A funçÃo do conceito de placebo



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A FUNÇÃO DO CONCEITO DE PLACEBO

DO PONTO DE VISTA DA MEDICINA E DA PSICANÁLISE


Osvaldo Marba Ribeiro

Membro Efetivo da

Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo

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Junho de 2006

A FUNÇÃO DO CONCEITO DE PLACEBO

DO PONTO DE VISTA DA MEDICINA E DA PSICANÁLISE
Osvaldo Marba Ribeiro
Tem sido comum que a mídia divulgue matérias sobre o fim da psicanálise ou da inutilidade desta, principalmente em relação ao desenvolvimento dos neurolépticos e antidepressivos que rapidamente trariam alívio aos indivíduos com sofrimentos mentais.

Psicanálise não compete com neurolépticos e abordagens que buscam cura e o alívio rápido com eliminação das angústias e dos sintomas. Ao contrário, considera que as angústias e os sintomas têm um sentido e função, e que a eliminação pura e simples deles impediria que se procurasse entender as reais razões desse tipo de sofrimento humano.

Em psicanálise, consideramos que os sintomas neuróticos e psicóticos são originados de métodos primitivos característicos da primeira infância, usados para lidar com angústias, conflitos e dificuldades. Muitas vezes eles não estão adequados à realidade e acabam gerando mais sofrimentos do que aqueles que procuraram evitar.

A diferença entre psicanálise e outros atendimentos psicoterápicos não é uma questão formal da freqüência com que se vai ao analista ou ao uso do divã; o método é que diverge por considerar que os sintomas neuróticos estão ligados a problemas inconscientes ocorridos durante seu desenvolvimento.

Vista deste ângulo, a psicanálise vai muito além de ser método de abordagem terapêutica. Ocupa-se de investigar e conhecer a natureza e o funcionamento da mente humana, a essência da condição humana. (Castelo, 1997).

O reconhecimento da importância dos fatores mentais inconscientes no favorecimento ou não das doenças é antigo e não é feito apenas por psicanalistas; Claude Bernard, o médico francês considerado o fundador da medicina experimental, manteve por décadas uma controvérsia com Pasteur sustentando a convicção de que a doença ameaça constantemente mas não toma raiz enquanto o terreno, o corpo, não for receptivo. Hoje em dia, é bem aceito que o corpo será mais ou menos receptivo conforme atitude mental da pessoa em questão

Mario Santos Moreira, 1999, afirma: “Se a predisposição individual a adoecer é essencial na patologia do Homem Total, a doença nada mais representa do que o reencontro desta predisposição com uma circunstância patogênica, absolutamente individual, pessoal, rigorosamente inerente e intrínseca à personalidade que soçobrou em confronto com o estresse psicossocial e cultural que rompeu a homeostase da personalidade.

O conceito de que o estresse psíquico pode predispor à doença física é de séculos atrás, mas apenas recentemente atraiu a atenção da comunidade científica.

Eventos determinantes de estresse, como o luto e o divórcio, têm como conseqüência a ansiedade e a depressão. Durante as últimas décadas, numerosos estudos relatam indicações de que os estados psicológicos e as doenças psiquiátricas podem influenciar o comportamento imune. Muito embora exista considerável variabilidade nos dados, diversos estudos realizados encontraram que os indivíduos deprimidos têm menor atividade imunológica que os controles não-deprimidos.”

Nós estamos falando de métodos de tratamento relativamente novos; a psicanálise recentemente completou 100 anos e as medicações psiquiátricas tem a metade disso pois a moderna psiquiatria começou a tornar-se uma realidade na década de 50, com a descoberta da ação da clorpromazina sobre os estados da mente; a ela seguiram-se a fenelzina (IMAO), os triciclícos, os benzodiazepínicos, etc.

Entretanto, convém manter na lembrança que nenhum tratamento é mais antigo ou mais aceito que os tratamentos místicos e as curas divinas.

Também a possibilidade de se interferir, momentaneamente ou permanentemente, sobre os processos psíquicos através da utilização de substâncias estranhas ao organismo é tão antiga quanto a invenção do álcool e vem apaixonando o homem desde sempre.

Hoje em dia estamos vendo um grande avanço das neurociências, mas o que permanece na preferência popular são as variações de sempre das terapias alternativas, incluindo as de autocura pretensamente científicas.

