A importância da prevençÃo e do manejo das interaçÕes medicamentosas para a melhoria da qualidade de vida de um paciente



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UFPB-PRAC_______________________________________________________________XII Encontro de Extensão

6CCSDCFPE02-P
A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO E DO MANEJO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS PARA A MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DE UM PACIENTE
Viviane Suassuna Oliveira Brito(2); Francisca Torres de Medeiros(2); Juliana Nunes Wanderley(2); Solange Alves Canavieiras(5) ; Leônia Maria Batista
Centro de Ciências da Saúde/Departamento de Ciências Farmacêuticas/PROBEX

RESUMO
O manejo inapropriado de algumas interações pode desencadear falha na terapêutica ou severos efeitos adversos ao paciente. Por isso, o farmacêutico, por meio da atenção farmacêutica, deve empregar esforços, suas habilidades e conhecimentos para garantir o uso seguro e racional dos medicamentos e atender as perspectivas profissionais de melhorar a qualidade de vida dos pacientes através da identificação de problemas potenciais relacionados ao medicamento, que incluem: seleção inadequada do medicamento, dosagem sub-terapêutica, reações adversas e interação medicamentosa. Sabe-se que, embora a importância das interações medicamento-medicamento seja amplamente reconhecida, a abordagem sistemática para prevenção e monitorização destas interações como parte integrante da terapêutica, permitindo uma melhor predição das respostas clínicas, ainda é deficitária. Também é reconhecido que o risco de uma interação medicamentosa aumenta quando não há coordenação entre a receita dos medicamentos e o fornecimento e a orientação de seu uso. Diante disso, realizou um estudo de caso dos medicamentos prescritos para um paciente, as interações medicamentosas presentes, mecanismos envolvidos e implicações terapêuticas, bem como as possíveis intervenções a serem efetuadas. Ao final, ressalva-se a importância da atuação do profissional farmacêutico na orientação do uso correto da terapia medicamentosa e seus resultados, contribuindo para o aumento da qualidade de vida dos indivíduos. Delineia-se, assim, ser imperiosa a necessidade de novas formas de pensar, estruturar e desenvolver e produzir assistência, tornando-se obrigatório uma abordagem tecnicamente apropriada para garantir que a oferta de medicamentos tenha a repercussão necessária para cada pessoa individualmente e para o sistema como um todo.
Palavras-Chave: Atenção farmacêutica. Medicamentos. Interação medicamentosa.

INTRODUÇÃO
Os medicamentos, além de permitir alcançar uma maior quantidade de vida, também permitem uma maior qualidade da mesma, uma vez que sua função é curar as doenças, e quando isto não é possível, podem servir para controlá-las e/ou aliviar seus sintomas1. Por isso, na sociedade atual os medicamentos devem ser considerados um bem social2.

Na atualidade, o número de medicamentos disponíveis é muito alto, além de serem cada vez mais seguros, eficazes e de qualidade, o que justifica serem as estratégias farmacêuticas mais utilizadas para manter a saúde dos pacientes. Todavia, nem sempre a utilização de um medicamento produz um resultado ótimo, seja porque apareçam efeitos adversos ou tóxicos, ou porque não se consegue atingir os objetivos terapêuticos buscados1. O mau uso dos medicamentos pode retardar a recuperação do paciente, prolongar a hospitalização, causar dano orgânico transitório ou permanente2.

Visando à melhoria na farmacoterapia usada durante o tratamento, realiza-se o processo de atenção farmacêutica, definida como a provisão responsável da farmacoterapia com o propósito de alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente3,4.

A atenção farmacêutica é considerada como a atividade prática essencial do trabalho farmacêutico, que se associa a um interesse amplo e crescente por desenvolver e adquirir habilidades para a implantação de serviços básicos de atenção farmacêutica, como a dispensação, a indicação farmacêutica, o seguimento farmacoterapêutico, a farmacovigilância e a educação sanitária1.

Dader e colaboradores1 afirmam que existe a convicção de que a maior contribuição do farmacêutico seria ajudar no alcance dos objetivos terapêuticos da farmacoterapia. Sendo assim, a função do farmacêutico consistiria na identificação, prevenção e resolução dos resultados negativos associados ao medicamento e suas causas preventivas1. Essas informações podem ser fornecidas ao paciente a partir de um Centro de Informação de Medicamentos (CIM) ou através da orientação direta entre o farmacêutico e o paciente através do diálogo ou da forma escrita.

