A influencia da espessura de tecido mole nas mudanças crestais ao redor de implantes: um estudo de testes clínicos controlados prospectivos de 1 ano



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A influencia da espessura de tecido mole nas mudanças crestais ao redor de implantes: um estudo de testes clínicos controlados prospectivos de 1 ano
Propósito: O objetivo deste estudo clinico era avaliar a influencia da espessura de tecido mole na perda óssea crestal ao redor de implantes após 1 ano de acompanhamento.

Materiais e métodos: 46 implantes (23 teste e 23 controle) foram colocados em 19 pacientes. Os implantes teste foram colocados cerca de 2 mm supracrestal, enquanto os do grupo controle foram posicionados ao nível ósseo. Antes da colocação do implante, a espessura de tecido mole foi medida com uma sonda periodontal. Após cicatrização, foram feitas próteses metalo-cerâmicas cimentadas. De acordo com a espessura de tecido, os implantes teste foram divididos em grupos A (fino) e B (espesso). Radiografias intraorais foram feitas e mudanças ósseas crestais foram medidas na colocação dos implantes e após 1 ano.

Resultados: Perda óssea média ao redor de implantes teste grupo A (mucosa fina) foi de 1,61 ± 0,24 (variou, 0,9 a 3,3 mm) na mesial e 1,28± 0,167 (variou 0,8 a 2,1) na distal. Perda óssea média nos grupos B foram de 0,26± 0,08 (variou 0,2 a 0,9) na mesial e 0,09± 0,05mm (variou 0,2 a 0,6mm) na distal. Perda óssea média ao redor de implantes controle foi de 1,8± 0,164 mm (variou de 0,6 a 4,0 mm) na mesial e 1,87 ± 0,166 (variou de 0,0 a 4.1 mm) na distal. Análise de variância revelou ma diferença significante em termos de perda óssea entre grupos teste A e B em ambos os lados mesial e distal.

Conclusão: Espessura gengival inicial na crista deve ser considerado como um fator significante na estabilidade marginal óssea ao redor de implantes. Se a espessura é de 2.0 mm ou menos, perda óssea crestal mais do que 1,45 pode ocorrer, apesar d aposição supracrestal da interface implante-abutment.

O conceito de perda óssea crestal antecipada após reconstrução protética de implantes foi sugerida por Albrektsson et al mais do que 2 décadas atrás. Desde então, vários fatores tem sido identificados como possíveis causadores deste fenômeno. Sobrecarga, o microgap da interface implante-abutment, pescoço polido do implante e outros foram discutidos extensamente. No entanto, a estabilidade do osso crestal permanece controversa. Além do mias, a influencia da espessura de mucosa e formação do espaço biológico na perda óssea crestal ao redor dos implantes tem sido discutida recentemente e tem recebido pouca atenção em relação a outros fatores.

Tem sido proposto que um mínimo de 3 mm de mucosa perimplantar é requerido para formação de uma adesão estável de tecido conjuntivo. A extensão de tecido mole é normalmente referida como espaço biológico ao redor de implantes e serve como um mecanismo de proteção para o osso sobrejacente. Alguns tem sugerido que se uma dimensão mínima de gengiva não esteja disponível, perda óssea pode ocorrer para garantir o desenvolvimento do espaço biológico. Esses achados são consistentes com estudos relacionados a dentes, que mostraram que o estabelecimento do espaço biológico após cirurgia de aumento de coroa envolvia perda óssea crestal.

A transição de mucosa para tecido mole perimplantar é um processo difícil e complexo. Berglundh et al descreveu a morfogênese da mucosa perimplantar e sugeriu que as características dos tecidos gengivais possam ser importantes neste processo. No entanto, dados que dizem respeito a relação entre a espessura da mucosa e perda óssea ao redor de implantes são poucos. Em um experimento em animais, Bergllundh e Lindhe reportaram que tecidos finos podem provocar perda óssea crestal durante a formação do selamento perimplantar. Observações em outros estudos histológicos mostraram que implantes circundados por mucosa fina tinham mais defeitos ósseos angulares, enquanto em sítios de implantes com padrões regulares de osso alveolar, prevalecia o biótipo de mucosa amplo. No entanto, as evidencias fornecidas por estudos em animais bem-desenhados é limitada, que de certa forma reduz a generalização dos resultados clínicos antes referidos. Em adição, pesquisas clínicas com relação aos efeitos da espessura de mucosa na estabilidade óssea ao redor de implantes é limitada. Consequentemente, a questão permanece se a espessura do tecido gengival desempenha um papel importante na etiologia da perda óssea crestal antecipada.