Um exemplo é a reportagem publicada no caderno [sinapse] da Folha de São Paulo de 28/10/2003, com o título “Nem Freud nem Prozac” sobre o livro “A nova medicina das emoções – o Estresse, a Ansiedade e a Depressão sem Psicanálise nem Medicamentos”, escrito pelo neuropsiquiatra David Servan-Schreiber, que afirma ter baseado suas pesquisas nas teorias do neurologista Antonio Damásio sobre a divisão do cérebro em duas partes (a cognitiva e a emocional) e a capacidade do cérebro emocional de influenciar as decisões racionais.

O Dr. David afirma: “A idéia de que se pode ser curado pela nutrição não é nova, Hipócrates já dizia isso. Acupuntura, nutrição, exercício físico, nada disso é novo. A coerência cardíaca é inspirada em tipos de meditação que datam de 5.000 anos. O novo é que começamos a ter estudos científicos que mostram que os métodos funcionam”.

Em tese, Freud não concordaria com o Dr. David. Eu também não. Estou falando dele porque ele trouxe a baila os tratamentos alternativos e as neurociências.

Freud era médico neurologista e constatou que existiam patologias que não eram explicadas pela medicina oficial da época. Isto o levou a procurar estudar explicações alternativas e a concluir que nenhuma delas era satisfatória, inclusive a hipnose que aparentemente curava; o problema é que essa cura não era duradoura.

Freud reconhecia o valor das técnicas sugestivas e de mudança comportamental mas afirmava, com razão, que elas não alteravam, não atingiam o núcleo central das neuroses, somente o encobriam.

Ele afirmava que, para curar, era necessário atingir, despertar a emoção básica que estava sendo vivenciada no momento da repressão causadora da neurose ou, como se costuma dizer, teria que haver uma regressão até o ponto de fixação da neurose.

Gabbard e Westen, 2003, escrevem que “por anos, supomos que as intervenções mais importantes atingem os processos mais profundos, quer dizer, os mais profundamente inconscientes. Em parte, essa suposição é de bom senso clínico. Experiências clínicas sugerem que focar primariamente em pensamentos ou sentimentos conscientes (como na terapia cognitiva para a depressão) tende a produzir somente mudanças de curto prazo, e estudos cuidadosos desta base de pesquisa para tais tratamentos sustentam este ponto de vista. Pesquisas recentes em neurociência cognitiva sugerem porque este deveria ser o caso: processos implícitos são psicológica e neurologicamente distintos dos processos explícitos, de maneira que, objetivando somente aqueles processos que alcançam uma atenção consciente, é provável deixar importantes redes de associação intocadas”.

Tudo que "cura" os sintomas sem interferir na estrutura inicial que deu origem à doença, propicia a possibilidade dos sintomas voltarem piores.

De certa maneira, o que foi dito acima explica porque o tratamento psicanalítico é tão demorado; não se contentando com o simples afastamento dos sintomas, ele vai mais à fundo; sem destruir nada, procura fazer um trabalho de reconstrução a partir do que já existe. Uma autêntica modificação da estrutura psíquica só será obtida mediante a transformação do superego. O êxito terapêutico decorre diretamente dessa transformação, dessa modificação da estrutura do superego primitivo, resultante da internalização de um ego auxiliar inicial inadequado. (Andrade, 1993). Andrade refere-se a pais inadequados ou, como diria Winnicott, mãe não suficientemente boa.

Freud disse, em relação à psicanálise, que "sua intenção é na verdade fortalecer o ego, torná-lo mais independente do superego" (Freud, 1933a [1932] XXXI, pg. 80).

Nesse ponto, cabe uma explicitação mais ampla para uma melhor distinção entre psicanálise e métodos terapêuticos sugestivos. Para tal, usaremos uma analogia utilizada por Freud. Para ele, os métodos que se utilizam da sugestão, poderiam ser comparados à técnica da pintura, enquanto a psicanálise poderia ser comparada à técnica da escultura. A pintura se caracteriza por colocar, sobre uma tela vazia e incolor, partículas coloridas até então inexistentes. A sugestão agiria de forma equivalente, posto que sua utilização não se vincula a uma preocupação em elucidar a origem, a força ou o sentido dos sintomas. Ela apenas supõe que a sua utilização deposite algo suficientemente forte que seja capaz de impedir a emergência da idéia patogênica. Em contrapartida, a psicanálise, trabalhando como a escultura, “retira da pedra tudo que encobre a superfície da estátua nela contida” (Freud, 1905 [1904] pg. 244).

