A divisão tradicional das crises é em emergências ou urgências. As



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XI. Urgências e Emergências Hipertensivas


Há poucas situações em que elevações abruptas da PA podem provocar dano orgânico em curto prazo. As mais conhecidas são a hipertensão acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situações, a elevação acentuada da PA parece contribuir para a exacerbação de condições clínicas.
O conceito de crise hipertensiva surgiu devido aos níveis pressóricos muito elevados encontrados em certas catástrofes clínicas (AVC, IAM), mas há evidências de que em muitas dessas situações a causalidade seja reversa, onde a elevação da PA decorre de potentes estímulos hipertensores gerados em decorrência do órgão em sofrimento.
Quando se fala em crise hipertensiva, entende-se como um espectro de situações caracterizadas por pressão elevada e lesões progressivas ou iminentes dos órgãos- alvo. A maioria das urgências ou emergências hipertensivas são preveníveis, sendo conseqüência da hipertensão leve a moderada mal controlada ou falta de aderência ao tratamento anti- hipertensivo.
A divisão tradicional das crises é em emergências ou urgências. As emergências são situações caracterizadas por níveis pressóricos elevados associados a lesões progressivas e disfunção dos órgãos-alvo, requerendo redução imediata (nem sempre normalização) da PA Ex: IAM, angina instável, encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, disfunção ventricular esquerda aguda com edema agudo de pulmão, aneurisma dissecante de aorta e eclampsia. Deve-se sempre lembrar que embora os níveis pressóricos sejam comumente muito elevados (acima de 180/120mmhg), não é o nível pressórico e sim o estado clínico do paciente que define a situação como emergência hipertensiva.
As urgências hipertensivas são situações em que há severa elevação da PA mas sem lesões agudas (ou progressivas) ou deterioração da função dos órgãos-alvo. Nessas situações os níveis pressóricos podem ser os mesmos que os das emergências, mas embora os pacientes possam evidenciar lesões de órgãos-alvo, estas não são progressivas. Normalmente representam falência da terapêutica. Esses pacientes podem ser tratados com medicações orais nos ambientes de urgência e seguidos em períodos variáveis, dependendo das características individuais.
Muitos pacientes abordados em situações de urgência não apresentam crise hipertensiva (emergência ou urgência), mas sim hipertensão crônica mal controlada.
Prevalência
As emergências hipertensivas acometem menos de 1% dos adultos hipertensos , mas representam até 25% das consultas em unidades de urgência. Cerca de 1/3 desses casos são emergências. As complicações mais comumente associadas são: Insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar (38%), o infarto cerebral (24,5%), encefalopatia (16,3%), IAM e angina instável (12%) e hemorragia intracerebral ou subaracnóidea (4,5%), eclâmpsia (4,5%) e dissecção aórtica (2%).


Tabela XI.1: Situações que caracterizam as Emergências e Urgências Hipertensivas

(Fonte: Cadernos de Atenção Básica - número 15 – Ministério da Saúde – 2006)


Diagnóstico:

Anamnese breve: Gravidade e duração da hipertensão, medicações prescritas e usadas (aderência), uso de drogas, comorbidades (renais, neurológicas, cardiovasculares).

Sintomas a serem investigados: cefaléia, convulsões, dor torácica, dispnéia e edemas.


O diagnóstico diferencial: O diagnóstico diferencial destes pacientes é importante porque aqueles em situação de emergência hipertensiva devem ser encaminhados imediatamente para unidades de tratamento intensivo, visando a monitorização contínua da PA e seu controle com medicação parenteral. Já nas urgências o tratamento pode ser feito nas unidades de urgência, com medicação oral e os pacientes podem ser observados por horas. Após a alta destas unidades, o acompanhamento pode ser de periodicidade diária ou em maiores intervalos, dependendo das características do paciente em questão. Deve-se sempre aproveitar a oportunidade da alta para a educação desses pacientes e tentar-se estabelecer maior vínculo com as UBS.
Exame físico: Medida da PA em ambos os MMSS, palpação dos pulsos braquial, femoral e carotídeo, exame neurológico sumário, ausculta respiratória, fundoscopia.
Tabela XI.2: Sintomas/Sinais que chamam a atenção para diagnóstico de crise hipertensiva:

Pressão Arterial

Fundoscopia

neurológicos

cardíacos

Renais

Gastrintestinais

Usualmente

> 220/140mmhg



Hemorragias, exsudatos, papiledema

Cefaléia, confusão, sonolência, torpor, perdas visuais, convulsões, déficits focais, coma