Os estudos realizados sobre essas falhas da farmacoterapia têm sido numerosos ao longo dos últimos 30 anos e conceitualmente tem sido tratado com o termo “problemas relacionados com medicamentos”1. Os problemas relacionados com medicamentos (PRM) englobam todos os eventos indesejáveis que de qualquer maneira interfiram na qualidade do tratamento. São problemas de saúde, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados da farmacoterapia que, produzidos por diversas causas, conduzem a não conseçção do objetivo terapêutico ou ao aparecimento de efeitos não desejados. Na lista de problemas relacionados com medicamentos e que são objetos de estudo na análise e avaliação do farmacêutico, temos as seguintes variáveis: interações medicamentosas; administração errônea do medicamento; características pessoais; conservação inadequada; contra-indicação; dose, pauta e/ou duração inadequada; duplicidade; erros de dispensação; erros de prescrição; não adesão; outros problemas de saúde que afetam o tratamento; probabilidade de efeitos adversos; problema de saúde insuficientemente tratado; outros1.

Tanto no ambiente hospitalar como nos atendimentos ambulatoriais, a ocorrência de interações medicamento-medicamento detém grande importância clínica, uma vez que pode comprometer a eficiência da terapia medicamentosa.

Conceitualmente, interação medicamentosa é definida pela Resolução RDC nº 47, de 08 de Setembro de 2009, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, como uma resposta farmacológica ou clínica causada pela interação de medicamento–medicamento, medicamento–alimento, medicamento–substância química, medicamento–exame laboratorial e não laboratorial, medicamento–planta medicinal, medicamento–doença, cujo resultado final pode ser a alteração dos efeitos desejados ou a ocorrência de efeitos adversos5.

No caso das interações medicamento-medicamento, as alterações decorrentes de interação podem afetar a absorção, distribuição e eliminação dos fármacos envolvidos no tratamento, potencializar o efeito terapêutico, reduzir da eficácia do medicamento ou estimular o aparecimento de reações adversas. Afirma-se que a principal causa do desenvolvimento de interações é a prescrição simultânea de vários medicamentos com a finalidade de aumentar a eficácia do tratamento, sem que ocorra uma avaliação prévia do mecanismo dos fármacos e suas possíveis interações, destacando-se a importância do farmacêutico no processo de saúde-doença.

Portanto, diante desse cenário, esse trabalho visa contribuir para a discussão a respeito da compreensão atual sobre aspectos envolvidos nas interações medicamento-medicamento, com vistas a facilitar a prática clínica, utilizando-se, para isso, da análise da presença de interações medicamentosas e seus efeitos na terapia medicamentosa de um paciente proveniente de atendimento no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).



DESCRIÇÃO METODOLÓGICA
Foi analisada a prescrição médica de um paciente do sexo masculino, 43 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e de transtorno mental. A análise das possíveis interações medicamentosas presentes, dos mecanismos envolvidos, dos sinais e/ou sintomas observados e das possíveis intervenções a serem necessárias no tratamento farmacológico foi feita de acordo com a literatura técnica-científica especializada.

RESULTADOS
O paciente M. F. B., proveniente do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) I, do município de Alhandra, foi encaminhada ao Centro de Informações de Medicamentos da Paraíba (CIM/PB) para que fosse efetuada uma análise pormenorizada das interações medicamentosas advindas de seu tratamento terapêutico, dos mecanismos envolvidos, dos sinais e/ou sintomas observados e das intervenções terapêuticas cabíveis.

Apresentava-se sob prescrição médica dos seguintes medicamentos: 01 comprimido de atenolol, 100 mg, às 7:30 da manhã; 01 comprimido de anlodipina, 5 mg, pela manhã; 01 comprimido de furosemida, 10 mg, pela manhã; 1 comprimido de hidroclorotiazida, 25 mg, às 7:30 da manhã; 01 comprimido de cinarizina, 75 mg, à noite; e 01 comprimido de bromazepam, 6 mg, à noite.