“Agindo dessa forma, a proposta de seu método procura antes de tudo entender o jogo das forças psíquicas subjacentes aos sintomas. Assim, nada é colocado de fora(1), mas a trama psíquica que liga as idéias patogênicas é submetida a um processo de desvelamento objetivando a dissolução do conflito. Pode-se observar que, de forma diversa, ou até mesmo inversa, a um método sugestivo, a análise permite a identificação da dialética da transferência/resistência. Se a sintomatologia desaparecer antes deste desvelamento, o psicanalista não se satisfaz pois credita essa ocorrência à transferência do paciente.” (Andrade, 1997)2.

“A análise requer, para sua consecução, que se penetre na estrutura mesma da neurose. Se tomarmos como termo comparativo a finalidade dos outros métodos de tratamento psíquico (a eliminação dos sintomas) podemos perceber que este também ocorre na psicanálise. Freud não o negou, muito ao contrário. Apenas não era esta a questão que estava em pauta pois o que a psicanálise propõe está em trabalhar com um mais além disso”. (Pinheiro, 1999).

A questão é ir, também, além do que pode a simples medicação, porque, como nos mostra Andrade, “A medicação psiquiátrica tem reduzida possibilidade de êxito quando desacompanhada da associação com métodos psicoterápicos. É evidente que não deve passar pela cabeça de qualquer psicanalista que esses processos químicos (medicamentos) possam modificar diretamente a “substância” do psiquismo, que sabemos ser composta por registros de experiências afetivas (representações) – a mente é essencialmente um processo histórico. Estas se situam no campo da psicologia, no qual o método psicanalítico é, de longe, o de maior alcance, abrangendo seus estratos inconscientes mais profundos.” (Andrade, 1997).

Entretanto, a experiência mostra que, na prática, quase todos os doentes mentais são beneficiados por uma medicação adequada. Como explicar esse fato?

Podemos dizer que os tratamentos medicamentosos psiquiátricos são usados para manter o bom funcionamento dos componentes orgânicos do sistema nervoso central e que a medicação atua indiretamente nas funções da mente por sua ação nas estruturas que lhe dão suporte (sinapses, condução nervosa, hormônios, pressão arterial, etc.).

Deixando de lado, por um momento, o fator placebo e sugestivo, vamos colocar uma teoria que é baseada em experiências clínicas; sabemos que diversos medicamentos interferem na propagação dos impulsos elétricos entre as sinapses dos neurônios e isso modifica o resultado final de nossa elaboração mental sobre eles (impulsos). Vamos dar um exemplo clássico mas pouco citado devido aos preconceitos que envolve. Em psiquiatria existem casos de depressão grave que não reagem a diversos antidepressivos; estes casos tem indicação de eletroconvulsoterapia porque, muitas vezes, o paciente sai do ECT livre da depressão, "curado" da depressão, como dizem os médicos. Para o paciente e seus familiares é um verdadeiro milagre. Temos conhecimento de um caso em que o paciente, durante muitos anos, foi tratado de sua depressão com choque e, após cada sessão, ficava cerca de um ano sem sintomas depressivos. Como explicar o milagre? Porque o ECT é tão combatido? Se é tão bom, porque só é usado em último recurso?

Vejamos o que dizem Neves e colegas, 2005, em artigo do Jornal Brasileiro de Psiquiatria: “Cabe destacar que a ECT ainda é pouco empregada em nosso meio, o que reflete o desconhecimento dos profissionais em relação à eficácia e à segurança dessa terapêutica, assim como as percepções negativas e estigmatizantes sobre a técnica pelo leigo. Comumente o procedimento é postergado em favor de medidas aparentemente menos agressivas, como intervenções farmacológicas, negligenciando o fato de que há riscos consideráveis com o uso de determinadas medicações”.

O ECT foi combatido também porque era muito usado como forma de castigo para pacientes rebeldes, como tortura. Hoje em dia é possível usar-se o ECT sem que o paciente sinta-se castigado ou violentado. Então, porque não é usado com mais freqüência? É porque age nas conexões entre os neurônios e, se usado seguidamente, leva à perda da memória.