O objetivo deste estudo clínico foi testar a influencia da espessura gengival inicial na perda óssea ao redor de implantes. Uma hipótese nula foi formulada, com os autores antecipando nenhum efeito da espessura de tecido mole na hora da colocação do implante nas mudanças ósseas crestais ao redor destes implantes.

Materiais e métodos
Pacientes

Sujeitos foram selecionados entre os pacientes parcialmente edêntulos que atenderam no Centro de Implantodontia Vilnius para tratamento com implantes. Critérios de inclusão foram:



  1. Presença de sítios de extração cicatrizados (pelo menos 4 meses após extração);

  2. Nenhum procedimento de ganho ósseo durante ou após a colocação do implante;

  3. Espaço edêntulo largo o bastante para acomodar pelo menos 2 implantes em qualquer região da boca, com um mínimo de 3 mm entre implantes;

  4. Nenhuma contra indicação médica para cirurgia de implantes;

  5. Consentimento por escrito assinado fornecendo participação e permissão para o uso dos dados para propósitos de pesquisa;

Um total de 22 pacientes participaram do estudo. Três sujeitos foram excluídos por conta de suas radiografias não estarem suficientemente paralelas para calcular corretamente as mudanças ósseas. A amostra final incluía 19 pacientes ( 11 homens e 8 mulheres), com média de idade de 45.6 anos (variou de 23 a 71 anos) no começo do experimento.
Design de estudo

Um teste clínico prospectivo controlado foi iniciado. Dois implantes (teste e controle) foram colocados adjacente uns aos outros em cada paciente. O implante teste foi colocado 2 mm supracrestal, e o controle foi colocado na crista. (fig 1) A data de nascimento do paciente foi usada para determinar qual implante seria colocado supracrestal. Se a data de nascimento do paciente terminasse com um número par (ex. 1970), o primeiro implante era designado como teste e colocado 2 mm acima da crista. Se o ano fosse ímpar (ex.: 1971), o primeiro implante era colocado na crista e servia como controle.


Colocação do implante

Colocação do implante foi planejada após exames clínicos e radiográficos. A quantidade óssea foi medida para garantir que um implante de pelo menos 9 mm de comprimento pudesse ser colocado sem aumento ósseo. Implantes hexágono interno foram colocados em estagio único (não-submersos) por um cirurgião experiente. Todos os pacientes receberam profilaxia antibiótica (Amoxicilina 2g) 1 hora antes da cirurgia. Após administração de solução de articaína a 4% para anestesia local, uma incisão no meio da crista foi feita. Os retalhos foram divididos em 2 estágios:



  1. Um retalho vestibular era rebatido, e a espessura de mucosa do retalho não separado palatal-lingual era medida com uma sonda periodontal na crista óssea no centro do futuro sítio do implante. (fig 2)

  2. Um retalho palatal-lingual foi rebatido para expor o sítio do implante.

O sitio da osteotomia foi medido para permitir um mínimo de 3 mm entre os implantes. Os implantes controle foram colocados na crista e os teste 2 mm acima do nível ósseo. A verificação da posição do implante foi feita com uma sonda periodontal. Após colocação dos implantes, cicatrizadores foram colocados e suturas ininterruptas 5-0 foram feitas para fechar os retalhos. Imediatamente após a sutura, radiografias foram obtidas usando filmes periapicais de alta resolução. Pacientes foram instruídos a bochecharem duas vezes ao dia por 7 dias com digluconato de clorexidina a 0,12%. Para controle da dor, pacientes foram medicados com ibuprofeno 400mg para serem tomados quando necessário. Os pacientes foram orientados a minimizar o trauma local; sem restrição de dieta. As suturas foram removidas de 7 a 10 dias após cirurgia. Pacientes foram orientados a limpar seus cicatrizadores com escova de dente extra fina.
Procedimentos restauradores
Procedimentos protéticos foram iniciados após 2 meses de cicatrização na mandíbula e 4 meses na maxila. (fig 3) Radiografias intraorais foram obtidas antes da primeira desconexão dos cicatrizadores, na hora da montagem dos quadros, e após inserção da prótese. Impressões foram feitas usando uma técnica de moldeira aberta. Se uma prótese fixa parcial era construída, os tranfers eram esplintados com resina (cold-cured). Restaurações fixas de porcelana fundidas com metal foram cimentadas com ionômero modificado por resina em abutments Standard modificados. A linha do preparo dos abutments era localizada a 0.5 mm mais profunda do que a margem da mucosa. Antes da cimentação da prótese, os abutments foram apertados aos implantes a um torque de 30 N/cm. Sondagem de tecido mole não foi feita para evitar o rompimento dos tecidos moles. Todo tratamento protético foi feito pelo mesmo protesista.