Diante desse esquema terapêutico e após análise prévia da literatura técnico-científica, observamos a presença de relevantes interações medicamentosas. As interações encontradas envolviam os seguintes medicamentos: atenolol e furosemida; atenolol e hidroclorotiazida; atenolol e anti-hipertensivos; furosemida e hidroclorotiazida; atenolol e anlodipina; hidroclorotiazida e anlodipina; bromazepam e anti-hipertensivos; e bromazepam e beta-bloqueadores. Estas interações medicamentosas serão descritas logo abaixo.

A interação entre o atenolol (anti-hipertensivo do tipo bloqueador beta-adrenérgico) e a furosemida (diurético de alça), segundo a literatura, é de nível moderado, bem como a interação do atenolol e hidroclorotiazida (diurético tiazídico). Em ambos os casos, são relatados os mesmos cuidados e recomendações. Assim, foi relatado que embora eles sejam frequentemente combinados na prática clínica, diuréticos e beta-bloqueadores podem aumentar o risco de hiperglicemia e hipertrigliceridemia em alguns pacientes, especialmente em pacientes com diabetes ou diabetes latente. Dessa forma, o monitoramento dos níveis séricos de potássio, da pressão arterial e glicose sanguínea é recomendado durante a co-administração. Os pacientes devem ser aconselhados a procurar assistência médica se eles experimentarem tonturas, fraqueza, desmaio, batimentos cardíacos rápidos ou irregulares ou perda do controle da glicose sanguínea6.

A interação entre furosemida e hidroclorotiazida, segundo a literatura, é de nível moderado. A combinação de um diurético tiazídico e um diurético de alça pode produzir efeitos aditivo ou sinérgico na diurese e na excreção de eletrólitos, incluindo sódio, potássio, magnésio e cloro. Embora esses agentes possam ser combinados terapeuticamente em alguns pacientes com resposta inadequada a um agente único, o aumento do risco de desidratação, hipotensão, hipocalemia, hipomagnesemia e hiponatremia devem ser reconhecidos. O mecanismo exato de interação não é claro, mas parece ser mais farmacodinâmico do que farmacocinético6. Contudo, outro autor nos traz que esse efeito é observado provavelmente por causa do mecanismo tubular renal7. Assim, aconselha-se precaução durante o uso concomitante de um diurético tiazídico e um diurético de alça. As doses devem ser tituladas lentamente e cuidadosamente e eletrólitos, uréia nitrogenada sanguínea, estado fluido, pressão sanguínea e função renal devem ser monitorados regularmente. Os pacientes devem ser aconselhados a contactarem seu médico se experimentarem sinais e sintomas de depleção de fluidos e eletrólitos, tais como tonturas, desfalecimento, boca seca, sede, cansaço, fraqueza, letargia, cãibras musculares, diminuição da micção, hipotensão postural e taquicardia5. Aconselha-se ainda monitoramento dos pacientes com distúrbios eletrolíticos e desidratação no começo da terapia combinada7.

A interação entre atenolol e anlodipina (agente anti-hipertensivo do tipo bloqueador de canal de cálcio), segundo a literatura, é de nível moderado. Reduções aditivas na freqüência cardíaca, condução cardíaca e contractilidade cardíaca podem ocorrer quando bloqueadores dos canais de cálcio são utilizados concomitantemente com beta-bloqueadores, particularmente em pacientes com anormalidades ventricular ou na condução. Embora esta combinação possa ser útil e eficaz em algumas situações, potenciais efeitos adversos cardiovasculares sérios, tais como insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão severa e/ou exarcebação da angina, podem ocorrer. Os mecanismos propostos incluem redução aditiva na condução átrio-ventricular, redução da contractilidade cardíaca secundária ao beta-bloqueio e diminuição da resistência vascular periférica secundária ao bloqueio do canal de cálcio. Além disso, alguns bloqueadores de canais de cálcio podem inibir o metabolismo hepático pelo citocromo P450 (CYP450) de metabólitos dos beta-bloqueadores, resultando no aumento das concentrações séricas. Portanto, é recomendada a monitoração clínica da resposta hemodinâmica do paciente e sua tolerância se um bloqueador de canal de cálcio é prescrito com um beta-bloqueador e a dose de um ou de ambos agentes ajustada se necessário. As mesmas precauções devem ser observadas quando soluções oftalmológicas do beta-bloqueador são utilizadas, uma vez que eles são absorvidos sistemicamente e podem produzir efeitos sistêmicos clinicamente significativos, mesmo em baixos ou indetectáveis níveis plasmáticos6.