“O efeito adverso mais importante da ECT consiste no déficit de memória, que se apresenta como confusão pós-ictal, amnésia retrógrada e/ou anterógrada, ou, ainda, em uma minoria de pacientes, como um déficit de memória subjetiva de longa duração (difícil de detectar e quantificar objetivamente). De fato, as amnésias anterógrada e retrógrada costumam persistir por 1 a 6 meses após o término das sessões de ECT, e, em geral, a aquisição e retenção de novas memórias, assim como a memória de longo prazo, não sofrem prejuízo irreversível. (...) Nosso estudo não objetivou esclarecer aspectos fisiopatológicos dos transtornos psiquiátricos, nem elucidar os mecanismos de ação da ECT. De fato, estas questões permanecem em aberto, sem uma resposta única e incontestável, facilitando, deste modo, as resistências à utilização do método”. (Moser, Lobato e Belmonte-de-Abreu, 2005).

Nós acreditamos que essa ação maléfica que atinge a memória é a razão do milagre; o choque apaga as conexões mais recentes que são muito menos estáveis que as antigas (é pela mesma razão que os velhos senis não lembram dos fatos acontecidos ontem mas relembram com detalhes coisas acontecidas em sua juventude). Assim, simplificando, após o choque as sinapses neuroniais passariam a funcionar como "antigamente" e o paciente sai da crise. Estará curado mesmo? Muitos dirão que sim. Nós, psicanalistas dizemos que não, que saiu da crise porém não está curado porque todas as razões e motivos que o levaram à crise subsistem e, mais dia, menos dia, ele apresentará os sintomas novamente.

Algo semelhante ocorre com os tratamentos médicos das úlceras e as recidivas que costumam acontecer — trata-se e cura-se a úlcera, mas não suas causas.

Psicoterapias sugestivas, hipnotismo e placebos, tal como os medicamentos, atuam a partir de estímulos externos que atingem a mente. Entretanto, diferem dos medicamentos porque não podem, por si só, produzir nenhuma mudança fisiológica. As mudanças só acontecem porque a mente “acredita” que devam acontecer; essa “crença” toca em pontos chaves do organismo e a ação desses pontos chaves desencadeia as alterações. A sintomatologia pode desaparecer mas será que a doença também desaparece? É comum pessoas com diagnóstico de câncer recorrerem a intervenções místicas e se declararem "curadas", apresentarem um aspecto mais saudável durante um período mais ou menos prolongado e, depois morrerem de um câncer que poderia ter sido extirpado em uma cirurgia convencional.

Foi por perceber que o hipnotismo e outros tratamentos alternativos sugestivos eliminam os sintomas da doença, mas não curam que Freud desistiu de seu uso.

Também os psiquiatras já admitem que existe algo além e acima das estruturas químico-orgânicas. Na revista ABP-APAL, 1993, lemos que “ao deixar bem claro que sintomas podem ser removidos quando se usa um psicotrópico, a psicofarmacologia abre avenidas para a investigação de causas primeiras, ao mesmo tempo em que confirma a multicausalidade dos distúrbios psíquicos: um mesmo medicamento, no mesmo indivíduo, age de maneira diversa em situações diferentes, o “tônus psicológico” do indivíduo influencia os efeitos medicamentosos”. (Bueno, 1993).

Pela mesma razão, a medicação prescrita por um médico de nossa confiança geralmente atua bem; a mesma medicação receitada por um profissional que não confiamos, pode não apresentar efeitos tão benéficos.

Essa hipótese obteve uma forte confirmação com a descoberta e os estudos do efeito placebo que reafirmaram os estudos sobre reflexo condicionado.

“Em 1975, Robert Ader e Nicolas Cohen, da Universidade de Rochester, injetaram em ratos a droga imunossupressora ciclofosfamida e, ao mesmo tempo, colocaram um novo sabor  sacarina  na água dos animais, observando que, após algum tempo, os ratos estavam suprimindo a imunidade apenas com o sabor da sacarina. O raciocínio tornou-se claro: os animais associaram a sacarina aos efeitos da ciclofosfamida, ou seja, náuseas e supressão imunológica; os ratos estavam suprimindo a imunidade apenas com o sabor da sacarina.

Haviam criado um placebo e demonstrado pela primeira vez que o sistema imunológico podia sofrer influência do cérebro. Tal placebo atua a partir da mente. Se não houvesse crenças – se o organismo não conferisse ao placebo o poder de atuar – não haveria placebos.

