A importância da saúde gengival na prótese fixa



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A importância da saúde gengival na prótese fixa

Luiz Ramos Jr. *


Milton Edson Miranda **




Introdução:
Durante a confecção de uma prótese fixa , um aspecto fundamental é o necessário cuidado com o periodonto, que segundo BICHACHO¹ 1998, o dente é esteticamente inseparável da gengiva adjacente.

O sucesso da prótese fixa depende da saúde e estabilidade das estruturas periodontais adjacentes³. WEINBERG 18 1960 salientou que a estética começa na manutenção da saúde periodontal e isto está associado à correta manipulação do paciente pelo profissional.

Sob o ponto de vista periodontal, a restauração intra-sulcular é indesejável, mas no entanto a experiência clínica nos indica que isto é possível 9. É claro que para que isto aconteça, alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional, sendo este o objetivo deste artigo.

Um dos preceitos da reabilitação oral é que a saúde periodontal deva ser estabelecida antes do tratamento restaurador 3,13,18 . Se o periodonto estiver inflamado, o profissional não terá referências para a correta colocação do término do preparo, além da ocorrência de sangramento que dificultará os procedimentos operatórios 13 , incluindo a moldagem.

Numa condição de normalidade, observamos margens gengivais em lâmina de faca, papila bem firme, profundidade de sulco de 1 a 3mm 3 . O epitélio juncional sadio adere ao dente em toda a margem gengival, não havendo nenhum espaço entre o epitélio e o dente.

Com sonda periodontal este espaço pode ser aberto, mas com sua remoção este espaço volta a se fechar.

Uma adequada faixa de gengiva queratinizada está presente,sendo esta uma importante barreira contra as injúrias durante o procedimento reparador. Esta gengiva inclui a gengiva marginal livre até a junção muco-gengival, cuja largura pode variar de 1 a 4mm 7 . LANG; LÖE 7 observaram em um estudo “in vivo” que no mínimo 2 mm de gengiva queratinizada era importante para manter a saúde gengival, deduzindo-se que então pelo menos 1 mm de gengiva inserida é importante.(Foto 1).
PREPARO INTRA-SULCULAR:
Em coroas totais anteriores, a estética preconiza que a margem do preparo seja intra-sulcular 1 , principalmente em pacientes com sorriso alto ou “gengival”. Para isto, dois aspectos devem ser notados:

1. A adaptação da prótese ao término do preparo (margem) deve ser perfeita;

2. O contorno cervical do preparo deve ser observado, porque isto afeta a saúde periodontal. O término do preparo deve acompanhar o contorno da gengiva.

A margem do preparo intra-sulcular deve ser colocada em torno de 1,0mm dentro do sulco gengival 18 . Margens que se estendam muito além desta medida e não respeitam o espaço biológico ,destroem o epitélio juncional, que migra apicalmente para se aderir ao cemento numa nova posição, ocorrendo uma recessão gengival 18 . Associado a isto, observamos uma inflamação gengival e possível formação de bolsa periodontal,

seguido de reabsorção óssea, ocasionando assim problemas estéticos e fonéticos 1.

Quanto mais sub-gengival for o término do preparo, maior a severidade da inflamação



5 . Além disso, quanto mais profundo o preparo,maior a dificuldade na moldagem, confecção do provisório e averiguação das margens da restauração 12 .

Idealmente, o melhor término do preparo é o supra-gengival ou mesmo ao nível da gengiva,conforme observado por LARATO; MARCUM8 1969.

FERENCZ3 1991 observou que o preparo intra-sulcular é o que mais causa danos ao periodonto, mas a etiologia para isto está relacionada com o procedimento operatório, materiais restauradores e rugosidade do agente cimentante.RICHTER; UENO12 1973 observaram que, mais importante que a localização da margem cervical, é a adaptação e o grau de acabamento das restaurações.

É claro que um preparo intra-sulcular pode se executado, mas o sucesso do tratamento depende de uma técnica não traumática, adequada adaptação marginal, correto contorno biológico10 e uma rigorosa manutenção da prótese pelo paciente.

Uma forma simples do preparo,com um menor trauma, respeito ao espaço biológico e com um mínimo de sangramento, pode ser executado da seguinte maneira:

1. Confeccionar o preparo ao nível gengival (Foto 2)

2. Colocar o fio retrator. Observar o afastamento gengival em torno de 1 mm

3. Terminar o preparo. Obs: na proximal talvez se faça necessário um afastamento com um instrumento metálico (Foto 3 e 4)

4. Umedecer bem o fio retrator antes da sua remoção, observar o mínimo de sangramento e o respeito ao periodonto (Foto 5)
Todo preparo intra-sulcular causa trauma ao periodonto, principalmente ao epitélio do sulco. Se ocorrer sangramento, parte ou todo o epitélio pode ter sido lesionado 14 .

