refeições menores e lanches suplementares, conforme apropriado.

  • Orientar aos pais a manter uma boa higiene oral antes e após as principais refeições para aguçar o paladar;

  • Orientar aos pais a oferecer líquido diariamente;




  • Termorregulação Ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37ºC.


Metas: O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início do tratamento.

Avaliação: O cliente não apresentou elevação da temperatura após 48 horas.
Intervenções de Enfermagem

  • Verificar a temperatura axilar de 4/4 horas e SSVV.

  • Comunicar a enfermeira do plantão se temperatura acima de 37,8ºC

  • Orientar aos pais a manter roupas leves em seu filho;

  • Realizar banho ou compressas frias se a temperatura não ceder com a medicação prescrita.



  • Distúrbio de sono relacionado à dificuldade respiratória, evidenciado por dispnéia quando está dormindo.

Meta: O cliente deverá apresentar melhora no padrão de sono em 24 horas.

Avaliação: O cliente apresentou melhora no padrão de sono.

Intervenções de Enfermagem

  • Manter um programa equilibrado de atividade e repouso;

  • Orientar aos pais que evite ruídos agudos durante o período de sono e repouso.




  • Intolerância a atividade relacionado comprometimento da função pulmonar evidenciado por dispnéia ao menor esforço.


Meta: Aumenta à tolerância a atividade recreativa.

Avaliação: O cliente apresentou melhora do padrão respiratório, podendo participar de atividades recreativa com outras crianças.
Intervenções de Enfermagem


  • Orientar atividades que não exijam esforço físico demasiado;

  • Avaliar disfunções respiratórias como sibilos, tosse e episódios de cianose;

  • Encaminhar o paciente para brinquedoteca pela manhã e a tarde.




  • Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina, evidenciado por choro e recusa no atendimento da equipe de enfermagem.


Meta: Explicar a necessidade de ficar internado tentando minimizar o estresse causado pelo medo.

Avaliação: O Cliente apresentou tolerância em relação à equipe de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem


  • Explicar que a mudança de ambiente e necessária para sua melhora;

  • Explicar que os cuidados realizados pela equipe de enfermagem são importantes e objetivam sua melhora, portanto, o seu bem;

  • Encaminhar ao profissional psicólogo




  • Risco de infecção relacionado ao comprometimento da função pulmonar e dos mecanismos de defesa.


Meta: controlar a infecção

Avaliação: O cliente não apresentou infecção oportunista no período em que se encontrou internado.
Intervenções de Enfermagem

  • Identificar as primeiras manifestações da infecção respiratória, dispnéia crescente, fadiga, alteração na cor, na quantidade e no tipo de escarro e irritabilidade.

  • Obter escarro para esfregaço e cultura caso haja alteração na cor e quantidade.

  • Administrar antibióticos prescritos respeitando horários estabelecidos para controlar infecções bacterianas.

  • Realizar ausculta pulmonar identificando surgimento de ruídos adventícios.

  • Orientar a genitora e a equipe com os cuidados para evitar infecções cruzadas tais como lavagem adequada das mãos e o uso de EPI’s.

  • Comunicar serviço de fisioterapia, discutindo o caso indicando fisioterapia respiratória se necessário.



  • Interação social prejudicada caracterizada por choro fácil relacionado a relato de solidão.


Metas: O cliente deverá apresentar melhora em seu estado emocional.
Intervenções de Enfermagem


  • Proporcionar entendimento sobre a limitação;

  • Promover meios de reintegração social;

  • Interagir juntamente com familiares para diminuir a sensação de solidão.