O experimento explicita as possibilidades da mente induzir uma resposta corporal a partir de eventos “não reais”, presentes tão somente em sua memória, em sua imaginação.

Constatamos aqui, também, a evidência experimental de uma comunicação entre a psique e o sistema imune, uma vez que este reage de acordo com a crença e a expectativa da pessoa, demonstrando assim, que embora esses processos corporais íntimos funcionem independentes de nossa vontade, eles podem ser influenciados pelo que imaginamos ou acreditamos”. (De Marco, 1996).

Todo placebo é um fenômeno mente-corpo e o condicionamento é uma importante fonte de placebos (ou seja, de crenças que engendram placebos). (De Marco, 1996) e (Arruda, 1993).

Já em 1927, Freud escrevia: “Chamamos de crença a uma ilusão quando uma satisfação de desejo for um fator predominante na sua motivação”.

Hoje em dia lidamos com um aumento das doenças psiquiátricas, principalmente a depressão, ao mesmo tempo em que se comprova a importância do atendimento psicológico.

Inúmeros casos de depressão que não respondem a tratamento medicamentoso são beneficiados por qualquer atendimento psicológico, principalmente os de base analítica, na nossa opinião, embora a quase totalidade dos psiquiatras costume citar mais freqüentemente a psicoterapia comportamental. .

O que é aceito sem restrições é que, atualmente, não é admissível um estudo de medicamentos antidepressivos que não leve em conta o efeito placebo pelos motivos expressos nos exemplos abaixo:

“A depressão é a doença psiquiátrica mais comum, 13-20% da população (depressão intensa é de 1,5 a 5%). Freqüentemente resulta num trio de sintomas, com sentimentos de culpa sobre o passado, melancolia no presente e ansiedade quanto ao futuro.

A importância da relação médico-paciente é provavelmente maior na depressão do que na maioria das outras doenças. Numerosos ensaios duplos-cegos controlados com placebo e realizados com antidepressivos mostraram que de 20 a 40% dos pacientes podem ser completamente curados apenas por meio de uma abordagem simpática e controle cuidadoso pelo médico. A farmacoterapia adicional pode aumentar o índice de sucesso para cerca de 50-80% dos pacientes.

No caso da farmacoterapia, deve ser levada em consideração a atitude do paciente em relação ao medicamento. O controle médico e psicoterapêutico nas formas leves e moderadamente graves da doença é melhor realizado pelo médico da família, e tem influência decisiva no sucesso do tratamento. (...) A atenção pessoal e a compreensão demonstradas pelo médico durante a consulta, provocam uma melhora clinicamente relevante em cerca de um de cada dois pacientes com depressão. Os estudos duplos-cegos controlados com placebo são, por isso mesmo, essenciais para se avaliar a atividade dos antidepressivos.” (Divulgação da Biosintética “Jarsin 300 Hypericum perforatum LI 160, 1998).

A medicina usa placebos, mas não os explica em sua profundidade porque os placebos atuam a partir da mente; eles atuam no organismo, mas através do psíquico. Podemos dizer que a neurofisiologia, desde Pavlov, descreve o que ocorre — mas não explica — porque o placebo parece funcionar pelo mesmo esquema que o reflexo condicionado.

Por outro lado, um processo de tratamento que envolva atenção, cuidado, afeição, etc. para o paciente, que seja encorajador e alimente esperanças, pode por si só disparar reações físicas no corpo, que promovem a cura.

As mudanças físicas obviamente não são causadas pela substância inerte em si, então qual é o mecanismo que explicaria o efeito placebo? Alguns pensam que o toque, o cuidado, a atenção, além da esperança e encorajamento dados pelo terapeuta, afetam o humor da pessoa tratada, que isso dispara mudanças físicas, como a liberação de endorfinas. O processo reduz o estresse e a redução do estresse previne, ou desacelera, a ocorrência de futuras mudanças físicas prejudiciais.

Essa hipótese explicaria como remédios homeopáticos inertes (inertes para os que não acreditam em homeopatia) e as terapias questionáveis de muitos dos praticantes da saúde "alternativa" são muitas vezes eficazes, ou tidos como eficazes. Ela explicaria também por quê pílulas ou procedimentos usados pela medicina tradicional funcionam, até que seja demonstrado que não possuem valor.