Após cimentação, radiografias foram feitas para garantir o assentamento do abutment e checar cimento residual. Após tratamento protético, pacientes foram instruídos a limparem suas restaurações implanto-suportadas.


Exames de acompanhamento

Pacientes foram rechamados 6 e 12 meses após tratamento protético. Em cada visita, as restaurações foram avaliadas para mobilidade, higiene oral, condições de tecidos perimplantares e satisfação do paciente. Radiografias intraorais foram obtidas para avaliar mudanças ósseas (fig 4).


Dados radiográficos e medições

Radiografias intraorais foram tiradas usando a técnica do paralelismo em modo de alta resolução. O padrão standard para as radiografias foram: voltagem, 70kV; intensidade de poder, 4 mA; tempo de exposição, programa padrão 7. Um padrão foi usado para todas as radiografias e tempo de exposição foi especificado manualmente dependendo da localização do implante, variando de 0,110 a 0,189 segundos. Esse padrão foi usado para garantir que a interface implante-abutment e as roscas ficassem claramente visíveis. Antes das medições, o paralelismo de todas as radiografias foi medido. Assim, imagens radiográficas de três casos foram excluídas, pois não foram consideradas suficientemente paralelas para calculo apurado de mudanças ósseas (fig 5). Todos os implantes teste (colocados 2 mm supracrestal) foram divididos em dois grupos de acordo com a espessura de mucosa na hora da colocação do implante. Pacientes com espessura de 2,0mm ou menos foram designados para o grupo A (mucosa fina, 9 pacientes), e os pacientes cuja espessura gengival fosse maior que 2,5mm foram designados para o grupo B (mucosa espessa, 14 sítios).

Avaliação radiológica e medições foram feitas por um dos examinadores usando o RVG Windows Trophy software de medições com uma magnificação de 6x. Duas imagens foram selecionadas para calcular as mudanças ósseas crestais: (1) após colocação do implante; (2) 1 ano após restauração. Antes do calculo das mudanças ósseas crestais, as imagens RVG foram calibradas usando o RVG Trophy. O diâmetro dos implantes foi usado para calibração como ponto de referencia. A inteface implante-abutment foi escolhida como ponto de partida para cálculo porque era facilmente identificada. A primeira medida calculava a distancia entre a junção implante-abutment e osso crestal após a colocação do implante nos lados mesial e distal. A segunda medida avaliou a mesma distancia após 12 meses de acompanhamento. A diferença entre esses dois valores mostrava a quantidade de perda óssea. As medidas foram repetidas após 1 mês.
Análise estatística

Dados foram analisados usando o SPSS 15.0 software de estatística. O implante único foi usado como unidade estatística. Inicialmente, cada variável era identificada se os paramentros eram normalmente distribuídos e testes de parâmetro estatístico podiam ser aplicados. Por conta das variáveis aparecerem ser normalmente distribuídas, freqüências foram calculcadas. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para explorar a direção e força da relação entre os lados mesial e distal do mesmo implante. Depois uma analise de variância de duas mãos (ANOVA) foi consuzida para avaliar diferenças mínimas entre grupos. Para compração de variáveis continuas, as medias e desvios padrões foram das médias foram calculados. Assim, uma nálise de teste t pareado foi conduzida para avaliar as diferenças médias entre grupos teste e controle. As diferenças médias foram consideradas estatisticamente significantes em p= .05 com um intervalo de 95%. Para visualizar as diferenças, intervalos de confidencia 95% foram plotados. Concordância intraexaminador foi determinada por uma segunda medição, que foi feita após intervalo de 1 mês. As doferenças médias entre as medidas foi de 0,1 ± 0,16. Todas as medições foram reproduzidas dentro de uma diferença de ± 0.5 mm.


Resultados
Um total de 46 implantes (23 teste e 23 controle) foram colocados. Cada par de implantes (teste e controle) foi tratado como um único caso. O grupo mandibular consistia de 20 sujeitos (40 implantes, 87% da amostra), e 3 pacientes receberam implantes na maxila (6 implantes, 13%). Os implantes foram distribuídos em diferentes quadrantes como segue: quadrante 1, um paciente (4,3%); quadrante 2, dois pacientes (8,7%); quadrante 3, 11 pacientes (47,8%); e quadrante 4, nove pacientes (39,2%).

