Abordagem e tratamento fisiátrico de lesões agudas de partes moles na prática do esporte



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Cíntia Schneider
ABORDAGEM E TRATAMENTO FISIÁTRICO DE LESÕES AGUDAS DE PARTES MOLES NA PRÁTICA DO ESPORTE
As causas de lesões de partes moles podem ser:

  • Sobrecarga cumulativa: devido ao stress constante e repetido sobre ossos, músculos e articulações, que excede seu limiar de uso, causando uma reação de defesa do organismo sob forma de inflamação, inicialmente, em nível microscópico. São os mecanismos causadores mais freqüentes de bursites, tendinites, podendo levar a lesões do tipo estiramentos e rupturas músculo-tendinosas.

  • Entorses ou distensões: A distensão muscular, definida como estiramento ou ruptura de uma unidade músculotendínea, é classificada em três graus:

    • Grau I: estiramento mínimo da UMT, sem lesão permanente, com dor residual mínima e leve contratura muscular na área lesada;

    • Grau II: ruptura parcial da UMT , com dor residual ao longo do músculo afetado agora contraturado e apresentando às vezes uma equimose local;

    • Grau III: ruptura complete da UMT, com incapacidade funcional imediata e persistente e acentuação das características dos graus I e II.

Fatores como o frio, falta de treinamento, falta de aquecimento muscular prévio e focos infecciosos são predisponentes à distensão.

Os entorses são movimentos articulares exagerados que causam distensões ligamentares acima dos limites normais de distensibilidade destes. Também é classificado em três graus:



  • Grau I: leve distensão ligamentar, com pouca dor à palpação, podendo ou não apresentar um leve aumento de volume na área atingida;

  • Grau II: sintomatologia mais acentuada em relação ao grau I;

  • Grau III: ruptura ou avulsão ligamentar ou de parte deste, com dor, edema, equimose e instabilidade articular importantes

  • Trauma direto: causa aumento de fricção nos tecidos atingidos e liberação de mediadores químicos gerando respostas inflamatórias e degenerativas proporcionais à intensidade da contusão.

O processo patológico decorrente destas lesões inicia com a fase aguda (com duração de te 72hs), envolvendo elementos celulares (mastócitos liberando histamina e serotonina e os granulócitos liberando prostaglandinas) e humorais (mecanismo intrínseco da coagulação sangüínea, o sistema fibrinolítico, as quininas e o sistema complemento). Estão presentes nesta fase os sinais clássicos: dor, calor, rubro, tumor e perda da função.

Segue-se à esta fase a etapa de reparação que pode durar de 48hs a 6 semanas, caracterizada pela síntese e deposição de tecido fibroso cicatricial principalmente colágeno para tendões e ligamentos.

A última etapa é a fase de remodelação (de 3 semanas a 12 meses ou mais)m na qual ocorre a remodelação do colágeno, melhorando sua orientação e força tensional, aumentando a capacidade do tecido atingido. Nesta fase, o músculo apresenta um encurtamento funcional por diminuição da elasticidade como conseqüência da cicatrização fibrosa, que deve ser corrigido.



Tratamento na fase aguda


Nesta fase, o tratamento requer quatro medidas básicas:

  • Aplicação de gelo (crioterapia): ação analgésica (por diminuir a quantidade de impulsos nervosos que chegam à região), antiinflamatória (diminui o metabolismo e se opõe à vasodilatação inflamatória) e relaxante muscular (mesmo mecanismo da analgesia). Deve-se ter atenção ao tempo de aplicação, pois um tempo maior que o necessário pode ser prejudicial; isto porque a temperatura do músculo (normalmente de 33 a 37°) decresce com a crioterapia causando vasoconstrição muscular até o músculo atingir 25°, quando inicia um estágio de vasodilatação (de 12 a 15 minutos de aplicação, dependendo da profundidade da lesão e espessura do tecido adiposo), que seria inconveniente na fase aguda. Assim, sugere-se um tempo de aplicação de 10 minutos para lesões superficiais, aumentando progressivamente até 20 minutos em lesões mais profundas, em uma freqüência de 2 a várias vezes ao dia, com intervalos de 1 hora. A forma mais eficaz é aplicação através de cubos de gelo diretamente sobre a pele, em bolsas ou em recipientes com água para a imersão do segmento atingido, observando as contra-indicações (Fenômeno de Raynauld, crioglobulinemia e alergia ao frio) e cuidando o rico de queimaduras e formação de bolhas pelo uso prolongado e tendo atenção nas aplicações sobre nervos superficiais que podem sofre lesões temporárias ou permanentes devido ao resfriamento.