Esta reparação ocorre entre 7 a 10 dias 11 . É importante observar que este processo reparador não seja perturbado por no mínimo 1 semana 9 , levando a conclusão que a moldagem só deve ser realizada no mínimo 1 semana após o procedimento de preparo e confecção da coroa provisória. STEIN, GLICKMAN15 1960 comentaram que a cicatrização da gengiva depende da coroa temporária. Uma cuidadosa confecção deve ser feita da seguinte maneira 14, 17 :

1.Reembasar o provisório quantas vezes forem necessárias. Uma observação clínica interessante seria que, durante o reembasamento , a coroa fosse abaixada em 1 mm e jateada com ar/água da seringa tríplice por alguns segundos, removendo assim o excesso de monômetro, tendo então uma menor agressão ao periodonto e maior fidelidade no reembasamento ( Foto 6).

2. Adequado acabamento e polimento da prótese provisória

3. Verificar se as margens foram bem reembasadas utilizando-se uma sonda exploradora

4. Antes da cimentação provisória, lubrificar com isolante tipo hidrossolúvel ou pomada a base de corticosteróide. Evitar vaselina por ela não ser hidrossolúvel (Foto 7)

5. Remover todo o cimento provisório em excesso
Ainda com relação ao preparo dental, quando realizado de forma inadequada, fatalmente teremos uma moldagem defeituosa, imperfeita fundição, ocorrendo acúmulo de placa e posterior inflamação gengival. Após a realização do preparo, devemos realizar uma minuciosa limpeza da área para a remoção de todo material que venha interferir na cicatrização da área 13 .

Um aspecto muito negligenciado pelos profissionais é o sobrecontorno da restauração, o que pode levar á uma recessão gengival num curto período de tempo3 . Deve ser observado que a redução cervical durante o preparo deve ser o suficiente para abrigar a restauração, sem causar o sobrecontorno 5. O terço cervical da restauração deve emergir do sulco gengival o mais plano possível 3, 19 .

Desde a confecção do provisório até a prova da restauração , devemos:

1.Marcar com um grafite o nível gengival (Foto 8)

2. Deixar o perfil de emergência o mais plano possível ( Foto 9)

3. Evitar a ocorrência da isquemia gengival



MOLDAGEM

Como já mencionado, devemos esperar a cicatrização do periodonto após a confecção do preparo e coroa temporária, para então realizarmos a moldagem , o que demora por volta de 7 dias, evitando assim a recessão gengival 3 .

A inserção do fio retrator deve ser cuidadosa para evitar agressão ao tecido conjuntivo adjacente 3,9 . O fio impregnado causa uma injúria temporária e a cicatrização ocorre por volta de 7 a 10 dias 4,6 . O fio utilizado com o respectivo cuidado não causa dano irreversível 14 . Um aspecto importante: o fio deve ser bem umedecido antes da sua remoção 3,9 .

COROA DEFINITIVA

Sabe-se que a coroa permanente deve ser instalada o mais breve possível 2,14 .Se a restauração for corretamente confeccionada, a irritação do agente cimentante provavelmente causará uma leve inflamação, sendo esta de pouca importância 17 . Os bordos da restauração devem ser extremamente polidos, os excessos do cimento devem ser removidos de preferência com fio dental e cunhas de madeira, já que a sonda periodontal pode riscar a peça 14 . Por fim, o agente cimentante tende a ser poroso, mas esta rugosidade remanescente é bem tolerada 3 .

Os mesmos cuidados na cimentação temporária já citados se fazem necessários na cimentação permanente, já que qualquer resquício de excesso de cimento é danoso ao periodonto. Na foto n.10 observar a saúde gengival na reabilitação oral.

CONCLUSÃO:
Mais uma vez, seguindo as observações de LÖE; SILNESS 9 1963 e sob o ponto de vista periodontal, seria indesejável a restauração intra-sulcular, mas com os cuidados necessários pelo profissional, este procedimento pode ser executado com segurança, porque todo trauma gerado é irreversível.

O dente é esteticamente inseparável da gengiva adjacente e desta forma todo cuidado deve ser tomado com pacientes com sorriso alto ou “gengival”. Na prótese fixa, o respeito ao periodonto deve ser essencial, caso contrário o fracasso será inevitável.