Todos os 46 implantes integraram com sucesso. Seis coroas unitárias (23,1%), e 12 pontes fixas de duas unidades (46,2%), e 8 de três elementos (30,7%) foram construídas. Ao todo, a taxa de sucesso de implantes após um ano de função nos grupos teste e controle foi de 100%. Nenhuma complicação protética foi vista nas consultas de rechamada.

Perda óssea média (± desvio padrão [SE]) ao redor de implantes do grupo A (mucosa fina) foi de 1.61 ± 0,24 mm (variou, 0,9 a 3,3 mm) na mesial e 1,28± 0,167 (variou 0,8 a 2,1) na distal. Perda óssea média nos grupos B foram de 0,26± 0,08 (variou 0,2 a 0,9) na mesial e 0,09± 0,05mm (variou 0,2 a 0,6mm) na distal. Perda óssea média ao redor de implantes controle foi de 1,8 ± 0,164 mm (variou de 0,6 a 4,0 mm) na mesial e 1,87 ± 0,166 (variou de 0,0 a 4.1 mm) na distal.

A média de espessura de mucosa nos implantes grupo A era de 1.95 ± 0,3mm; e foi de 3,32 ± 0,76 mm ao redor de implantes grupo B.

O coeficiente de correlação de Pearson mostrou uma relação positiva significante na perda óssea entre lados mesial e distal dos implantes controle (r=0,596; p= .003) e implantes teste (r= 0.853; p= .000). ANOVA revelou uma diferença media significante em termos de perda óssea entre grupos A e B ambos na mesial e distal. Essas diferenças são ilustradas nas figuras 6 e 7. O teste t pareado mostrou nenhuma diferença significante entre grupo A teste (tecidos finos) e o grupo controle mesialmente e distalmente. Em contraste, houve uma diferença significante na perda óssea crestal entre grupo teste B (tecidos espessos) e o grupo controle ambos mesial e distal.
Discussão
A hipótese nula foi rejeitada, já que a espessura de tecido mostrou afetando a estabilidade óssea crestal ao redor de implantes. O estudo presente focou-se na influencia da espessura gengival na hora da cirurgia nas mudanças ósseas crestais ao redor de implantes não-submersos após 1 ano de acompanhamento. O maio achado foi que posicionar o implante 2 mm supracrestal não preveniu a perda óssea se o tecido gengival não estivesse presente na hora da colocação do implante. Todos os implantes no grupo teste A, com tecidos iniciais finos, foram submetidos a perda óssea crestal adicional tanto no lado mesial quanto distal. Em contraste, implantes do grupo teste B, com padrão espesso, tiveram perda óssea significantemente menor comparado com o grupo teste A ou com o grupo controle. Em adição, não houve diferença estatisticamente significante entre implantes teste do grupo fino e controle. Perda óssea ao redor de implantes controle era esperada, pois a colocação do microgap e do colar polido no nível crestal pode causar perda óssea marginal.

Uma análise da literatura em perda óssea marginal ajudou os autores a definir o design do estudo(diferentes posições apicocoronais). Dois fatores principais responsáveis por perda óssea recente foram identificados, o microgap e o colar polido do implante. O microgap, se colocado no nível ósseo ou subcrestal, produz um infiltrado de células inflamatório no tecido conjuntivo na conexão implante-abutment. As células inflamatórias promovem formação osteoclastica, que resulta em perda óssea alveolar. Outro fator associado com o microgap é a instabilidade da interface implante-abutment. É sugerido que micro movimentos do abutment possam estar relacionados a perda óssea ao redor de implantes. O colar polido do implante pode estimular a perda óssea crestal associada com falta de carregamento; assim deve ser posicionado abaixo do nível ósseo. Por conta de estudos recentes terem questionado o papel da oclusão na etiologia de perda óssea crestal, a colusão não foi levada em consideração neste estudo. A força do presente estudo é na medição da espessura gengival na crista logo antes da colocação do implante. Isso permitiu os autores testarem o efeito da espessura de tecido gengival isolando outros fatores.

Medições radiográficas revelaram variações na extensão de perda óssea entre lados mesial e distal em implantes teste e controle. Essas diferenças podem ser explicadas pelo fato de uma crista alveolar plana não estar sempre presente no sitio de implantação, sendo assim alguns implantes foram colocados em crista alveolares ascendentes. Isso resultou em diferentes posições da junção implante-abutment mesdiodistalmente em relação ao nível ósseo. No entanto, a correlação de perda óssea entre sítios mesial e distal foi significante.