Ainda acerca da interação entre atenolol e anlodipina, a literatura Micromedex® Healthcare Serieis relata que o uso concomitante de anlodipina (bloqueador do canal de cálcio do tipo diidropiridina) e bloqueadores beta-adrenérgicos pode resultar em hipotensão e/ou bradicardia11. Outra fonte, o Drugdex® Evaluations informa que a combinação dessas drogas pode ser útil no tratamento da angina ou hipertensão. Entretanto, o uso concomitante pode causar hipotensão severa ou prejuízo ao desempenho cardíaco. Esses efeitos são mais prevalentes em pacientes com função ventricular esquerda prejudicada, arritmias cardíacas ou estenose aórtica. Assim, a recomendação clínica é, se uma terapia concomitante for requerida, proceder um monitoramento cuidadoso da função cardíaca, particularmente em pacientes predispostos a infarto cardíaco. O provável mecanismo envolvido nessa interação são efeitos cardiovasculares aditivos, com uma severidade moderada e de início rápido9,10.

A interação entre hidroclorotiazida e anlodipina, segundo a literatura, é de um menor grau. Sabe-se que o efeito anti-hipertensivo da anlodipina e dos diuréticos tiazídicos podem ser aditivos. O monitoramento neste caso consiste do acompanhamento da pressão sanguínea durante a co-administração, especialmente durante as primeiras 1 a 3 semanas de terapia6.

Quanto ao bromazepam, foi informado que durante o uso de bromazepam com anti-hipertensivos há diminuição do efeito anti-hipertensivo e dificuldade no controle da hipertensão8 e o uso de bromazepam com medicamentos beta-bloqueadores, inclusive os oftálmicos, pode resultar em mútua inibição dos efeitos terapêuticos8.

Também foi relatado que no uso de beta-bloqueadores, tais como o atenolol, com outros medicamentos anti-hipertensivos há um prejuízo do controle da pressão arterial8.



CONCLUSÃO
Considerando que a prevenção e o manejo das interações medicamento-medicamento são primordiais na prática clínica, lapsos na identificação e manejo adequado das interações podem predispor a falha no tratamento, toxicidade, ou mesmo riscos à vida, exigindo, portanto, além da identificação de possíveis interações, da prevenção, intervenção precoce e monitorização, a conscientização e conhecimento relativos ao tema. Portanto, para se traçar intervenções é necessário entender como estas interações ocorrem com a finalidade de indução de resultados positivos ou de evitar associações que levam às condições deletérias na terapia medicamentosa, quais sejam, falha na terapêutica ou potencialização da toxicidade.

Por isso, influenciada diretamente por sua formação profissional, que é particularmente direcionada para o estudo dos fármacos, sua cinética e dinâmica no organismo, o farmacêutico torna-se um parceiro privilegiado durante o processo de reabilitação do paciente, por atuar na atenção farmacêutica. No desenvolvimento dessa prática, entre suas inúmeras competências, o profissional farmacêutico se encarrega de avaliar, prevenir, reduzir e/ou minimizar o impacto da interação medicamentosa na terapêutica, prevenindo o aparecimento de novos problemas à saúde do paciente, preservando a sua saúde e reduzindo custos para o sistema de saúde. Dessa forma, satisfaz uma necessidade social que é o atendimento das necessidades individuais dos pacientes.

Assim, podemos concluir que se torna imperiosa a necessidade de novas formas de pensar, estruturar e desenvolver e produzir assistência para lidar com as doenças que se agravam. È, portanto, obrigatório uma abordagem tecnicamente apropriada para garantir que a oferta de medicamentos tenha a repercussão necessária para cada pessoa individualmente e para o sistema como um todo. As etapas vencidas até o momento deslocam de forma definitiva os desafios, os quais se voltam para estruturação dos serviços farmacêuticos, visando possibilitar uma abordagem voltada para o cuidado com a saúde, para a capacitação de pessoas, prescrição racional e o devido monitoramento dos tratamentos.