Falamos várias vezes em placebo. O que é placebo?

"Placebo é qualquer tratamento que não tem ação específica nos sintomas ou doenças do paciente, mas que, de qualquer forma, pode causar um efeito no paciente.

Efeito placebo é quando se obtém um resultado a partir da administração de um placebo.

Quando um medicamento é receitado ou administrado a um paciente, ele pode ter vários efeitos. Alguns deles dependem diretamente do medicamento, ou seja, de sua ação farmacológica. Existe, porém, um outro efeito, que não está vinculado à farmacologia do medicamento, e que também pode aparecer quando se administra uma substância farmacologicamente inativa. É o que denominamos "efeito placebo".

Toda medicação administrada, além do seu efeito real farmacológico, tem também um efeito placebo, e eles dificilmente podem ser separados um do outro.

Surge então a pergunta: se o efeito placebo não deriva de uma ação provocada no organismo do paciente, de onde vem ele?

Chegamos a uma explicação fisiológica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgânico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nível de estímulos abstratos e simbólicos.

Segundo essa explicação, o que conta é a realidade presente no cérebro, não a realidade farmacológica. A expectativa do sistema nervoso em relação aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reações farmacológicas desta droga. Pode também fazer com que substâncias inertes provoquem efeitos que delas não dependem”. (Amaral e Sabbatini, 1999).

Demetrio, do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP, escreveu: “recentemente conduzi, como investigador principal, uma pesquisa clínica em que pacientes não-psiquiátricos (mulheres menopausadas normais) receberam, de forma duplo-cega, placebo ou reposição hormonal usual para pacientes na menopausa. No nível dos sintomas psíquicos (objetivo explícito da pesquisa), a melhora foi idêntica em ambos os grupos. (...) Para complicar o quadro, porém, as mesmas pacientes apresentaram melhora robusta e consistente de sintomas físicos de menopausa (tais como ondas de calor, sudorese noturna, etc.), semelhante nos dois grupos. (...) fica patente que o “efeito-placebo” precisa ser reavaliado.

A resposta placebo em transtornos de humor (especialmente em episódios depressivos) pode chegar a 50%. Placebo efetivamente funciona em alguns casos e algumas circunstâncias, e esse real funcionamento constitui vasto campo a ser explorado”. (Demetrio, 2001).

Talvez seja possível defender que, do ponto de vista biológico o placebo funcione pelo mesmo esquema do reflexo condicionado e, do ponto de vista psicanalítico, que o efeito placebo guarde um relacionamento profundo com a satisfação alucinatória dos desejos da teoria freudiana.

Uma investigação dos povos primitivos mostra a humanidade inicialmente aprisionada pela crença infantil em sua própria onipotência. Toda uma gama de processos mentais podem ser então compreendidos como tentativas de negar tudo o que pudesse perturbar esse sentimento de onipotência e impedir assim que a vida emocional fosse afetada pela realidade, até que esta pôde ser mais bem controlada e utilizada para propósitos de satisfação.

Ao investigar a relação da natureza humana com a realidade, Freud (1911) considera que, nos momentos iniciais, a atividade psíquica se afasta de qualquer situação de desprazer, busca a satisfação imediata, recorrendo à satisfação alucinatória como recurso para evitar a frustração. Mas, ao mesmo tempo refere que a predominância exclusiva do princípio de prazer inviabiliza qualquer possibilidade de sobrevivência e o psiquismo se volta aos aspectos de realidade, renunciando ao prazer imediato pelo prazer adiado. Por exemplo, o bebê “alucina” o seio, por meio dessa alucinação “realiza” seu desejo de mamar e fica momentaneamente satisfeito; o problema é que seu organismo não recebeu leite e a fome logo retorna mais intensa até que, ao invés de alucinar, ele de fato receba o alimento.

Da mesma maneira, na cirurgia mística do câncer, parece que ocorreu uma cura, mas o efeito placebo não perdura por longo tempo e o paciente termina por morrer do tumor que ele julgava extirpado a não ser que ainda exista possibilidade de recorrer ao tratamento médico convencional.