Pulsação apical proeminente, aumento cardíaco,

dispnéia,

crepitações pulmonares,

dor torácica, variação na amplitude de pulsos



Uremia, proteinúria, oligúria

Náuseas, vômitos


Exames laboratoriais iniciais: urina rotina, uréia, creatinina, glicemia, íons, ECG, Rx de toráx. A Tomografia Computadorizada de Crânio está indicada nos pacientes com alteração do estado mental e naqueles em que o exame sugira doença cerebrovascular. Outros exames são solicitados de acordo com a situação clínica. A propedêutica, via de regra, acontecerá com o indivíduo já fora da UBS.
Tratamento das Crises Hipertensivas (Ênfase para Urgências)
O objetivo não é a normalização da PA e sim sua redução controlada até níveis seguros para minimizar as lesões de órgãos-alvo e evitar sua disfunção progressiva. Sabe-se que nessas situações a auto regulação do fluxo cerebral, coronariano e renovascular está alterada de forma que níveis mais elevados são tolerados, mas a redução súbita da pressão pode levar à hipoperfusão.
Senso assim o alvo terapêutico é a redução do nível pressórico em no máximo 20 a 25% do nível pré tratamento. Alternativamente, a pressão arterial média pode ser reduzida nos primeiros 30 a 60 minutos para cerca de 110 a 115 mmHg. Se esses níveis são bem tolerados, novas reduções podem ser provocadas rumo à pressão normal nas próximas 24h.
Deve-se lembrar de ter-se maior cautela nos portadores de AVC isquêmico, situação em que a auto regulação do fluxo cerebral é perdida e hipotensão é ainda mais deletéria. Sabe-se que nesses pacientes a pressão habitualmente volta ao normal em dias ou semanas.
É importante lembrar que a grande maioria dos pacientes com hipertensão arterial não estão em situação de emergência e raramente necessitam de tratamento imediato. Eles podem ser observados e o tratamento reiniciado (com a medicação prévia, em doses adequadas) ou iniciado na unidade em que estão sendo atendidos.
Medicamentos via oral para as Urgências Hipertensivas:
Captopril: Efetivo após 15 a 30 minutos quando usado por via oral. Pode ser repetido em 1 hora, dependendo da resposta (o efeito máximo ocorre nessa hora). A administração sublingual tem efeito discretamente mais rápido (10 a 20 minutos). Pode haver taquicardia. Seu efeito é potencializado pelos diuréticos de alça. Pode haver IRA em pacientes portadores de estenose bilateral das artérias renais.
Clonidina : Efetiva 30 a 60 minutos após a administração oral, com efeito máximo em 2 a 4 horas. 45% dos pacientes apresentam sonolência, devendo-se evitá-la quando a monitorização do estado mental é importante.
Nifedipina: Bloqueador de canais de cálcio do grupo dos diidropiridínicos, era amplamente usada na forma líquida, em cápsula, no tratamento de urgências hipertensivas, na dose de 10 mg em tomada única ou repetida. Tem se mostrado eficaz pela via sublingual e mais ainda pela via oral após mastigada a cápsula e engolida, até mesmo em doses de 5 mg.
Às vezes, entretanto, seu efeito rápido é excessivo, o que ocorre também com outros anti-hipertensivos de ação rápida, ocasionando hipotensão severa e sintomática. Isso pode se acompanhar de complicações isquêmicas cardíacas ou encefálicas, que podem até ser fatais. Embora sejam raras, relatos dessas ocorrências têm provocado a reação de alguns autores, que têm condenado o uso de nifedipina de ação rápida nas emergências hipertensivas.
Entretanto, deve-se considerar que, freqüentemente, esses acidentes estão relacionados com o uso indevido do medicamento em situações em que o diagnóstico é feito incorretamente, tratando-se de uma elevação transitória da PA, e, portanto, de uma pseudo-emergência hipertensiva.
Nesses casos, como se sabe, nenhum anti-hipertensivo deve ser usado, mas apenas um medicamento sintomático. De qualquer maneira, o uso da nifedipina tanto oral como sublingual deve ser evitado sempre que se disponha de outra medicação alternativa de efeito mais lento, como captopril ou clonidina.
Em relação a outras drogas comumente utilizadas em urgências hipertensivas, como a Furosemida e a Alfametildopa, não há subsídios na literatura que suportem seu uso rotineiro nessas situações, devendo ser utilizadas apenas na vigência de indicações específicas (ex: Furosemida para o edema agudo de Pulmão).
Tabela XI.3: Esquemas terapêuticos para Urgências Hipertensivas:


Abaixo segue fluxograma sugerindo passos para abordar o indivíduo com suspeita de crise hipertensiva que chegue à UBS:
Figura XI.1: Sugestão de abordagem para o hipertenso acolhido na UBS com suspeita de “crise hipertensiva”






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