Os resultados deste estudo clínico são consistentes com aqueles de estudo animal que mostraram o potencial de tecidos finos causarem perda óssea crestal durante o processo de formação do espaço biológico. Nesse experimento durante a colocação do cicatrizador para implantes teste,a mocosa pereimplantar era afinada a aproximadamente 2 mm, enquanto os implantes controle tinham seus cicatrizadores conectados sem alterações na espessesura de tecido. Exames histológicos mostraram que para os implantes teste, reabisorção óssea ocorria a pós cicatrização de tecido mole, enquanto a extensão do espaço ideológico não era estatísticamente signficante entre implante teste e controle.O achado era explicado com base no pressoposto que a dimensão mínima do espaço ideológico não era satisfeita e a reabsorção óssea tomou lugar para permetir a formação de um tecido mole de adesão suficiente.No entanto a perda óssea exata não foi reportada nesse experimento animal, tornando comparações ao teste presente difícies.

Os achados presentes contradissem os pressopostos que o posicionamento da junção e implante-abutment abaixo do nível ósseo podem prevenir a migração apical do osso. O estudo atual mostra que osso crestal foi mantido somente nos sítios de mocosa espessa.Esses achados contraditórios podem ter sido obtidos por conta da falta de registro da espessura de mocosa inicial na hora da colocação do implante em outros estudos de microgep. Se um fator de mocosa tivesse sido considerado, esses estudos poderiam ter sido interpretados de forma diferente.

Houveram alguns estudos clínicos simelares. Kan Et Al avaliaram na diferença entre os biotipos fino e espesso de mocosa perimplantar por sondagem ao redor de implantes restalrados em arcos anteriores. No entanto a largura primária da mocosa antes da colocação do implante não foi reportada. Em adição, a perda óssea e a posição da interface com respeito a crista óssea não foi reportada. Cardaropoli El Al estimaram espessura gengival antes da colocação do implante e calcularam perda óssea após um ano de acompanhamento. No entanto, o design não eliminou a influência do microgep, bem como os implantes foram colocados no nível ósseo; assim, os resultados não puderam ser comparados aos achados do estudo atual.

O presente estudo tem algumas limitações. Amostragem pequena, especialmene no grupo teste com tecidos finos(9 pacientes), pode ter influenciado negativamente os resultados. No entanto, a seleção de pacientes e a colocação dos implantes foram aleatórias; assim, o número de pacientes em cada grupo teste não poderia ser aumentado ou dimiduído pelos pesquesadores. Em adição, a exclusão de alguns pacientes por causa de parâmetros estritos também diminui o tamanho da amostra. Por outro lado, um número de testes publicados recentementes e amplamente citados são muitos similares ou com amostras menores, então parece que a amostra pequena no estudo atual é aceitável.

As radiografias foram obtidas usando a técnica do cone longo com posicionadores, e apetrechos individuais não foram construídos. Em adição, Cameron Et Al demostraram que a posição do filme não influencia a validade das medidas se a cabeça do tubo fosse mantida a menos de 20 graus perpendicular ao longo eixo do implante.



A espessura de mocosa foi medida diretamente com sonda periodontal. Comparada com medições ultrasônicas e radiográficas essa abordagem pode ser considerada; no entanto, deve ser considerada adequada para avaliar a espessura de tecido. Lawso e Jones mostraram que visibilidade direta, que foi atingida nesse estudo é crucial para medidads precisas. Em adição, sondagem é considerada um procedimento confiável em avaliações de tecidos moles periodontais e perimplantares.
CONCLUSÃO
Apesar das limitações mencionadas acima, o estudo tem implicações teoréticas e práticas. Esses achados indicam que uma mocosa incialmente fina pode causar perda óssea após a colocação do implante e 1 ano em posição. Se a espessura nicial de tecido é menor do que 2.5 mm, uma perda óssea de 1.45mm pode ser esperada dentro do primeiro ano de função. Em tecidos espessos (2.5mm ou mais) , recessão óssea pode ser evitada se a junção implante-abtment é posicionada aproximadamente 2 mm abaixo do nível ósseo; uma perda óssea insignificante( cerca de 0.2 mm) pode ocorrer.Assim, os autores recomendam que o posicionamento supracrestal de implantes deve ser evitado se um biotipo fino está presente. Além do mais, as medidas de espessura gengival devem ser mandatórias em qualquer avaliação de perda óssea marginal. Finalmente é importante considerar os espessamento da mocosa fina antes da colocação do implante.




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