6.1 EVOLUÇÃO


15h45min do dia 22.10.10 – V.A.S 2 anos e 6 meses sexo masculino no 12º DIH (Dia de Internação Hospitalar), com Diagnóstico Médico de pneumonia, acompanhada por seu pai. Consciente, orientado, pouco comunicativo, hipocorado, acianótico, boa perfusão periférica, turgor cutâneo diminuído, eupnéico, normocárdico, febril, inapetente. Ao exame físico: pele seca e mucosa descoradas, couro cabeludo íntegro, higienizado, pavilhão auricular externo limpo, pupilas isocóricas, boa acuidade visual e auditiva bilateral, narinas simétricas com presença secreções em quantidade moderada, cavidade oral higienizada, ausência de gânglios infartados em região cervical e axilar; tórax anterior e posterior com pele íntegra, mamas simétricas, à ausculta pulmonar roncos discretos em ápice e base esquerda, ausência de ruídos adventícios à direita, B1 e B2 normofonéticas e rítmicas; Abdome plano, flácido e indolor à palpação, RHA (+) nos quatro quadrantes, MMSS com boa mobilidade, ausência de edema em MMII, tônus e força muscular satisfatórias, apresenta tosse produtiva com expectoração catarral, vômitos esporádicos, diurese presente em quantidade satisfatória, evacuações presentes. (SIC). SSVV:PA:100x70mmHg,FC:86bpm,FR:24rpm,T:37,5ºC.

CONCLUSÃO


A pneumonia não é uma doença única, mas muitas doenças diferentes, cada uma delas causada por um microrganismo diferente. De um modo geral, a pneumonia surge depois da inalação de alguns microrganismos, mas às vezes a infecção é levada pela corrente sanguínea ou migra para os pulmões diretamente a partir de uma infecção próxima.

O Mycoplasma pneumoniae, um microrganismo semelhante a uma bactéria, é uma causa particularmente freqüente de pneumonia em crianças crescidas e em jovens adultos. Alguns fungos também causam pneumonia. A pneumonia se caracteriza como sendo uma inflamação dos alvéolos pulmonares, com ou sem infecção. Vírus, fungos, protozoários e bactérias são capazes de provocá-la, sendo mais comuns as pneumonias causadas por pneumococos.

Conforme o objetivo proposto, este trabalho teve como base descrever um pouco sobre as pneumonias e através disto, montar uma assistência de enfermagem que possa orientar os profissionais de enfermagem a atentarem para a gravidade do assunto. Cabe principalmente a enfermagem estar verificando e se certificando da dosagem medicamentosa e sua forma de administração se está corretas e se as condutas terapêuticas estão sendo seguidas, se o acompanhante esta ciente do caso e de que precisa colaborar para o restabelecimento da criança. Este trabalho além de mostrar assistência de enfermagem apresentou uma descrição geral sobre a doença, sua sintomatologia, o tratamento mais atual que esta sendo empregado na instituição de saúde. A criança acometida de pneumonia pode acabar evoluindo para um mau prognóstico o que pode ser evitado com simples atitudes por parte tanto da família quanto dos profissionais da área da saúde.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS




  • BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala, edição 08, 2007.




  • NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnóstico de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.




  • SANTOS, Maria Aparecisa M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo: Editora Martinari, 2006.




  • SILVA, Edna Lúcia da. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação\ Edna Lúcia da Silva, Estera Muszukat Menezes. Florianópolis: Laboratório de Ensino a Distância da UFSC, edição 03, 2001.




  • BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005.

  • Lança, Marcio Ataíde. Bronquite Aguda, 2006. Disponível em: http://www.ABC da Saúde.com.. Acesso em: 28 maio. 2009.




  • Rodrigues, Joaquin Carlos et. al. Jornal pediátrico, 2002. Disponível em: http://www.scielo.br Acesso em: 22 Outubro 2010




  • CARPENITO, Lynda Juall. Manual de Diagnóstico de Enfermagem. 11 ed. Artmed, Porto Alegre, 2006.




  • Dicionário de Administração Medicamentos na Enfermagem 2007/2008. 5 ed. Rio de Janeiro: EPUB, 2006.




  • Lippincott Williams & Willams. Enfermagem médica e hospitalar. 1.ed. São Paulo: Rideel, 1997.




  • Lança, Marcio Ataíde. Bronquite Aguda, 2006. Disponível em: http://www.ABC da Saúde.com.. Acesso em: 28 maio. 2009.





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