  • Compressão local: normalmente feita com ataduras elásticas (podendo fixar um saquinho de gelo sobre a região), tem efeito cessante sobre o sangramento intramuscular em traumatismos agudos, reduzindo o hematoma. A aplicação imediata é medida prioritária, visto que o gelo demorará 5 minutos ou mais para agir sobre o fluxo sangüíneo muscular.

  • Elevação do membro: deve ser realizada nas primeiras 24 horas, diminuindo o edema. O repouso também é importante para uma boa recuperação, principalmente em lesões articulares, e quando a causa da lesão for sobrecarga.

Uso de fármacos


Fármacos inibidores da síntese de prostaglandinas são importantes na fase aguda, pois são estas que causam a vasodilatação, a quimiotaxia, o aumento da permeabilidade vascular e a dor. Na fase crônica estas drogas não têm efeito benéfico.

Os fármacos mais indicados são os antiinflamatórios não esteróides, sendo os corticosteróides menos indicados devido as suas reações (somente após terem sido tentados sem sucesso outros tipos de tratamento). Os corticosteróides têm poucas indicações em lesões como estiramentos musculares e entorse pois podem retardar sua cicatrização; em aplicações intralesionais em tendões, ligamentos ou articulações tem potente ação antiinflamatória, porém aumenta a fragilidade dos primeiros por duas a seis semanas, aumentando o risco de ruptura, e podem causar alterações degenerativas articulares com uso repetido.

Os relaxantes musculares não têm importância comprovada nestes casos, pois as contraturas musculares resultantes podem resolvidas por medidas como a crioterapia na fase aguda (que diminui a condução nervosa e a excitabilidade do fuso muscular), e o calor e massagens na fase crônica, além de que, tratando-se a causa do espasmo muscular reflexo, estas contraturas tendem a desaparecer.

Reabilitação


Este é uma etapa importante para o retorno à prática desportiva, pois se não for realizado corretamente pode levar à lesões repetidas. Seus objetivos são definidos por ausência de dor, presença de força e extensibilidade muscular normal, estabilidade e amplitude total de movimento articular, e para atingir essas metas, a mobilização precoce apresenta vantagens:

  • Minimização dos efeitos fisiológicos da imobilização (diminuição da capacidade aeróbica, perda de força muscular etc)

  • Prevenção de perda de resistência do osso e ligamentos;

  • Estimulação do crescimento e redirecionamento do colágeno em músculos, tendões e ligamentos;

  • Minimização da formação de aderências entre os tecidos de cicatrização e seus adjacentes;

  • Manutenção ou desenvolvimento da propriocepção articular;

  • Manutenção da nutrição da cartilagem através do movimento.

O programa de reabilitação deve ser individualizado, levando em conta variáveis como:

  • severidade da lesão,

  • estágio de cicatrização,

  • tipo de treinamento (precauções e restrições de pós-operatório),

  • tônus muscular,

  • força muscular,

  • dor à movimentação,

  • amplitude de movimento,

  • grau de edema,

  • carga a qual será submetido futuramente

Na fase inicial, quando a articulação não pode ser movimentada, o exercício mais indicado é o isométrico, porém, a articulação deve estar num ângulo que permita que o músculo se contraia ao máximo, garantindo assim maior efetividade; já em fases crônicas, em que o objetivo seja a recuperação do tônus muscular normal, o mais indicado é o exercício isotônico que se assemelhe à ação muscular normal pré-lesão. O momento certo de iniciar o exercício, assim como sua intensidade e duração ainda geram controvérsias, porém, salienta-se que qualquer sinal ou sintoma que surgir (dor, por exemplo) é indicação para modificação do tratamento, e neste momento, o mascaramento de sintomas é contra-indicado.

No programa de reabilitação, o alongamento é essencial para manter a flexibilidade dos tecidos, e se bem desenvolvido, aumenta a desempenho atlético e reduz o risco de lesão. No entanto, esta propriedade apresenta um nível e um potencial de desenvolvimento variável entre os indivíduos, e por isso, também deve ser individualizada no momento da reabilitação.

O programa de reabilitação terá se final quando o membro lesionado estiver em condições iguais ou superiores ao membro contralateral não afetado, segundo os critérios:



  • Força e resistência muscular;

  • Equilíbrio entre grupos musculares antagonistas;

  • Flexibilidade muscular;

  • Propriocepção;

  • Uso da área lesada para o esporte requerido


Assim, a mobilização precoce no momento adequado e devidamente orientada contraria a prática habitual de imobilização por tempo prolongado e tem papel importante na recuperação para o retorno à atividade normal.

O mais importante quando se trata de lesões associadas à prática desportiva é salientar a profilaxia, e portanto, a orientação de um programa de exercícios adequados às características individuais, o uso de material apropriado, o aquecimento prévio, a busca do gesto desportivo correto e o tratamento e a reabilitação de lesão, tornam a prática desportiva mais saudável e contínua.






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