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:


  1. BICHACHO, N. Achiving optimal gingival esthetics around restored natural teeth and implants. Dent. Clin.N.Amer., v.42, n.4, p.763-80, Oct. 1998

  2. DONALDOSON, D. J. Gingival recession associated with temporary crowns. Periodontol., v.44, n.11, p.691-5, Nov. 1973

  3. FERENCZ, J., L.Maintaining and enhancing gingival architecture in fixed prosthodontics. J.prosth.Dent., v.65, n.5, p.650-7, May 1991.

  4. HARRISON, J.D. Effect of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. J.prosth.Dent., v.11, n.3, p.1514-21, May-June, 1961.

  5. JAMESON, L.M.Crown contours and gingival response. J.prosth.Dent., v.47, n.6, p.620-4, June, 1982

  6. LA FORGIA, A Mechanic-chemical and electrosurgical tissue retraction for fixed prosthesis. J.prosth.Dent, v.14, n.6, p.1107-14, Nov-Dec.1964

  7. LANG, N.P.; LÖE, H. The relationship betwen the width of keratinized gingiva and gingival health. J.Periodontol., v.43, n.10. p.623-7, Oct. 1972

  8. LARATO, D.C. The effect of crown margin extension and gingival inflamation. J.South.Calif.Dent.Ass., v.37, n.11, p.476-8, Nov. 1969

  9. LÖE, H.; SILNESS, J. Tissue reactions to string packs used in fixed restorations. J.prosth.Dent., v.13, n.2, p.318-23, mar-Apr, 1963

  10. MARCUM, J.S. The effect of crown marginal depth upon gingival tissue. J.prosth.Dent, v.17, n.5, p.479-87, May-1967

  11. . REIMAN, M.B.Exposure of subgingival margins by nonsurgical gingival displacement, J.prosth.Dent, v.36, n.6, p.649-54, Dec.1976

  12. RICHTER, W.A ; UENO, H. Relationship of crown margin placement to gingival inflamation. J. prosth.Dent., v.30, n.2, p.156-61, Aug.1973

  13. ROMANELLI, J.H.Periodontal considerations in tooth preparation for crowns and bridges. Dent.Clin.N.Amer., v.24, n.2, p.271-84, Apr 1980

  14. SILNESS, J. Fixed prosthodontics and periodontal health. Dent.Clin.N.Amer., v.4, n.2, p.317-29, April-1980

  15. STEIN, R.S.; GLICKMAN, J. Prosthetic considerations essential for gengival health. Dent. Clin.N.Amer., p.177-88, Mar. 1960

  16. WAERHAUG, J. Histologic considerations which govern where the margins of restorations should be located in relation to the gingiva. Dent.Clin.N.Amer., p.161-76, Mar 1960

  17. WAERHAUG, J. Temporary restorations: Advantages and disavantages. Dent. Clin.N.Amer, v.24, n.2, p.305-76, April 1980

  18. WEINBERG, L.A Esthetics and the gingival in full coverage. J.prosth Dent., v.10, n.4, p.737-44, Jul-Aug.1960

  19. YODELIS, R.A Facial and lingual contours of artificial complete crown restorations and their effects on the periodontium. J.prosth.Dent., v.29, n.1, p.61-6, Jan.1973

* Mestre e Doutor em Reabilitação Oral pelo F.O.USP ( Bauru)

* Coordenador do Curso de Especialização em Prótese pela ACDC (Campinas )

** Master of Science em Reabilitação Oral pela Ohio State University (USA)

** Doutor em Prótese Fixa pela F.O.USP

** Professor responsável pela disciplina de Prótese pela F.O.São Leopoldo Mandic (Campinas)

** Coordenador dos Cursos de Especialização e Mestrado em Prótese Pelo C.P.O.

São Leopoldo Mandic (Campinas ).


Relação das fotografias:



Foto 1:Observar o tecido periodontal sadio e a quantidade de gengiva inserida, que deve Ter a espessura mínima de 1mm





Foto 2: Preparo ao nível gengival





Foto 3: Afastamento gengival com fio retrator, fornecendo condição para o preparo intra-sulcular

F
oto 4: Afastamento gengival com o fio retrator mais instrumento metálico


Foto 5: Preparo concluído com o mínimo de sangramento





Foto 6: Jateamento com ar/àgua com a seringa tríplice no reembasamento do provisório

F
oto 7: Lubrificação do terço cervical da coroa provisória com lubrificante hidrossolúvel

F
oto 8: Marcação com grafite do nível gengival

F
oto9: Correção do perfil de emergência com brocas para resina acrílica

Foto 10: Reabilitação oral. Superior, coroas tipo Procera, com exceção nos molares onde realizou-se coroas tipo metalocerâmicas.



Inferior, coroas unitárias tipo metalocerâmica



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