Visto isso, espera-se ter contribuído na compreensão da relação que existe entre a atuação do profissional farmacêutico na orientação do uso correto da terapia medicamentosa e seus resultados, contribuindo para o aumento da qualidade de vida dos indivíduos.

Paralelamente, nota-se que são necessárias mudanças substanciais nos serviços farmacêuticos prestados aos usuários do sistema único de saúde, para se viabilizar essa prática clínica, sobretudo no que concerne à formação dos farmacêuticos para o novo modelo de prática e o fomento das pesquisas em atenção farmacêutica que ainda é incipiente em nosso Estado.

Não obstante, é inegável que a alta incidência de prescrições contendo medicamentos possíveis de interagir entre si demonstra a necessidade de implementação de um sistema que disponibilize, sistematicamente, as orientações relacionadas à correta administração dos medicamentos, auxiliando o exercício profissional do farmacêutico.


REFERÊNCIAS


  1. DADER, María José Faus; MUÑOZ, Pedro Amariles. MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, Fernando. Atenção farmacêutica: Conceitos, processos e casos práticos. Tradução e revisão Maria Denise Funchal Witzel. São Paulo: RCN Editora, 2008. p. 19, 29 e 49-59.

  2. SCHOSTACK, Josué. Atenção Farmacêutica: Uma contribuição profissional neglicendiada na saúde pública no Brasil. Rio de Janeiro: EPUB, 2004, p. 24 e 28.

  3. BISSON, Marcelo Polacow. Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica. Barueri, SP: Manole, 2007, p. 4-5 e 8.

  4. WITZEL, Maria Denise Ricetto Funchal. Aspectos Conceituais e Filosóficos da Assistência Farmacêutica, Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica. In: STORPIRTIS, Sílvia; MORI, Ana Luiza Pereira Moreira; YOCHIY, Angélica; RIBEIRO, Eliane; PORTA, Valentina. Farmacia Clínica e Atenção Farmacêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008, p. 340.

  5. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Bulas de Medicamento. Resolução RDC nº 47 de 08 de setembro de 2009. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/bulas/rdc_47.pdf . Acessado em 28 de 2009.

  6. Drug Information Online. Drug interactions checker. Disponível em: http://www.drugs.com/drug_interactions.php Acesso em: 23 Jan 2009.

  7. TATRO, David S. Drug Interaction Facts. Facts and Comparisons: San Carlos, 2002, p. 825.

  8. OGA, Seizi; BASILE, Aulus Conrado; CARVALHO, Maria Fernanda. Guia Zanini-Oga de interações medicamentosas: base teórica das interações. São Paulo: Atheneu Editora, 2002, p. 261, 266 e 268.

  9. Micromedex® Healthcare Series. Drugdex® Evaluations.Atenolol. Atenolol. Disponível em: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/ND_T/HCS/ND_PR/Main/CS/62FCEE/DUPLICATIONSHIELDSYNC/7BEEA2/ND_PG/PRIH/ND_B/HCS/SBK/2/ND_P/Main/PFPUI/or1exFv2ONEzrp/PFActionId/hcs.common.RetrieveDocumentCommon/DocId/0666/ContentSetId/31/SearchTerm/atenolol%20/SearchOption/BeginWith#secN117D6 Acesso em: 27 Jan 2009.

  10. Micromedex® Healthcare Series. Drugdex® Evaluations. Amlodipine. Disponível em: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/ND_T/HCS/ND_PR/Main/CS/182861/DUPLICATIONSHIELDSYNC/F9B866/ND_PG/PRIH/ND_B/HCS/SBK/2/ND_P/Main/PFPUI/or1exFv2ONImZ6/PFActionId/hcs.common.RetrieveDocumentCommon/DocId/0546/ContentSetId/31/SearchTerm/amlodipine%20/SearchOption/BeginWith#secN11A2C Acesso em: 27 Jan 2009.

  11. Micromedex® Healthcare Series. Interactions. Disponível em: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFDefaultActionId/hcs.Interactions.WordWheel. Acesso em: 26 Jan 2009.



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