O delírio alucinatório atua indiretamente nas estruturas do corpo por sua ação na mente, que, através das emoções, interfere nas funções dos diversos órgãos (taquicardia, descargas de adrenalina, aceleração do peristaltismo gástrico e intestinal, aumento ou diminuição na produção de hormônios, etc.), mas sua capacidade de conseguir uma mudança estrutural do superego ou uma mudança concreta da realidade externa é bastante limitada. Na ausência dessas mudanças é arriscado pensarmos em cura definitiva porque com a mesma estrutura mental e o mesmo tipo de realidade externa é de se prever o retorno dos mesmos sintomas, iguais ou piorados.

Julgamos importante ressaltar que falarmos de mente e corpo não implica em adesão à filosofia dualista. Por isso, finalizamos com uma citação do psicanalista Bion: “É útil, às vezes, falar sobre corpo e mente. Na realidade esta divisão não existe, apenas a utilizamos como método conveniente para falar neste assunto. O que existe é o self que engloba o corpo e a mente”. (Bion, 1978).



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RESUMO
A FUNÇÃO DO CONCEITO DE PLACEBO

DO PONTO DE VISTA DA MEDICINA E DA PSICANÁLISE


Osvaldo Marba Ribeiro
O reconhecimento dos fatores mentais inconscientes no favorecimento ou não das doenças levou Freud a afirmar que para curar era necessário atingir a emoção básica que estava sendo vivenciada no momento da repressão causadora da neurose.

Os tratamentos psiquiátricos e os sugestivos agiriam como na metáfora freudiana da pintura, encobrindo os sintomas e dariam uma impressão de cura, mas não alterariam a estrutura que propiciou o aparecimento dos sintomas. O paciente saiu da crise, porém não está curado porque todas as razões e motivos que o levaram a crise subsistem e, mais dia, menos dia, ele apresentará os sintomas novamente.

O placebo assemelha-se ao hipnotismo, às terapias sugestivas porque não podem, por si só, produzir nenhuma mudança fisiológica. As mudanças só acontecem porque a mente “acredita” que devam acontecer. O corpo reage de acordo com a crença e a expectativa da pessoa. Todo placebo é um fenômeno mente-corpo e o condicionamento é uma importante fonte de placebos (ou seja, de crenças que engendram placebos).

A medicina usa placebos, mas não os explica em sua profundidade porque os placebos atuam a partir da mente; eles atuam no organismo, mas através do psíquico. Podemos dizer que a neurofisiologia, desde Pavlov, descreve o que ocorre — mas não explica — porque o placebo parece funcionar pelo mesmo esquema que o reflexo condicionado.

Surge então a pergunta: se o efeito placebo não deriva de uma ação provocada no organismo do paciente, de onde vem ele?

“Chegamos a uma explicação fisiológica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgânico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nível de estímulos abstratos e simbólicos.

Segundo essa explicação, o que conta é a realidade presente no cérebro, não a realidade farmacológica. A expectativa do sistema nervoso em relação aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reações farmacológicas desta droga. Pode também fazer com que substâncias inertes provoquem efeitos que delas não dependem”. (Amaral e Sabbatini, 1999).

Talvez seja possível defender que, do ponto de vista biológico o placebo funcione pelo mesmo esquema do reflexo condicionado e, do ponto de vista psicanalítico, que o efeito placebo guarde um relacionamento profundo com a satisfação alucinatória dos desejos da teoria freudiana.

O delírio alucinatório atua indiretamente nas estruturas do corpo por sua ação na mente, que, através das emoções, interfere nas funções dos diversos órgãos (taquicardia, descargas de adrenalina, aceleração do peristaltismo gástrico e intestinal, aumento ou diminuição na produção de hormônios, etc.), mas sua capacidade de conseguir uma mudança estrutural do superego ou uma mudança concreta da realidade externa é bastante limitada. Na ausência dessas mudanças é arriscado pensarmos em cura definitiva porque com a mesma estrutura mental e o mesmo tipo de realidade externa é de se prever o retorno dos mesmos sintomas, iguais ou piorados.

Unitermos: placebo – reflexo condicionado – satisfação alucinatória - delírio



1 Um óbvio exagero pois a Inter-relação analista-analisando é a base do sucesso psicanalítico; entretanto, a análise deve ser centrada nas motivações do analisando. Na medida do possível, o analista não deve colocar sua problemática e/ou seus pontos de vista pessoais.

2 Como veremos adiante, essa ocorrência não deixa de ser um efeito placebo.

(Notas do autor).







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